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ResumenLa microlaparoscopia es la laparoscopia que utiliza laparoscopios de 2, 3, 4 y 5 mm de diámetro. La precisión del microlaparoscopio es comparable con la alcanzada con los laparoscopios habituales de 10 mm de diámetro. Los procedimientos microlaparoscópicos pueden realizarse en pacientes sedados con conservación de la conciencia, con anestesia local. La técnica minimiza el riesgo de embolia gaseosa, reduce la magnitud de la herida quirúrgica, disminuye la exposición de la microcirculación peritoneal al dióxido de carbono y también las potenciales adherencias. La microlaparoscopia debería utilizarse de manera sistemática tanto para todas las laparoscopias con fines diagnósticos como para efectuar las ligaduras tubarias. El empleo combinado de la microlaparoscopia y de los laparoscopios de 10 mm de diámetro amplía en gran medida la aptitud y ductilidad de los cirujanos avezados que practican laparoscopias y disminuye la invasividad de los procedimientos laparoscópicos mayores.Desde su introducción, en los albores del siglo, la laparoscopia convencional en la cirugía ginecológica ha evolucionado desde los objetivos diagnósticos hasta convertirse en una herramienta quirúrgica de precisión. Durante los últimos años, la fibra óptica se ha manufacturado con diámetros que varían desde 0.25 mm a 2.5 mm. Los avances tecnológicos referidos al tema han permitido el desarrollo de telescopios de alta resolución semirrígidos en miniatura y con luz adecuada para la obtención de imágenes de la cavidad peritoneal y de sus vísceras, que resultan útiles desde el punto de vista funcional. La microlaparoscopia se basa en la utilización del laparoscopio de 2 mm de diámetro descripto por primera vez en 1993. Actualmente, se dispone de una variedad de laparoscopios que incluyen fibras ópticas de 2, 3, 4 y 5 mm de diámetro.1 La microlaparoscopia también se la denomina laparoscopia de pequeño diámetro (LPD), microcirugía endoscópica, minilaparoscopia, cirugía con visión obtenida con aguja de punción o laparoscopia por fibra óptica.–Cuál es la ventaja de la microlaparoscopia Personalmente he revisado algunos aspectos y la he comparado con la laparoscopia convencional.Calidad de las imágenesLa imagen obtenida por microlaparoscopia es aproximadamente 40% más pequeña que la correspondiente a la laparoscopia convencional.2 Además, las lentes más pequeñas y el menor número de manojos de fibras reducen la luz y la calidad de la imagen de vídeo. Para la microlaparoscopia, es muy importante obtener una buena calidad de imagen en la película de vídeo. La utilización exitosa de este telescopio requiere gran intensidad de luz y una cámara de muy buena calidad.Algunos autores llevaron a cabo un estudio similar y utilizaron, en primer término, un microlaparoscopio de 2 mm de diámetro e inmediatamente después, uno de 10 mm. La precisión diagnóstica de la microlaparoscopia se ilustra en la Tabla 1.Tabla 1. Precisión diagnóstica de la microlaparoscopia.Autores Fecha del estudio Nro. de pacientes Precisión diagnóstica Molloy D3 1995 20 100%Bauer O4 1996 28 96%Haeusler G2 1996 52 100%Feste JR5 1996 20 100%Karabacak O61997 37 99%En el estudio prospectivo y comparativo llevado a cabo por Faber7 acerca de la precisión diagnóstica de dos investigadores independientes que reportaban sus observaciones se programó que 10 pacientes se someterían a laparoscopia diagnóstica para las indicaciones de infertilidad, dolor pelviano crónico o ambos. En cada intervención estuvieron presentes dos cirujanos. Para la laparoscopia diagnóstica se utilizó un microlaparoscopio de 2 mm de diámetro y luego un laparoscopio estándar de 10 mm. Después de cada procedimiento, cada cirujano informaba confidencialmente sus observaciones a una tercera persona. Los puntajes para endometriosis y adherencias de los anexos no difirieron de manera significativa. Susan y sus colaboradores8 presentaron una comparación de las imágenes laparoscópicas evaluadas independientemente. Dichas imágenes fueron obtenidas con un laparoscopio de 2 mm y por otro de 10 mm y correspondían a 15 pacientes con sospecha de ser portadores de una patología pelviana. Tres pacientes (20%) con endometriosis leve, clínicamente evidenciable, no pudieron ser diagnosticadas mediante microlaparoscopia, pero sí, con el empleo de los telescopios de 10 mm. La razón es que la corta distancia focal del microendoscopio requiere un gran acercamiento a la lesión, de modo tal que el campo de la visión se torna pequeño y la intensidad de la luz se incrementa para lograr un «punto blanco». Por lo tanto, los expertos afirmaron que la microlaparoscopia resulta apropiada para la evaluación de la endometriosis extensa y las adherencias pelvianas.Es por esta razón que la mayoría de los estudios demuestran que la precisión diagnóstica de la microlaparoscopia es comparable con la que se logra con el uso del laparoscopio convencional. En conclusión, las imágenes proporcionadas por el microlaparoscopio demostraron ser adecuadas para la identificación de la patología y se correlacionaron con los hallazgos quirúrgicos observados con el uso del laparoscopio convencional.Anestesia y dolor posquirúrgicoLos procedimientos laparoscópicos convencionales, en general, se llevan a cabo bajo anestesia general. La microlaparoscopia constituye la mejor elección para el diagnóstico (especialmente de infertilidad y dolor pelviano crónico) y para las ligaduras tubarias. De manera tal que los procedimientos microlaparoscópicos pueden ser realizados con sedación consciente más anestesia local.Palter y sus colaboradores9 investigaron la tolerancia a la microlaparoscopia en 11 casos, por medio de un estudio de cohorte prospectivo no seleccionado. Todos las personas tenían antecedentes de anestesia crónica con sedación intravenosa adicional. El grupo control incluyó a mujeres evaluadas bajo anestesia general por infertilidad. Se diseñó un cuestionario específico para realizar el seguimiento de todos los aspectos de la aceptación de las pacientes y la tolerancia a los procedimientos. Todas las pacientes fueron interrogadas antes de la operación y una vez transcurridos 30 y 60 minutos de finalizada. El dolor se evaluó con una modificación del inventario para el dolor de McGill. Sobre todo, se evidencia un alto grado de aceptación y satisfacción de las pacientes que recibieron anestesia local con sedación intravenosa suplementaria. La mayor parte de las investigaciones realizadas demostraron que la cirugía microlaparoscópica practicada con anestesia local con sedación consciente fue bien tolerada y elogiada por las pacientes.10,11,12Kovacs y sus colaboradores10 estudiaron a 135 pacientes sometidas a microlaparoscopia diagnóstica y dejaron registro del dolor posquirúrgico mediante la utilización de una escala análoga a la empleada en el trabajo anterior. Las personas sometidas a un procedimiento microlaparoscópico presentaron menos dolor abdominal, pero no se evidenciaron diferencias en la irradiación del dolor al hombro (relacionado con los gases). Luego de la microlaparoscopia se requirió menos analgesia.Zullo y sus colaboradores13 analizaron la eficacia de la instilación subdiafragmática de lidocaína en una infiltración adicional de bupivacaína en los sitios correspondientes a la cánula, para controlar el dolor en 40 mujeres que se hallaban en tratamiento por infertilidad y se habían sometido a una microlaparoscopia diagnóstica. Los puntajes posquirúrgicos se evaluaron con una escala visual inmediatamente después de la cirugía y luego de 1, 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas. El grupo en tratamiento exhibió un puntaje significativamente menor al final de la cirugía y al cabo de 1 y 3 horas de realizada (p < 0.01). Sin embargo, no se registraron diferencias significativas entre los puntajes de ambos grupos a las 6 horas de finalizada la operación. Los autores concluyeron que la lidocaína intraperitoneal administrada luego de la intervención y la infiltración de los sitios de introducción de la cánula con bupivacaína ofrecen un evidente beneficio a las mujeres que se someten a una microlaparoscopia con fines diagnósticos. El efecto fue transitorio pero indujo un descenso significativo del dolor posquirúrgico durante 6 horas, aproximadamente.SeguridadLa técnica de introducir el trócar del microlaparoscopio directamente evita la entrada de dióxido de carbono que tendría lugar mientras se buscara el correcto emplazamiento de la cánula. Esta técnica reduce al mínimo el riesgo de muerte de la paciente por embolia gaseosa provocada por introducción de la aguja de Verres en un vaso sanguíneo.Otra ventaja importante de la utilización de instrumentos de tan reducido calibre es la disminución de la magnitud de la herida quirúrgica.14 Si la aguja de Verres perfora el intestino puede seleccionarse otro sitio para realizar la punción o abandonar el procedimiento. Tanto la morbilidad como la mortalidad relacionadas con la perforación del intestino por el empleo de la aguja de Verres son muy bajas. Esta situación requiere cobertura con antibióticos y una observación posquirúrgica minuciosa, en lugar de la sutura de la herida por laparotomía o laparoscopia, conducta que está indicada para las lesiones provocadas por un trócar de mayor calibre, entre 5 y 10 mm de diámetro.15El ingreso en la cavidad abdominal por el cuadrante superior izquierdo (CSI) constituye la mejor elección para estas pacientes, quienes están expuestan a un alto riesgo de presentar adherencias periumbilicales. Parker y sus colaboradores14 insertaron un puerto primario para microlaparoscopia en el CSI de 12 pacientes con una incisión previa en la línea media de la pared abdominal. En 8 de las 12 pacientes (75%) se observaron adherencias subumbilicales. Dos no presentaron adherencias epiploicas. El ingreso microlaparoscópico a través del CSI resulta sencillo, seguro y de rápida realización. Además, en las pacientes de alto riego, proporciona una excelente visión de la superficie peritoneal correspondiente al ingreso en el peritoneo.La microlaparoscopia condujo a la disminución de la exposición al dióxido de carbono de la microcirculación peritoneal y de la potencial formación de adherencias. El trabajo prospectivo y aleatorizado llevado a cabo por Taskin y sus colaboradores16 analizó a 18 pacientes con poliquistosis ovárica. En cada ovario se realizó la coagulación por vía microlaparoscópica o laparoscópica convencional. Entre las 2 y 3 semanas posteriores a la cirugía inicial se implementaba una segunda inspección microlaparoscópica con el objetivo de establecer la magnitud de las adherencias en cada uno de los dos grupos. Los autores encontraron que el promedio de exposición y presión de dióxido de carbono fueron significativamente menores en el grupo que se sometió a microlaparoscopia (p < 0.05). Asimismo, este grupo presentó menor cantidad de adherencias que el grupo que recibió intervención laparoscópica convencional (24% vs. 48%, p < 0.05). Este efecto puede deberse a la carencia o escasez de efectos adversos sobre la microcirculación y los sistemas de protección celular que contituyen los mecanismos propuestos para la formación de adherencias y que estarían relacionados estrechamente con la lesión peritoneal. Efectos clínicos Duración de la operación. Palter y sus colaboradores9 investigaron el tiempo requerido para la realización de una laparoscopia con fines diagnósticos y para una laparoscopia convencional. El promedio de duración fue similar para ambos grupos. Otros autores reportaron resultados equivalentes.9,17 Recuperación. Probablemente, la recuperación posquirúrgica y el grado de incomodidad mejoren con el empleo de la microlaparoscopia en lugar de la laparoscopia convencional, debido al reducido tamaño de la incisión. La paciente que recibe anestesia local se encuentra consciente y es probable que este hecho conduzca a una recuperación más rápida de la actividad plena.10,11 Costos de los cuidados de la salud. La microlaparoscopia con anestesia local se asoció con la reducción de casi el 80% de los costos en comparación con la laparoscopia con anestesia general realizada en un medio hospitalario.9 En las ligaduras de las trompas se constató que la disminución del costo fue del 76% en cada uno de los casos.17 Esta situación se atribuyó al menor uso de equipos y de fármacos relacionados con la anestesia. Aplicación en la patología ginecológicaLas ventajas de la microlaparoscopia son obvias y, entre otras, se pueden mencionar menor tamaño de la incisión, menor riesgo de lesión de los órganos pelvianos, menor requerimiento de anestesia o sedación y, posiblemente, dolor posquirúrgico de menor magnitud.El microlaparoscopio debería emplearse de manera habitual para todas las laparoscopias con fines diagnósticos y para realizar las ligaduras tubarias.10,12,18Recientemente, algunos autores se han mostrado a favor de la microlaparoscopia para la mayoría de los casos menores y para varios casos de mayor jerarquía y han vuelto a la laparoscopia convencional solamente cuando constituye una indicación específica.1 Las razones de la popularidad de la microlaparoscopia se enuncian a continuación: El microlaparoscopio ubicado en uno de los puertos secundarios permite la visualización mientras se coloca un saco endoscópico a través del puerto umbilical de 10 mm para la remoción de una pieza quirúrgica. Los grandes instrumentos -aplicador de clips, gran GRASPER, aspirador de quistes, etc.- pueden utilizarse, generalmente, a través de la incisión umbilical con el monitoreo visual proporcionado por el microlaparoscopio. Cuando se realizan histerectomías por vía vaginal con asistencia laparoscópica, el operador ubica la grapadora a través de la incisión umbilical de 12 mm y el microlaparoscopio se ubica lateralmente. En los casos en los cuales las probabilidades de una intervención mayor son escasas o poco seguras, el ingreso inicial puede efectuarse con el microlaparoscopio. Cuando las sospechas de adherencias periumbilicales dictaminan un método alternativo de abordaje, el microlaparoscopio ubicado en el cuadrante superior izquierdo permite la visualización del área periumbilical antes de la colocación del trócar umbilical.Por lo tanto, la microlaparoscopia se utiliza cada vez más y adquiere mayor popularidad. El empleo sistemático de la combinación del microlaparoscopio con el laparoscopio convencional de 10 mm amplía en gran medida la aptitud y ductilidad de los cirujanos avezados que practican intervenciones laparoscópicas y disminuye el grado de invasividad de los procedimientos laparoscópicos de mayor envergadura.Bibliografíal. Hibbert ML, Palacio PE, Larsen FW, et al. Enhancing advanced surgical laparoscopy. routine use of microlaparoscopies and macrolaparoscopes. J Reprod Med, 1999, 44(1):1-6. 2. Haeusler G, Lehner R, Hanzal E, et al. Diagnostic accuracy of 2 mm n-úcrolaparoscopy. Acta Obstet Gynecol Scand, 1996, 75:672-5.3. Molloy D. The diagnostic accuracy of a microlaparoscope. Am Assoc Gynecol Laparosc, 1995, 2:203-6.4. Bauer 0, Kupker W, Felberbaum R, et al. Small-diameter laparoscopy(SDL) using a rrúcrolaparoscope. J Assist Reprod Ger, 1996, 13:298-305. 5. Feste JR. Use of optical catheters for diagnostic office laparoscopy. J Reprod Med, 1996, 41:307-12.6. 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