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AntecedentesLa angiografía desempeña un importante papel dentro del tratamiento de los pacientes lesionados.1-5 La seguridad y eficacia de este método constituyen la base para que se haya convertido en un elemento irremplazable del equipamiento de cualquier centro dedicado al tratamiento del trauma. La angiografía proporciona la identificación y localización de los sitios generadores de hemorragia como también la posibilidad de detener la hemorragia en la misma sesión.1,4,6-10La embolización angiográfica (EA) puede detener una hemorragia y salvar así una vida en los casos en que el tratamiento quirúrgico resulta dificultoso.4,11-13 Además, puede evitar la necesidad de reoperar ante un sangrado persistente14,15 o brindar su aporte en el tratamiento no quirúrgico de lesiones de órganos sólidos.4,5,11 Con este procedimiento también se han tratado lesiones vasculares localizadas en cara y cuello1,9,10,16,17; dicho método se encuentra descripto en la bibliografía médica y en la práctica clínica.En los comienzos de los años setenta la EA se utilizó por primera vez en heridas localizadas en el tronco para controlar las hemorragias retroperitoneales causadas por fracturas del anillo pelviano.3 Más tarde Matalon y colaboradores2 informaron que la embolización precoz para el control de la hemorragia asociada con las fracturas pelvianas daba como resultado la reducción de la pérdida de sangre y posiblemente mejoraba las cifras de mortalidad. En 1985 se publicó el primer estudio prospectivo de embolizaciones percutáneas transcatéter realizadas en 31 pacientes con fracturas pelvianas extensas, hipotensión y grandes hematomas retroperitoneales.11 La EA también se ha utilizado como procedimiento único o en combinación con la exploración quirúrgica en el tratamiento de lesiones contusas hepáticas o esplénicas.18-20 Los recientes progresos en el tratamiento no quirúrgico de las heridas penetrantes del abdomen y espalda han creado nuevos horizontes su uso en este tipo de lesiones.6Durante los últimos 10 años en el Centro de Trauma de Nivel I de la Universidad de California del Sur (Los Angeles) hemos utilizado la EA luego de lesiones abiertas y cerradas intra y retroperitoneales. Para lograr la mejor evolución de los pacientes es necesario un equipo de EA disponible durante las 24 horas del día y un instructivo específico para el transporte y monitorización de los pacientes traumatizados en la sala de angiografía. Mediante la revisión de nuestra experiencia hemos intentado determinar claramente las indicaciones para la EA luego de lesiones abdominales o pelvianas y analizar la seguridad y eficacia del procedimiento.IndicacionesLas indicaciones indiscutibles para la EA en pacientes con lesiones en el torso son 3. Hemorragia que continúa a pesar de la exploración quirúrgica. Hemorragias provenientes de lesiones que recibieron un tartamiento no quirúrgco. Hemorragias postraumáticas causadas por complicaciones vasculares (pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, hemobilia).Nuestro equipo sugiere 2 indicaciones adicionales en las heridas del torso. En primer lugar la EA debería realizarse antes de las laparotomías exploradoras para controlar los sitios potencialmente hemorragíparos y de difícil acceso quirúrgico. Por ejemplo, no puede eludirse la embolización en un traumatismo hepático en un paciente con traumatismo de cráneo concomitante que requiere una exploración debido a que también presenta perforación de una víscera hueca abdominal. En segundo término, debería llevarse a cabo una EA en pacientes que aún no están comprometidos hemodinámicamente, pero que presentan heridas con posibilidades de causar una hemorragia (por ejemplo, fractura pelviana posterior grave).7,21Desde mayo de 1991 hasta mayo de 1998 en nuestra institución, 137 pacientes con lesiones abiertas o cerradas del tronco fueron sometidos a una angiografía con el objetivo de embolizar los vasos sangrantes (Tabla 1). El término "tronco" incluye las regiones del abdomen anterior, espalda y pelvis. Su límite anterior está constituido por el reborde costal y la sínfisis pubiana, mientras que el posterior lo proporcionan el extremo de la escápula y los pliegues glúteos.Las fracturas de la pelvis provocadas por una contusión conformaron la indicación más frecuente de angiografía. Hay 3 tipos diferentes de lesiones del anillo pelviano que tradicionalmente se asocian con hemorragia. Ellas son la rotura de la articulación sacroilíaca, las fracturas bilaterales en "alas de mariposa" de las ramas superior e inferior y las diastasis de la sínfisis pubiana que superan los 2.5 cm.21 En la población estudiada resultó difícil considerar un tipo específico de fractura como causa de las hemorragias, debido a que la mayoría de los pacientes lesionados presentaba fracturas múltiples de pelvis. Sin embargo, de los 34 pacientes con fracturas pelvianas aisladas, 23 (68%) tenían sólo fracturas pelvianas anteriores. De estos 23, 8 presentaban fracturas en alas de mariposa o diastasis de la sínfisis pubiana. Sorprendentemente, 15 de ellos tenían sólo fracturas simples de la ramas superior, inferior o de ambas. Este último tipo de fractura debería considerarse como una potencial causa de hemorragia, observación que contrasta con los informes publicados con anterioridad a nuestro estudio.21Entre los pacientes con fracturas pelvianas la arteria ilíaca interna fue el vaso embolizado con mayor frecuencia (60 pacientes), seguida por la glútea superior, la pudenda interna, la sacra lateral, la obturatriz y la iliolumbar. En 28 ocasiones se embolizaron ambas arterias ilíacas internas. Las indicaciones para la embolización bilateral fueron las que se enumeran a continuación. Múltiples sitios sangrantes o hemorragia proveniente de pequeños vasos que requerirían técnicas complejas y un tiempo muy prolongado para la embolización selectiva. En los casos en los que no se identificó ninguna hemorragia debido a la vasoconstricción importante la pelvis fue considerada, empíricamente, la causa de los requerimientos de transfusiones continuadas.La angiografía hepática y la angioembolización pueden resultar una combinación eficaz cuando la cirugía inicial ha fracasado en el logro de la hemostasia.7,22,23 Nuestro grupo ha realizado EA en 20 pacientes con contusiones hepáticas; la mayoría de ellos había llegado a la sala directamente desde el quirófano, dado que se suponía la presencia de una hemorragia importante dentro del parénquima hepático. Mientras se realizaba la angiografía y la embolización continuaron las maniobras de resucitación. Este procedimiento nos permitió evitar la reoperación en estos pacientes con compromiso hemodinámico y fisiológico. Se ha propuesto el empleo de la angiografía como técnica de rutina en las personas con lesiones hepáticas de gran magnitud tratadas con métodos no quirúrgicos debido a la alta incidencia de lesiones vasculares no sospechadas.24 Nosotros preferimos el empleo selectivo de la angiografía en los pacientes hemodinámicamente estables que presentan disminución progresiva de los valores de hemoglobina.Por su parte, Sclafani y colaboradores5 afirman que es positivo el uso de la EA para alcanzar la hemostasia en las lesiones hemorrágicas esplénicas diagnosticadas por tomografía computarizada. Los pacientes hemodináminamente estables con lesiones esplénicas de cualquier gravedad y sin otras indicaciones para laparotomía pueden recibir un tratamiento no quirúrgico. La ausencia de extravasación del líquido de contraste en la arteriografía esplénica aparenta ser un indicador confiable del éxito del tratamiento no quirúrgico. En los casos en que se evidencia extravasación de líquido de contraste, la embolización de la arteria esplénica puede detener eficazmente la hemorragia y prevenir la ruptura esplénica diferida. De esta manera, crece el número de pacientes que pueden tratarse sin exploración quirúrgica, aun quienes presentan lesiones hiliares.Contrariamente a lo que ocurre con los traumatismos cerrados, en los cuales se la ha utilizado con frecuencia, los trabajos publicados sobre el papel de la EA en el tratamiento de las heridas penetrantes del tronco se limitan al reporte de casos aislados.15,25,26 Sin embargo, el avance de los tratamientos no quirúrgicos de las lesiones penetrantes con localización en el abdomen27 y espalda28 ha inaugurado un nuevo papel potencial para la EA. Esta técnica puede utilizarse en los casos de lesiones penetrantes sobre la base de los mismos principios que permiten su empleo en las lesiones contusas. Esos principios son la estabilidad hemodinámica, la falta de signos peritoneales y la ausencia de lesiones en las vísceras huecas.6En nuestra institución 40 pacientes que ingresaron a causa de una lesión penetrante en el tronco se sometieron a una angiografía, debido a que presentaban hemorragias a partir de vasos abdominales o pelvianos.6 Nuestro equipo sugiere 3 indicaciones para la EA luego de un trauma^tismo abierto del tronco, que se describen a continuación.1. Hemorragia en un paciente hemodinámicamente estable en ausencia de otros signos que indiquen la necesidad de una exploración quirúrgica. En este caso la angiografía es el tratamiento de primera elección. En nuestros pacientes registramos 3 personas con hematuria luego de un traumantismo penetrante en uno de los flancos, 2 con una herida penetrante en el lóbulo pático derecho y 1 con una lesión por arma blanca en el glúteo. Todas estas heridas fueron embolizadas de manera exitosa.2. Imposibilidad para controlar la hemorragia con el método quirúrgico. En esta situación, la EA podría considerarse como continuación de una operación para el "control del daño". Luego de una intervención quirúrgica en la que no se interrumpe el sangrado en las zonas bloqueadas con gasa, con un paciente acidótico, hipotérmico y que presenta trastornos de coagulción, la angiografía puede convertirse en la opción que preserve su vida. Basándose en la fuente y magnitud de la hemorragia y el estado hemodinámico del paciente, el cirujano especializado en trauma puede decidir que se le practique una angiografía inmediatamente después de la cirugía o a continuación de la reanimación en la unidad de cuidados intensivos (UCI).3. La hemorragia que tiene lugar tardíamente en el período posoperatorio. Su causa más común es la ruptura de un pseudoaneurisma arterial.14,29 Si la lesión se localiza en el hígado puede presentarse como hemobilia o hemorragia digestiva alta. La hemorragia posoperatoria a partir de los vasos pelvianos o viscerales generalmente se detecta a través de los drenajes intrabdominales remanentes o por la presencia de hematuria.En nuestras series, 11 pacientes fueron sometidos a una angiografía para tratar la hemorragia posquirúrgica que apareció entre los 4 y los 25 días luego de la intervención. En 4 pacientes se verificó hemorragia digestiva alta, en 3 hematuria, en 2 hemobilia y en los 2 restantes hemorragia que apareció en los tubos de drenaje intrabdominales. Mediante la angiografía se detectaron y embolizaron pseudoaneurismas con fugas hemorrágicas en los troncos principales o en las ramas de las arterias hepática derecha o izquierda (30), mesentérica superior (2), renal (2), pancreaticoduodenal (1) e ilíaca interna (1). Todos los pacientes presentaban estabilidad hemodinámica en el momento del diagnóstico.TécnicaEn nuestro centro todos los pacientes traumatizados reciben el tratamiento de un equipo especializado en trauma que incluye atención domiciliaria y permanente por parte de médicos de cabecera y residentes.El servicio de angiografía está proporcionado por un equipo especial disponible en forma inmediata durante el día y en el lapso de una hora durante la noche. El éxito del método depende del esfuerzo combinado del equipo especializado en trauma y los radiólogos. La sala de angiografía debería convertirse en una pequeña UCI y proporcionar la monitorización continuada y la resucitación mientras el paciente se encuentra en la mesa de angiografía. Durante el procedimiento, es fundamental la presencia de un miembro del equipo de trauma preparado para actuar.Todos los pacientes son evaluados con las técnicas habituales de angiografía. Primero se introduce un catéter en una de las arterias femorales con la técnica de Seldinger. La punción arterial percutánea puede resultar dificultosa ante un hematoma muy extenso que podría causar la disminución u obliteración de la circulación. Una vez terminado este paso a los arteriogramas no selectivos de los vasos abdominales principales les siguen imágenes selectivas de las zonas afectadas. La sustancia de contraste de elección es la no iónica (Omnipaque, Nycomed, Princeton, Nueva Jersey) con el objetivo de evitar los efectos adversos como hipotensión o alteraciones de la función renal. Los agentes de embolización que se utilizan son la esponja de gelatina (Gelfoam, Pharmacia y Upjohnm Kalamazo, Michigan), espirales de acero inoxidable o microespirales. La selección del agente adecuado se basa en las características del agente en sí mismo y en la localización y clase de la lesión arterial. Las partículas de Gelfoam ocluyen los vasos distales para que la circulación colateral no irrigue el sitio productor de la hemorragia. Estas partículas se reabsorben al cabo de algunos días cuando presumiblemente la hemorragia ha cesado y la circulación distal puede reanudarse. La ligadura de Gelfoam es la alternativa para las hemorragias pelvianas masivas y para las hemorragias hepáticas periféricas. Las espirales de acero inoxidable o las microespirales se utilizan cuando se prefiere una embolización precisa de un lugar determinado; para su empleo se debe recurrir a microcatéteres. Los pseudoaneurismas focales del hígado generalmente se tratan con el método mencionado. Además, en los casos de embolización de lesiones ubicadas en el riñón o en el bazo el método descripto posee la ventaja de reducir al mínimo la pérdida de parénquima. Las hemorragias causadas a partir de la arteria mesentérica o de otras ramas esplácnicas se trataron con espirales o con Gelfoam de acuerdo con la subselección del vaso hemorrágico y con el tipo de circulación colateral de la región. Todos los pacientes recibieron al menos un control por tomografía computarizada entre el primero y quinto día tras la embolización angiográfica.EficaciaEn un esfuerzo por estandarizar nuestros resultados y por hacerlos comparables con futuros estudios hemos definido algunos parámetros. El rendimiento de la angiografía como el número de angiogramas que identificó sitios de hemorragia en relación con el número total de angiogramas realizados. Su eficacia como la cantidad de EA que controló la hemorragia de manera exitosa en relación con el número total de EA realizadas. El eficaz control de la hemorragia se evaluó en virtud de la evidencia tanto clínica como angiográfica de detención de la hemorragia. Esta evidencia consistió en la ausencia de extravasación de la sustancia de contraste en la angiografía y la eliminación o reducción importante del requerimiento de transfusiones en relación con la lesión que había necesitado la EA. Si se lograba controlar la extravasación pero el paciente continuaba con necesidad de ser transfundido, y este hecho se consideraba asociado con la lesión específica, la EA había fracasado.En la Tabla 2 se resumen los datos correspondientes a los resultados que hemos obtenido respecto del rendimiento y eficacia de la EA. Nueve pacientes (9%) del total de la población la recibieron sin buenos resultados. Ocho de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente; en cuatro se controló la hemorragia por medio de maniobras quirúrgicas. En los cuatro restantes la operación no logró detener laemorragia y los pacientes fallecieron exanguinados. Una persona fue derivada luego de la angiografía a la UCI, continuó con la hemorragia originada en la pelvis y falleció antes de una nueva embolización. Al igual que en los pacientes con lesiones penetrantes del tronco, el rendimiento de la angiografía fue igual a 80% y su eficacia alcanzó el 91%. De los 3 pacientes en los que la EA fracasó en la realización del control de la hemorragia, 2 fueron sometidos a una intervención quirúgica que detuvo el sangrado mientras que el tercero murió (GSW pelviana) luego de la exploración quirúrgica. Otros 3 pacientes fueron reembolizados con éxito ante la recurrencia de la hemorragia luego del éxito de la primera embolización. Los resultados expuestos demuestran que la EA puede tener un éxito superior al 90% si se trata de controlar las hemorragias provenientes de lesiones ubicadas en el tronco. La tasa mencionada es similar en las lesiones contusas y en las penetrantes.ComplicacionesLas complicaciones de la EA se relacionan con lo descripto a continuación. El transporte de los pacientes gravemente lesionados a un medio con monitorización inadecuada. Si la habitación donde se realiza la angiografía no posee los materiales ni el personal de una UCrI, el medio se torna inseguro para un paciente que necesita maniobras intensivas de resucitación. El acceso a las arterias e introducción del catéter (hemorragia, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, trombosis). La inyección de material de contraste (anafilaxia, insuficiencia renal). La EA en sí misma puede causar la interrupción del abastecimiento sanguíneo y la necrosis de las estructuras embolizadas como hígado, bazo, riñón, perin, recto, vejiga, cabeza del fémur.Las complicaciones enumeradas pueden prevenirse si se actúa como se describe a continuación. Maniobras de resucitación y monitorización continuada para el paciente mientras dure la EA. Los equipos quirúrgico y radiológico deben realizar un gran esfuerzo para transformar la sala de angiografía en una pequeña UCI. La responsabilidad del cirujano especialista en trauma no termina con la transferencia del cuidado del paciente a los radiólogos. Es fudamental que el equipo de trauma lleve a cabo una minuciosa observación del paciente mientras se realiza la angiografía y proporcione un medio seguro durante el procedimiento. Los avances tecnológicos han posibilitado la disminución del calibre del catéter. En la actualidad, los catéteres utilizados son 7Fr o más pequeños. En cada caso debe practicarse una técnica minuciosa para su introducción y remoción. También debe aplicarse un vendaje oclusivo a presión en el lugar de la punción al final del procedimiento. La administración de sustancias de contraste no iónicas se asocian con menores probabilidades de complicaciones alérgicas y renales. La insuficiencia renal luego de la angiografía es una complicación importante atribuida a la nefrotoxicidad del material de contraste. Para poner a prueba esta observación hemos recabado de manera prospectiva datos provenientes de 74 pacientes con EA. En nuestra práctica el contraste utilizado es no iónico. Tanto antes como después de la angiografía y durante 72 horas se midieron los niveles de creatinina. Se compararon los niveles anteriores al estudio con el peor de los valores posteriores a la EA. Ninguno de los pacientes presentó insuficiencia renal luego de haber recibido la sustancia de contraste. Es notorio que no se hayan comprobado diferencias estadísticamente significativas en las determinaciones de creatinina anteriores y posteriores a la EA, aun en los pacientes de mayor riesgo, en los que presentaban insuficiencia renal o antecedentes de trastornos renales, en quienes estaban más lesionados o en los que recibieron mayores cantidades de sustancia de contraste (Tabla 3).  La limitación de la embolización específicamente al vaso sangrante. En los casos en que se requiere un área extensa de embolización debería utilizarse una embolización transitoria con con un material que luego se disuelva. Reviste gran importancia el conocimiento detallado del abastecimiento vascular de cada órgano, dado que facilitará el emplazamiento estratégico del material trombogénico, de manera tal que la hemorragia se detenga y el órgano mantenga su flujo sanguíneo.19,29De los 137 pacientes de nuestro estudio 6 de ellos presentaron complicaciones de menor jerarquía (4%). Cinco presentaban hematomas en el sitio de punción de la arteria, que se solucionaron luego de la aplicación de presión sobre la región. Un paciente presentó una reacción alérgica leve (fiebre no muy alta y exantema) al material de contraste, tratada exitosamente con los métodos tradicionales.Treinta pacientes fallecieron, con lo cual la tasa de mortalidad correspondiente fue de 22%. Cinco de ellos murieron luego del fracaso de la angiografía para detener la hemorragia. Estas personas presentaban traumatismos graves de la pelvis (n = 3), hepático (n = 1) o ambos (n = 1). A pesar de la dificultad para establecer la causa del deceso de los pacientes altamente comprometidos, en nuestra opinión la EA no participó en el mecanismo de muerte de ninguno de estos pacientes. La tasa reducida de complicaciones menores es un argumento convincente acerca de la seguridad de la técnica empleada en nuestra práctica.ControversiasMomento de aplicación De acuerdo con las recomendaciones publicadas con anterioridad la EA debería practicarse sólo luego de la transfusión de gran cantidad de sangre. Nuestro equipo sostiene que debería practicarse de manera más precoz, antes que el paciente alcance estados hemodinámicos extremos como consecuencia del fracaso de las maniobras de resucitación. Sin embargo, no se conoce aún el momento exacto en que se debe trasladar a un paciente a la sala de angiografía, por lo cual cada caso particular debe ser considerado cuidadosamente. Para analizar este hecho hemos dividido a nuestros 137 pacientes en 4 categorías. Las personas que habían sido trasladadas para ser sometidas a angiografía inmediatamente después de la sala de emergencias; los pacientes resucitados en la UCI antes de la angiografía; quienes con anterioridad fueron intervenidos quirúrgicamente para luego recibir una angiografía; y aquellos que en primer lugar fueron operados, luego resucitados en la UCI y por último llevados a una angiografía. La comparación entre estos 4 grupos no arrojó diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados. Estos parámetros fueron edad, Puntaje de Gravedad de la Lesión, Puntaje Abreviado de Lesión Abdominal, tensión arterial sistólica, cantidad de hemoglobina, cantidad de unidades de sangre transfundidas, rendimiento y eficacia de la EA. Al parecer, resulta difícil decidir cuál es el momento exacto para la realización de la EA. Si se lleva acabo de manera precoz puede ocurrir que se aplique el procedimiento a pacientes que podrían haber dejado de sangrar sin la intervención. Si se realiza de manera tardía se corre el riesgo de aumentar la pérdida de sangre y el deterioro fisiológico. Debido a que en nuestras manos la EA resulta un procedimiento seguro nos inclinamos a favor de su implementación precoz. El examen clínico es aún la herramienta fundamental para evaluar las prioridades de cada paciente en particular. Embolización angiográfica transitoria de ambas arterias ilíacas internas La embolización de ambas arterias ilícas internas puede ser necesaria en presencia de una hemorragia difusa proveniente de ramas de ambas arterias, como puede ocurrir en las fracturas graves de la pelvis. Si bien la embolización de ambas arterias puede constituir una intervención capaz de salvar una vida existen algunas precupaciones con respecto a la seguridad del método. Aunque transitoria, la interrupción del aporte sanguíneo a las estructuras pelvianas puede ser causa de necrosis. No obstante, a pesar de esta preocupación, pocos informes refieren tales complicaciones. En la bibliografía aparecen alteraciones de sensibilidad, disuria, disfunciones sexuales, necrosis ureteral o sigmoidea, infección de la herida perineal, necrosis avascular de la cabeza del fémur.30,31 Sobre un total de 73 pacientes que en nuestra población habían recibido una EA, a 30 se les practicó la embolización de ambas arterias ilíacas internas. En todos los casos la EA se realizó con una sustancia que provocaba una oclusión temporaria para asegurar la permeabilidad del vaso en una etapa ulterior -generalmente entre los 2 y los 10 días posteriores al procedimiento-. La causa de la persistencia de la hemorragia ante la embolización de sólo una de estas arterias es la existencia de circulación cruzada a través de los múltiples canales de comunicación entre ambas arterias ilíacas internas cuando la mayoría de los sitios productores del sangrado son ramas de esta arteria.32 El concepto del control transitorio de la hemorragia con posterior restitución de la circulación podría ser de gran utilidad si se comprueba que se trata de un procedimiento seguro. Se identificó la existencia de hemorragia en 28 pacientes (93%). La eficacia de la EA fue del 89% (25 pacierntes).De los 3 casos en que inicialmente fracasó la EA en 2 fue exitoso el segundo intento. Otros 2 pacientes con fracturas de la pelvis presentaron vasoconstricción sin signos angiográficos de hemorragia y recibieron la EA de manera preventiva debido a la prolongación en el tiempo de su inestabilidad hemodinámica. En ambos casos, luego de la EA mejoraron todos los parámetros hemodinámicos y disminuyó la necesidad de transfuones de sangre. La embolización bilateral arrojó una tasa de eficacia igual a 97% (29/30) para el control clínico de las hemorragias persistentes.En nuestra población 2 pacientes (6%) presentaron pequeños hematomas locales en el sitio de punción arterial. Diez de los pacientes fallecieron pero sólo una de estas muertes se relacionó con el fracaso de la operación y del procedimiento de EA para el control de la hemorragia. En todas los decesos los hallazgos de la necropsia fueron negativos para isquemia del piso o de las vísceras de la pelvis. Luego de la embolización angiográfica transitoria de ambas arterias ilíacas internas en nuestros pacientes no se verificó ninguna de las graves complicaciones que figuran en la bibliografía.–Es posible incrementar el rendimiento de la angiografíaEn nuestros estudios entre el 20% y el 25% de los pacientes fue sometido a una angiografía en la que no se encontró ningún sitio productor de hemorragia. No se conoce la trascendencia de esta observación. La ausencia de hemorragia podría ser real o ficticia debido a un profuso vasoespasmo que se mantuviera durante el procedimiento. La embolización preventiva, aun en ausencia de sitios específicos productores de hemorragia, provocó la mejoría del estado hemodinámico de varios pacientes. Sin embargo, teóricamente, es deseable poder distinguir a los pacientes con bajas probabilidades de presentar una hemorragia para excluirlos del grupo que recibirá un estudio potencialmente innecesario. Nuestro equipo ha comparado los pacientes con sitios productores de hemorragia que aparecen en la angiografía con aquellos en los que no se verifica tal situación. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos respecto de las múltiples variables comparadas.En la actualidad nuestro grupo trabaja en un estudio prospectivo sobre EA. Una comparación preliminar entre pacientes que en la angiografía evidenciaban sitios específicos de hemorragia y aquellos que no presentaban estos signos demostró que hay 4 factores cercanos a alcanzar la significación estadística (Tabla 4). Debido a que el estudio aún se encuentra en desarrollo resulta prematura la formulación de conclusiones finales.Embolización angiográfica en los traumatismos abiertosLos traumatismos penetrantes del torso, en particualar los provocados por disparos de armas de fuego, generalmente son tratados por exploraciones quirúrgicas. Como se expuso con anterioridad, la EA posee un lugar sólo en algunos casos. Los pacientes que reciben un tratamiento no quirúrgico y que presentan una hemorragia persistente generada en una víscera sólida; los tratados quirúrgicamente con hemorragias que prosiguen a pesar de todas las maniobras quirúrgicas; y quienes presentan hemorragias tardías luego de la herida, probablemente a causa de la rotura de un pseudoaneurisma intraparenquimatoso; todos son candidatos para EA luego de un traumatismo abierto. En estos pacientes la EA logra muy buenas tasas de control de la hemorragia, equivalentes a las alcanzadas con los traumatismos cerrados. No obstante, es necesaria la continuación de las investigaciones en este campo.ConclusionesLa angiografía ha evolucionado desde una herramienta de diagnóstico hasta convertirse en una valiosa modalidad terapéutica gracias a los avances en las técnicas de intervención radiológicas. La EA es capaz de alcanzar excelentes resultados en los pacientes traumatizados.Las indicaciones indiscutibles y el momento ideal para su realización aún no están determinados. En nuestra opinión, la EA puede emplearse con mayor frecuencia si se toman todas las medidas de precaución necesarias para mantener la seguridad del método. Posiblemente, en un futuro no muy lejano puedan evitarse las intervenciones quirúrgicas o las reoperaciones que no pueden soslayarse con los criterios actuales. La disponibilidad de personal específicamente entrenado y del equipo adecuado se asocian con un costo elevado pero constituye la condición ineludible para el éxito de la EA. Si bien en nuestra experiencia no se evaluaron los costos económicos, la alta tasa de éxito del método debería transformarlo en una opción rentable.