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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una de las principales causas de ingreso hospitalario y muerte en países desarrollados. Existen en la literatura múltiples trabajos realizados con pacientes hospitalizados por esta enfermedad, pero se desconocen muchos aspectos epidemiológicos relativos a los pacientes que no ingresan.En la presente síntesis resumo los resultados de un estudio multicéntrico de base poblacional que han sido publicados en tres distintos artículos.1,2,3Pacientes y método Durante 2 años (diciembre de 1993 a noviembre de 1995), realizamos un estudio prospectivo de casos y controles, de base poblacional en la comarca de El Maresme, Cataluña, España, para conocer aspectos epidemiológicos de todos aquellos pacientes diagnosticados de NAC en esta población diana.A esos efectos, todos los habitantes con edad igual o superior a 14 años (población anual media de 74.368 habitantes) con sospecha clínica de NAC según criterios predefinidos (infección del tracto respiratorio inferior que precisara de la administración de antibióticos, asociada con nuevos signos focales en la exploración física del aparato respiratorio4 hasta hallazgos radiológicos compatibles) se incluían en el estudio.Participaron en la aportación de casos todos aquellos médicos que trabajaban en la sanidad pública y privada del área de estudio (consultas médicas, centros de atención primaria y hospitales comarcales) así como aquellos hospitales y clínicas de referencia de fuera del área mencionada. Se realizaba un exhaustivo seguimiento clínico-radiológico durante un mes o hasta su curación. Fueron excluidos los pacientes con neumonía nosocomial, aspirativa, tuberculosis pulmonar activa y aquellos en que la evolución clínico-radiológica confirmara otra patología.El estudio microbiológico consistía en realizar dos hemocultivos seriados (si existía fiebre > 38°). Cuando se obtenían secreciones del tracto respiratorio inferior (fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar, catéter telescopado) o líquido pleural, también se cultivaban. Se realizó serología pareada con intervalo de 1 mes para detectar viraje (cuatro veces superior) de anticuerpos frente aChlamydia pneumoniae, Influenza AyB, Parainlfuenza1, 2 y 3, Adenovirus, Virus Respiratorio Sincitial, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila (serogrupos 1-6) yHantavirus (cepas Puumala y Hantaan). Cuando se sospechaba neumonía por varicela, se realizaba una técnica estándar de fijación de complemento para detectar anticuerpos. Al mismo tiempo se recogió orina en la fase aguda de la enfermedad para detectar la presencia de antígeno capsular polisacárido de Streptococcus pneumoniae y antígeno capsular deHaemophilus influenzaetipo b. Los datos de la historia clínica de los casos estudiados fue obtenida por el médico de asistencia primaria u hospitalaria. Con el fin de conocer factores de riesgo, un equipo de médicos y enfermeras, previamente entrenado, realizaba una entrevista, en el propio domicilio o al final de la estancia hospitalaria, a los pacientes con confirmación diagnóstica de NAC y sin síndrome de inmunodeficiencia adquirida o cáncer activo.Esta misma entrevista también se realizaba a tres habitantes control por caso, escogidos aleatoriamente del censo municipal, similares en cuanto a edad sexo y lugar de residencia. El cuestionario incluía información referente a antecedentes patológicos, parámetros físicos, hábitos tóxicos, medicamentosos, vacunas administradas y condiciones de vida domésticas y laborales. Para medir la asociación entre factor de riesgo y NAC, se estimó el riesgo relativo mediante odds ratios (OR), calculado mediante la regresión logística condicional con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Todas las variables eran sometidas a un análisis univariante y sólo las que presentaban significación estadística (p<0.05) eran introducidas en un análisis multivariante.ResultadosSe sospechó inicialmente NAC en 292 pacientes, aunque posteriormente la evolución clínica descartó 51 casos (17.5%) por tratarse de bronquiectasias (n=12), infección respiratoria no neumonía (n=9), sinequias pleurales (n=9), cáncer de pulmón (n=7), atelectasia (n=5), tuberculosis pulmonar (n=3), neumonía por aspiración (n=2), absceso pulmonar (n=1), neumonía crónica organizada (n=1), edema agudo pulmonar (n=1) y vasculitis crónica (n=1). Por tanto la población estudiada fue de 241 pacientes con NAC, siendo la incidencia anual de 1.62 casos (IC 95%, 1.42 a 1.82) por 1 000 habitantes. De ellos 140 eran hombres con edad media (± DE) de 55 ± 20.7 años y 101 mujeres con una edad media de 51.2 ± 20.9 años. Las tasas de incidencia anuales por edad y sexo durante el período de estudio se incrementan por grupos de edad (de 1.12 a 3.16 por 1 000 habitantes) y son mayores en hombres que en mujeres (figura 1). En relación a la distribución estacional(figura 2), las mayores tasas de incidencia se ven en invierno (2.21 por 1 000 habitantes) comparado con el otoño (1.59 por 1 000 habitantes), primavera (1.24 por 1 000 habitantes) y verano (1.45 por 1 000 habitantes).De los 232 pacientes con estudio etiológico, en 104 (44.8%) se pudo identificar el agente causal (10 de ellos con doble germen). Los 114 patógenos identificados y la técnica diagnóstica utilizada quedan descriptos en la en la tabla 1. En total ingresaron 148 (61.4%) pacientes(tabla 2), siguiendo los criterios de Fine et al.5 con una estancia media de 11.7 días. Veintiuno de ellos (8.7%) requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos debido a la presencia de uno o más de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto, índice PaO₂/FiO₂ < 250, necesidad de ventilación mecánica, infiltrados pulmonares bilaterales o rápidamente expansivos, shock, necesidad de vasopresores, oliguria o insuficiencia renal aguda. En la misma tabla quedan reflejados los días con persistencia de la sintomatología, días de baja laboral o vuelta a la actividad habitual, resolución radiológica y mortalidad. Para conocer factores de riesgo entrevistaron 205 pacientes (17 se descartaron por síndrome de inmunodeficiencia adquirida, 5 por cáncer activo y en 14 no se pudo realizar por fallecimiento, demencia o imposibilidad de localización) y 475 controles. En la tabla 3 se reflejan los factores de riesgo de NAC, obtenidos por análisis univariante, en relación a hábitos de vida. En las tablas 4 y 5se muestra el riesgo de NAC atribuido al tabaco y excluyendo a los pacientes con criterios de bronquitis crónica respectivamente. En las tablas 6 y 7se muestran los resultados de los factores de riesgo, obtenidos por análisis univariante, en relación con antecedentes patológicos y medicación habitual en el último año, respectivamente. En la tabla 8 destacamos los factores de riesgo de NAC, obtenidos del análisis multivariante resaltando el tabaquismo, infección respiratoria de vía alta en el último mes, haber padecido una neumonía previamente y cumplir criterios clínicos de bronquitis crónica. El consumo habitual de benzodiazepinas se destaca como factor protector.DiscusiónEn el presente estudio, la incidencia anual estimada es de 1.62 casos por 1 000 habitantes. En Estados Unidos se ha publicado una incidencia de 15 casos per 1 000 habitantes/año,6 aunque esta cifra fue obtenida por el Servicio Nacional de Salud mediante encuesta de base poblacional, sin necesidad de confirmación radiológica e incluyendo todas las edades. En estudios europeos de base poblacional se describen tasas de incidencia de NAC de 5 por 1 000 habitantes entre 15 y 79 años en Inglaterra7y 9 por 1 000 habitantes mayores de 14 años en Finlandia.8 En España, Santos et al.9 publicaron una incidencia de 1.8 por 1 000 habitantes mayores de 14 años y en un estudio previo, realizado por nosotros en esta misma área poblacional, también obtuvimos una incidencia de 2.6 por 1 000 habitantes mayores de 13 años.10 Si bien la tasa de incidencia del estudio actual parece ser inferior a las referidas, podemos asegurar que, al haberse desarrollado en una base poblacional relativamente pequeña, ha permitido la inclusión de todas las sospechas de neumonía registradas por los médicos a través de un sistema prospectivo de identificación de casos, y además hemos seguido un riguroso procedimiento diagnóstico que requería radiografías de tórax sistemáticas al inicio y a los 35 días para confirmar el diagnóstico de neumonía. En caso de persistencia de sintomatologia, el paciente era controlado hasta su completa recuperación. Tanto es así que si esta aproximación diagnóstica no se hubiera realizado, 51 (17.5%) pacientes hubieran entrado erróneamente en el estudio. La incidencia de NAC ha resultado mayor en ancianos que en adultos jóvenes, hecho también descripto por otros autores.8,11 La diferencia la atribuimos a la presencia de más patología crónica y debilitante en este período de la vida.El diagnóstico etiológico fue posible en el 44.8% de los pacientes, aunque cabe resaltar que no valoramos el cultivo de esputo ni utilizamos sistemáticamente técnicas diagnósticas invasivas.Streptococcus pneumoniaeyChlamydia pneumoniaefueron los agentes causales más diagnosticados en nuestra área geográfica, coincidiendo con nuestros resultados previos.10 La importancia de los dos patógenos también se ha resaltado en estudios recientes,12,13 aunque en ninguno de ellos se incluyó a pacientes no ingresados por NAC. De los 93 pacientes tratados ambulatoriamente en nuestro estudio, se consiguió diagnóstico microbiológico en 33; de ellos, el 27.3% fue positivo para Chlamydia pneumoniae. La mayor prevalencia de Chlamydia pneumoniae en pacientes que reunían criterios clínicos de bronquitis crónica es importante. LaChlamydia pneumoniae fue el agente causal en el 16% de los pacientes con bronquitis crónica, comparado con el 8% en pacientes sin esta patología. Por otro lado, el 45% de los pacientes con NAC causada per Chlamydia pneumoniaecumplían criterios agnósticos de bronquitis crónica y el tratamiento empírico consistió enß-lactámicos (68%) y macrólidos (32%).12,14,15 Hemos de resaltar que todos los pacientes tuvieron una evolución clínica favorable, lo que confirma la benignidad de la infección por este patógeno.16Hemos hallado un considerable incremento en el número de casos de NAC causadas por virus respiratorios (del 10.9% en nuestro estudio previo10 al 25% en el presente estudio), debido a una mayor prevalencia de virusInfluenza. Más del 50% de los pacientes con NAC requirieron ingreso hospitalario, dato ya observado en nuestro anterior estudio.7. En Estados Unidos esta cifra es del 15%17,18 y en Europa varía entre el 22% en un estudio inglés7 y el 48% en uno finlandés.8 El porcentaje de ingresos con criterios similares se ha visto que puede variar en las diversas áreas de un mismo país,8 particularmente en relación a la accesibilidad a hospitales.4Los s!ntomas desaparecieron en 5 días, 7.6 días cuando la infección era causada porStreptococcus pneumoniae y 5.7 días si era por Chlamydia pneumoniae. Esta cifra contrasta con los días que tardan en recobrar la actividad habitual, que fue de 20.2 en el primer caso y 25.3 en el segundo.La mortalidad fue de 5%, similar a la observada en estudios eopeos (1 al 5%).4,10 En estudios poblacionales realizados en Estados Unidos, la tasa de mortalidad llega a 24.1 per 100 habitantes, en quinto lugar después de enfermedades cardiovasculares, neoplásicas, cerebrovasculares y bronquitis crónica.17 En cuanto a los factores de riesgo cabe destacar la asociación entre tabaquismo y NAC, de tal manera que los fumadores de más de 20 cigarrillos/día tienen un riesgo de 2.97 (IC 95%, 1.52-5.81) en relación a los no fumadores. Si ajustamos por otros factores (condiciones de vida, antecedentes patológicos y medicación habitual) la OR es de 2.75 (IC 95, 1.14-6.68). No se ha observado ninguna relación con la utilización de filtro, tipo de tabaco ni profundidad en la inhalación. También hemos examinado el efecto del cese del tabaco en relación a la NAC: al cabo de 5 años de producido, la OR se reduce un 50%. Por otro lado, el riesgo atribuible al tabaquismo en nuestro estudio es del 32.4%, lo _que sugiere que uno de cada tres casos de NAC en adultos podría evitarse si la población dejara de fumar. Si bien sabemos que la broncopatía crónica está directamente relacionada con el tabaquismo y a su vez con la NAC, hemos separado este grupo de pacientes para no crear un factor de confusión y el resultado mostró un riesgo atribuible del 23% para aquellos pacientes fumadores sin criterios clínicos de bronquitis crónica. Ello posiblemente sea debido a la alteración de los mecanismos de defensa19y de respuesta de las células inflamatorias.20 Nosotros no hemos observado ninguna relación entre NAC e ingesta de alcohol. Si bien en un estudio finlandés21se ha descripto esta asociación, cabe mencionar que en aquella población el consumo de alcohol era sólo de un 0.4%. En otro estudio de casos y controles de base hospitalaria también se ha encontrado como factor de riesgo independiente,22 aunque no fue así en otro trabajo realizado en el mismo hospital.23 Por tanto creemos que, de acuerdo con los resultados, la asociación descripta entre consumo de alcohol y NAC puede obedecer a un desvío de selección o de información.También destacamos un alto riesgo de NAC asociado a infección _respiratoria de vía alta en el último mes, ya descripto por otros autores.24Los pacientes que previamente ya hubieran padecido una NAC (confirmada radiológicamenete) tienen mayor riesgo de repetir la infección (OR = 1.75). En este sentido, otros autores25,26 han observado que la readmisión hospitalaria por NAC es más frecuente después de un ingreso por neumonía que por otra enfermedad infecciosa. Finalmente cabe destacar el efecto protector observado por el consumo habitual de bezodiazepinas, que podría explicarse si éstas disminuyeran el tiempo de REM durante el sueño, evitando de este modo mayor tiempo de microaspiraciones esofágicas.27En definitiva este estudio nos ha proporcionado información sobre la etiología, características y factores de riesgo de la NAC. Hemos detectado una baja incidencia (1.62 por 1 000 habitantes), pero con importante variación entre los _ años. Chlamydia pneumoniae y Streptococcus pneumoniae fueron los agentes causales más importantes. Una proporción considerable de pacientes tenía neumonía vírica. La infección por Hantavirus no se pudo demostrar. La elevada tasa de hospitalización (61.4%) con una estancia media hospitalaria de 9 días, seguida de un período de 20 días de inactividad y una mortalidad del 5% que se incrementa considerablemente en algunos grupos de población, convierten la NAC en una importante carga social y sanitaria. Por otro lado aportamos nuevos factores de riesgo asociados a NAC y reforzamos la evidencia de otros. Pensamos que son necesarios posteriores trabajos con mayor potencia estadística para poder confirmar otros factores de riesgo que no han sido seleccionados en el análisis multivariante. En este sentido, nuestro equipo está en fase de culminar un nuevo estudio multicéntrico prospectivo de casos y controles de base poblacional, con mayor número de pacientes, y que creemos puede dar respuesta a este sugerimiento. Bibliografía1. Almirall J, Bolibar I, Balanzó X, Gonzalez CA. 1999. Risk factors for community acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study. Eur Respir J 13: 349-355.2. Almirall J, Gonzalez CA, Balanzó X, Bolibar I. 1999. Proportion of Community-Acquired Pneumonia Cases Atributable to Tobacco Smoking. Chest 116:375-379.3. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Bartolom M, Balanzó X. 2000. 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