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ResumenLa flebectomía ambulatoria junto con la escleroterapia constituyen los 2 pilares fundamentales del tratamiento flebológico, ya que prácticamente se indica en el 90% de las consultas. Además, cada vez es mayor el requerimiento por parte del paciente de un resultado estético. Es por ello que hemos diseñado la tirocureta como un instrumental que acompaña a la aguja de crochet de R. Müller en la flebectomía ambulatoria y cuyo fin es disminuir la cantidad de miniincisiones realizadas durante la técnica tradicional.IntroducciónLa flebectomía ambulatoria es uno de los métodos de tratamiento de las várices que más se aproxima al ideal de la flebología, basada en los principios de eficacia, inocuidad, sencillez y economía. Ese método ya estaba sugerido en los escritos hipocráticos. Aurelius Cornelius Celcius, hace aproximadamente 2000 años, realizó una descripción precisa y detallada de él. Lamentablemente, el desconocimiento de la anatomía, la fisiología, la asepsia, la antisepsia y sobre todo de la anestesia la desacreditaron. Robert Müller, de Suiza, tuvo la brillante idea de resucitarla apoyado en los adelantos científicos actuales.La Flebectomía Ambulatoria consiste en la extracción ambulatoria -con anestesia local y a través de varias incisiones- de todas las várices, excepto el cayado de safena interna y su tercio superior, sin ligadura vascular, sin sutura y con vendaje compresivo.El instrumento básico de esta técnica es la aguja de crochet que, si bien ha sufrido modificaciones de distintos autores, mantiene siempre el principio del «gancho de la aguja de crochet» con la que se «pescan» los trayectos venosos y se los extrae a través de múltiples pequeñas incisiones escalonadas. A fin de disminuir el número de cicatrices residuales, nuestro equipo de trabajo diseñó la «tirocureta de C. Sánchez», que permite extraer por una sola pequeña incisión varios trayectos varicosos alejados. El nombre de tirocureta surge porque el instrumento ha sido diseñado basándonos en el accionar conjunto de la cureta ginecológica y del tirabuzón. La tirocureta no reemplaza a la aguja de crochet sino que es un instrumento que complementa la técnica de la flebectomía ambulatoria.TirocuretaSe trata de una cureta de 17 cm de largo, con un mango de 6.3 cm, a la cual se le ha retorcido la punta a fin de lograr que adquiera forma de tirabuzón. Su extremo mide 4 mm x 1.5 mm (figuras 1 y 2).(INSERTAR FIGURA 1)Figura 1. Tirocureta.(INSERTAR FIGURA 2)Figura 2. Extremo de la TC.IndicacionesEn todo paciente a quien es factible de realizarle flebectomía ambulatoria, ya que es un instrumento que la complementa. Su utilidad se manifiesta principalmente en várices -largas rectilíneas o flexuosas- en las que normalmente se necesitan 4 a 6 incisiones para extraer todo su trayecto. Con la tirocureta se logra dicha extracción por una sola incisión de 3 a 6 mm aproximadamente, de acuerdo al grosor del vaso a extirpar.MétodoPreparación del pacientePrevia antisepsia con alcohol puro de la zona a tratar y con el paciente de pie sobre la camilla para la visualización de las venas ingurgitadas, se realiza con lápiz indeleble el prolijo marcado de los trayectos venosos a extirpar. Utilizando la sensibilidad del pulpejo del dedo índice y del medio de su mano, el operador recorre los trayectos varicosos hasta llegar a los puntos de fuga. Debe palparse cuidadosamente todo el miembro para evitar dejar venas incipientes que no se ven a simple vista y que podrían constituir una recidiva precoz.Finalizada la marcación, el paciente se acuesta en la camilla en posición horizontal, lateral o boca abajo de acuerdo a la localización y al mejor acceso por parte del operador (figura. 3).(INSERTAR FIGURA 3)Figura 3. Trayecto varicoso marcado.Cuando se trata de procesos varicosos voluminosos utilizamos el ángulo de seguridad de Sánchez (plano inclinado a 45°) o bien la roldana de Kira (90°), evitando así el sangrado durante la flebectomía que dificulta la visualización del campo operatorio. Se procede a colocar los campos quirúrgicos descartables.AnestesiaSe infiltra lidocaína al 0,5% en las zonas marcadas, tratando de no sobrepasar los 100 ml, lo que nos da un amplio margen de seguridad. Debe tenerse la precaución de no realizar inyecciones intravasculares. Ello se evita con la aspiración previa a la inyección de la sustancia anestésica.IncisiónSe realiza -con una hoja bisturí número 11- una incisión de 1.5 mm en la zona central del trayecto marcado y paralelo a él. Cuando las várices son voluminosas realizamos la incisión más amplia para evitar el desgarro de los labios de la herida en el momento de su extracción, para evitar dejar una cicatriz inestética (figura 4).(INSERTAR FIGURA 4)Figura 4. Incisión: 1.5 mm.Técnica de la tirocureta1. Se toma el instrumento por el mango de forma tal que quede en dirección perpendicular a la incisión (figura 5).(INSERTAR FIGURA 5)Figura 5. Introducción de la TC.2. Se introduce en esa posición delicadamente el extremo de la tirocureta y apenas traspasada la incisión se realiza un movimiento de traslación con la mano que la sostiene a fin de colocar el instrumento en forma paralela al trayecto varicoso (figura 6).(INSERTAR FIGURA 6)Figura 6. Progresión mde la TC.3. A medida que se avanza con el instrumento, la mano que lo sostiene imprime movimientos de rotación en sentido de las agujas del reloj. El extremo, actuando en forma de tirabuzón, va en busca de la vena.4. Cuando la tirocureta «engancha» el trayecto venoso en su extremo, la mano que la sostiene le va imprimiendo movimientos de rotación a fin de lograr el enrollamiento de la vena sobre su eje. Esto se corrobora aobservar como, a distancia de la incisión, se produce un tironeaento de la piel muy característico (figura 7).(INSERTAR FIGURA 7)Figura 7. Rotación de la TC.5. Luego se retrocede la tirocureta cuidadosamente hacia la incisión, siempre con movimientos de rotación. Cuando, por efecto de la tracción, se produce la ruptura a distancia del trayecto venoso, se observa cómo fácilmente la tirocureta se acerca al punto de partida (Fig. 8 y 9).(INSETAR FIGURA 8)Figura 8. Rotación de la TC y sección de la vena.(INSERTAR FIGURA 9)Figura 9. Enrollado del trayecto venoso.6. Finalizado el enrollado de la vena, y cuando se visualiza en la incisión el extremo de la tirocureta, se le imprime movimientos en sentido contrario a las agujas del reloj de tal modo que se comienza a desenrrollar la vena que cabalga sobre su eje (figuras 10 y 11).(INSERTAR FIGURA 10)Figura 10. Finalización del enrollado del trayecto venoso.(INSERTAR FIGURA 11)Figura 11. Giro a la inversa desarrollando el trayecto venoso.7. Liberada, la tirocureta se extrae delicadamente -mediante movimiento de traslación con la mano- de tal modo que de la dirección paralela pasa a estar perpendicularmente a la incisión a fin de no lesionar los labios de la herida (figura 12).8. Con la crochet se «pesca» la vena que asoma, se la toma con una Kocher, observándose como se deslizan a través de la incisión largos trayectos de ella (figura 13).(INSERTAR FIGURA 12)Figura 12. Extracción de la TC.(INSERTAR FIGURA 13)Figura 13. Extracción de la vena enrollada.VendajeSobre la incisión se coloca una gasa dobladillada estéril y sobre los lugares que corresponden a las venas extraídas colocamos apósitos alargados compresivos sostenidos con vendas de gasa y sobre ella la venda elástica.El vendaje compresivo de gasa se renueva a las 72 hs. reemplazándolo por vendaje común. La venda elástica se usará durante 7 días mientras el paciente deambula, retirándola durante el reposo nocturno.ConclusionesLa Flebectomía Ambulatoria se ha constituido en un invalorable aliado del flebólogo; por eso día a día se va perfeccionando su técnica. Uno de los pocos inconvenientes que presenta es la cantidad de miniincisiones que requiere. Con el fin de disminuirlas -para así lograr un mejor resultado estético-, acortar el tiempo y simplificar la intervención, diseñamos la tirocureta. Este nuevo instrumento utilizado como complemento de la flebectomía ambulatoria nos ha demostrado su utilidad principalmente cuando se intervienen várices largas, por ejemplo la safena anterior. En estos casos el método tradicional exige realizar varias incisiones a lo largo de ellas mientras la Tirocureta acerca a una única incisión trayectos varicosos alejados. Además, en su avance a través del tejido celular subcutáneo, la Tirocureta va liberando la vena de adherencias facilitando así su extracción. De esta manera creemos haber logrado sumar una nueva y sencilla técnica destinada a lograr el mayor provecho de la flebectomía ambulatoria.Bibliografía1. Altmann-Canestri E, Sánchez CF, Tropper UP. Tratado de Flebología y Linfología. Fundación Flebológica Argentina. Bs. As. 19972. Dortu J, Martimbeau P. Ambulatory Phlebectomy. PRM Ed. Houston 1993.3. Müller R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Phlébologie 19(4):277-9, 1996.4. Müller R. La Phlébectomie Ambulatoire: de l\'Anatomie au Geste. Ed. Med Innothéra. París 1994.5. Pace F, Iusem M. Fleboextracción y Microcirugía, Revista Panamericana de Flebología y Linfología 17:29-31, 1995.6. Ricchi S, Georgiev M, Goldman M. Ambulatory Phlebectomy, Mosby Year Book Inc. Ed, Missouri 1995.7. Sánchez CF, Tropper UP. Tratado de Escleroterapia, Flebectomía Ambulatoria y Ulceras venosas. 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