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En los últimos 30 años, en casi todos los países del mundo, se ha registrado una tendencia marcada hacia el incremento en la frecuencia de la operación cesárea, fenómeno al que no escapan los países latinoamericanos, México entre ellos. La trascendencia de este problema se comprende claramente al recordar que cuando la proporción de cesáreas es excesiva, no se traduce en reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, sino que puede acompañarse de repercusiones desfavorables en la salud de estos grupos debidas a una mayor incidencia de complicaciones como las adherencias anormales de la placenta o las relacionadas con la prematurez.1,2 Independientemente de ello, la importancia de este tema rebasa la frontera de los problemas exclusivamente de orden médico, ya que algunas estimaciones efectuadas en los Estados Unidos de Norteamérica indican que los costos de las operaciones cesáreas efectuadas sin suficiente fundamento alcanzan cifras cercanas a mil millones de dólares por año.3En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es el proveedor de servicios de salud más grande de este país y cubre cerca del 60% de su población total, el aumento de las cesáreas ha sido progresivo y ha cobrado magnitudes insospechadas hace unos años. En efecto, para 1999 uno de cada 3 embarazos (37.1%) se resolvió mediante este procedimiento quirúrgico, cerca de la mitad (45.7%) de los egresos hospitalarios obedecieron a causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio y las cesáreas representaron casi la quinta parte (17.0%) de todos los procedimientos quirúrgicos realizados en dicha institución.4 Un fenómeno parecido se registra en la mayoría de las dependencias del sector salud público y privado de México.Para explicar el incremento de las cesáreas en todo el mundo se han invocado múltiples factores, tales como temor del médico a consecuencias médico-legales en su ejercicio, interés en lograr un mayor entrenamiento quirúrgico en hospitales de enseñanza, fines de lucro y mayor comodidad en la práctica médica privada, así como el propio deseo de las mujeres de ciertos estratos socioeconómicos de terminar sus embarazos por vía abdominal. Sin embargo, un tema poco explorado a este respecto ha sido la posible influencia de la calidad de la atención obstétrica en el aumento de la frecuencia de cesáreas.En virtud de lo anterior, entre 1997 y 1999 se realizó una investigación destinada a profundizar en el conocimiento de las indicaciones actuales de cesárea en el IMSS y su grado de justificación.5 Para ello se utilizó una muestra al azar, con representatividad nacional, de 3 278 expedientes clínicos de pacientes sometidas a este procedimiento en 51 hospitales en el período mencionado.Los cinco diagnósticos más frecuentemente encontrados para indicar cesárea, solos o en combinación con otros, fueron: desproporción cefalopélvica (29.6%), cesárea previa (20.9%), sufrimiento fetal agudo (14.1%), cesárea iterativa (11.9%) y ruptura prematura de membranas (10.7%).En las cesáreas por desproporción cefalopélvica, que fue la indicación más frecuente de cesárea, el peso promedio de los productos al nacer fue de 3 430 g y el análisis de la evolución y manejo obstétricos permitió observar que en más del 70% de los casos no se llenaron los requisitos para una prueba de trabajo de parto. Ello hace sospechar que en la mayoría de estos casos existieron anormalidades de la dinámica uterina, más que incompatibilidad real entre los diámetros de la pelvis materna y de la cabeza fetal.En las cesáreas indicadas por sufrimiento fetal agudo -la tercera causa más frecuente- los hallazgos fueron igualmente contradictorios, ya que aunque se señaló la presencia de meconio en el líquido amniótico, la frecuencia cardíaca fetal apareció registrada como normal en 60.7% de los casos y el 94.9% de los productos tuvieron Apgar normal (8 y más) a los 5 minutos del nacimiento, lo cual arroja dudas sobre la precisión del diagnóstico.Estos resultados han permitido inferir que en la proporción excesiva de cesáreas que se registra actualmente en el IMSS está influyendo considerablemente una insuficiente calidad y precisión de la valoración obstétrica para tomar la decisión quirúrgica y que no se están utilizando con la frecuencia debida algunos procedimientos de gran aceptación mundial para reducir los altos índices de este procedimiento, como son la prueba de trabajo de parto y el manejo activo del mismo.5En consecuencia, se hace necesario promover la actualización de los protocolos de atención obstétrica en sus unidades hospitalarias y vigilar su cumplimiento por parte de los jefes o responsable de los servicios, como una medida importante para coadyuvar a la reducción de la elevada proporción actual de cesáreas.Ya que otros países latinoamericanos presentan una situación parecida a la de México, en cuanto al número excesivo de cesáreas, resultaría conveniente profundizar en la evaluación de la calidad de la atención obstétrica en cada uno de ellos, con el fin de contar con elementos adicionales de información en la planeación y diseño de estrategias que favorezcan su reducción.Bibliografía1. Van Ham MAPC, Van Dongen PWJ, Mulder J. «Maternal consequences of cesarean section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complications of cesarean section during a 10-year period», Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74(1):1-6.2. Velasco-Murillo V, Navarrete-Hernández-E, Cardona-Pérez JA, Madrazo-Navarro M. «Aspectos epidemiológicos de la operación cesárea en el IMSS», Rev Med IMSS 1997; 35(3)207-212.3. Shearer El. «Cesarean section: medical benefits and costs», Soc Sci Med 1993; 37(10):1223-1227.4. Instituto Mexicano del Seguro Social. Sistema Unico de Información, Subsistema 10 Población y Servicios, 1987-1999.5. Velasco-Murillo V, Navarrete-Hernández E, Pozos-Cavanzo JL, Ojeda-Mijares RI, Cárdenas-Lara C, Cardona-Pérez JA. «Indicaciones y justificación de las cesáreas en el Instituto Mexicano del Seguro Social», Gac Med Mex 2000; 136(5):1-11.