Artículo completo
ResumenObjetivo. Conocer la relación anatómica entre la articulación temporomaxilar (ATM) y los principales nervios y vasos adyacentes para obtener una correcta comprensión del abordaje quirúrgico y su alcance, y reducir la incidencia de complicaciones operatorias.Métodos. Hemos disecado y medido la ATM de 7 cadáveres para estudiar su estructura anatómica, los puntos de referencia adyacentes y su relación con los principales nervios y vasos. Además hemos medido el ángulo de inclinación anterior del conducto auditivo externo mediante 20 imágenes de tomografía computada (TC) que muestran la simetría del meato auditivo externo bilateral y la posición central del septum nasal.Resultados. Existe una estrecha relación entre la ATM y la rama frontal del nervio facial, la arteria y la vena facial transversa así como con el nervio auricular y el plexo vascular. Resulta importante como parámetros quirúrgicos que se midieron el ángulo formado por el borde posterior del tubérculo articular con la línea que va desde el ala de la nariz al trago como también el formado por el conducto auditivo externo con el plano coronal y la porción más delgada del hueso con la foseta articular. Conclusiones. Los cirujanos que realizan artroscopias de la ATM deben tener un conocimiento profundo de la estructura anatómica de la articulación y su relación con los tejidos circundantes aun cuando el trauma operatorio es pequeño. Esto contribuirá a disminuir al mínimo el índice de complicaciones operatorias.IntroducciónEn la actualidad la artroscopia aplicada adquiere difusión rápidamente dado que constituye un método eficaz para el diagnóstico y tratamiento de las complejas enfermedades de la ATM.1-3 A raíz de las complicaciones operatorias médicos con distintas posturas4,5 estudian la anatomía de la ATM. Nuestro estudio investigó la relación anatómica entre la artroscopia y los tejidos adyacentes a la ATM mediante la disección de 7 cabezas de cadáveres asiáticos (14 articulaciones temporomaxilares en total).Materiales y métodosMateriales. Siete cabezas de cadáveres asiáticos (14 articulaciones temporomaxilares); 20 placas de TC en las que se evidencia la simetría del meato auditivo externo bilateral y el plano medial del septum nasal. Los ángulos se midieron con un goniómetro universal; las distancias, mediante un calibre vernier y un compás universal (herramientas fabricadas en Shanghai, China).Referencias anatómicas. Punto medio del trago posterior (T), punto medio del polo lateral del cóndilo (PL), eminencia articular, cartílago del meato auditivo externo, línea ala de la nariz-trago (línea de Camper), línea ángulo externo del ojo-trago.Elementos medidos. Ancho desde el cóndilo posterior (PC) (sobre la línea central vectorial del cóndilo) hasta el cartílago del conducto auditivo externo. Distancias (TP, TA) desde el punto medio del borde posterior del trago (T) hasta los puntos posterior y anterior del paquete vasculonervioso temporal superficial y el nervio auriculotemporal en su intersección con la línea ángulo externo del ojo-trago. Distancias (PL-A, PL-V) desde la arteria y vena facial transversa hasta el punto medio del polo lateral del cóndilo. Espesor (AP, IE) anteroposterior e internoexterno de la fosa articular. Distancias (CE, CI) desde la cara externa e interna de la cápsula articular hasta la piel. El punto más delgado del hueso con la foseta articular. Las distancias desde el punto medio posterior del trago (T) y el punto medio del polo lateral del cóndilo (PL), respectivamente, hasta el punto de intersección más posterior de la rama frontal del nervio facial con el arco cigomático (F1, F2); la distancia más cercana desde el punto medio del polo lateral del cóndilo hasta la rama frontal del nervio facial. El ángulo (Ó) formado por el borde posterior de la eminencia articular (el borde anterior de la fosa articular) y la línea ala-trago. El ángulo (ß) del conducto auditivo externo con el plano coronal. ResultadoElemento de medición N• 1. La distancia (PC) desde el cóndilo posterior hasta el cartílago del conducto auditivo externo es de 5.3 mm ± 2.3. La distancia (TP) desde el punto medio del trago (T) posterior hasta el extremo posterior del paquete de vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal en su intersección con la línea ángulo externo del ojo-trago es de 13.7 mm ± 2.8, y la distancia (TA) desde (T) hasta el paquete anterior (A) es de 19.4 mm ± 2.3.Elemento de medición N• 2. La distancia (PL-A) desde la arteria facial transversa hasta el punto medio del polo lateral del cóndilo es de 12.2 mm ± 3.3, y la distancia (PL-V) hasta la vena es de 7.6 mm ± 3.7. Sus diámetros son de 1 a 2 mm.Elemento de medición N• 3. La distancia (AP) desde la fosa articular anterior a la posterior es de 12.5 mm ± 1.8, y el ancho (IE) desde el interior al exterior es de 24.1 mm ± 2.2. La porción más delgada del hueso con la foseta articular mide 1.32 mm ± 0.5.Elemento de medición N• 4. La distancia (CE) desde la cara externa de la cápsula articular a la piel es de 10.7 mm ± 4.3, y la distancia (CI) desde la cara interna de la cápsula articular a la piel es de 34.9 mm ± 3.4.Elemento de medición N• 5. Las distancias desde el punto medio posterior del trago (T) hasta el extremo más posterior de la intersección de las ramas frontales del nervio facial con el arco cigomático (F1, F2) son: TF1 = 23.3 mm ± 4.0, y TF2 = 31.3 mm ± 7.9. Las distancias desde el punto medio del polo lateral del cóndilo (PL) hasta F1 y F2 son las que siguen: PL-F1 = 8.6 mm ± 3.1, y PL-F2 = 15.1 mm ± 6.7. En el tramo donde la primera rama frontal del nervio facial pasa sobre la cara externa del cóndilo, la menor distancia es de 1 mm y la mayor es 4 mm hasta PL. Elemento de medición N• 6. El ángulo (Ó) del borde posterior de la eminencia articular con la línea ala-trago mide 63.7° ± 7.2; el ángulo (ß) formado entre el conducto auditivo externo y el plano frontal mide 11.2° ± 3.3.DiscusiónEl cirujano no sólo debe tener un conocimiento profundo de la anatomía de la ATM del campo de visión del atroscopio sino que además debe comprender la relación anatómica de la ATM con el tejido adyacente. Nuestro estudio estuvo dirigido principalmente a la relación de la ATM con cada uno de los reparos anatómicos adyacentes y el análisis de la relación de la artroscopia con posibles complicaciones.La distancia (PC) entre el cóndilo posterior (sobre la línea vectorial central) y el cartílago del conducto auditivo externo mide alrededor de 5.3 mm ± 2.3 y constituye el espacio donde se distribuye el paquete de arterias y venas temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. Al tomar como referencia la línea ángulo externo del ojo-trago, la distancia de este paquete (elemento de medición N• 1) con respecto al punto medio del trago posterior es de 13.7 mm ± 2.8 (TP) y 19.4 ± 2.3 (TA). Si el cirujano efectúa una punción vertical en esta zona corre el riesgo de dañar los vasos. El paquete vascular pasa entre el cartílago del conducto auditivo externo y el cuello posterointerno del cóndilo (figura 1) luego rodea la raíz del arco cigomático e ingresa a la región temporal. Cuando un cirujano utiliza el abordaje endoauricular, para que la cánula ingrese al espacio de la articulación superior debe poner atención en la posición anatómica. La arteria facial transversa que nace de la arteria carótida externa en el cuello posterior del cóndilo cruza transversalmente el cuello con un PL de aproximadamente 12.2 mm ± 3.3 y la vena acompañante con un PL de 7.6 mm ± 3.7 para ramificarse en posición anterior al cóndilo y a la depresión sigmoidea. Tienen diámetros de 1 a 2 mm. En cinco de las cabezas de los siete cadáveres se halló que la vena y la arteria facial transversa eran de rama única; en dos de las cabezas las venas transversas eran anastomóticas y se comunicaban con el plexo pterigoideo. Dado que la vena está más cerca de la ATM que la arteria, corre mayor peligro de ser dañada. Cuando el paciente abre la boca para permitir la punción de la ATM, el cóndilo se desliza hacia adelante y abajo y la disposición de la vena y la arteria facial transversa asciende concomitantemente. Aunque el riesgo de dañar la arteria o la vena facial transversa y provocar un hematoma con la punción es menor, el cirujano debe estar familiarizado con la posición.Las complicaciones que trae aparejada la artroscopia de la ATM6 son la perforación de la cápsula media de la ATM y la perforación de la fosa craneana media con pérdida de líquido cefalorraquídeo. La pared más delgada del hueso con la foseta articular (elemento de medición N• 3) mide 1.32 mm ± 0.5 y se halla situada en la unión del techo de la fosa con el borde transversal del cóndilo. El ángulo (Ó) formado entre el borde posterior de la eminencia articular y la línea ala-trago mide 63.7° ± 7.2. Si el cirujano elige el abordaje lateral para ingresar a la depresión posterior de la ATM debe conocer el ángulo, orientarse con la marca en la piel y efectuar la punción colocando la aguja por delante y encima del sólido borde posterior de la eminencia articular. De esta manera se reduce el riesgo de perforar la pared más delgada del hueso con la foseta articular (figura 2). Si se observa la depresión anterior se podrá efectuar la punción con la cánula en el sentido del borde anterior de la eminencia articular. Los espesores (AP, IE) anteroposterior e internoexterno de la fosa articular (figura 3) miden 12.5 mm ± 1.8 y 24.1 mm ± 2.2. Las distancias (figura 4) desde la cara externa e interna de la cápsula articular a la piel miden 10.7 mm ± 4.3 y 34.9 mm ± 3.4, respectivamente. El cirujano puede controlar eficazmente la profundidad de la punción y la seguridad a través del monitoreo de estos parámetros.La debilidad transitoria del nervio facial periférico representa una complicación frecuente de la artroscopia de la ATM. Las zonas inervadas por ramas temporales y ramas cigomáticas del nervio facial (elemento de medición N• 5, figura 2) están estrechamente vinculadas al tejido de la ATM. Por lo general las ramas cruzan en sentido ascendente, descendente, en posición anterior al PL o en una combinación de todos. El elemento de medición N• 5 muestra las distancias desde el punto medio del trago (T) y el punto medio del polo lateral del cóndilo (PL) hasta los puntos de intersección posterior de la primera y la segunda rama frontal del nervio facial con el arco cigomático (F1, F2). En el trayecto de la primera rama frontal del nervio facial cuando cruza sobre el lado externo del cóndilo, la distancia menor a la PL es de 1 mm y la mayor 4 mm, de modo que la probabilidad de que la cirugía evite por completo el trauma de las ramas del nervio facial es muy baja, aunque la incidencia de parálisis permanente del nervio facial periférico es mucho menor. Algunos opinan que la rama del nervio facial, al ser sólida, no es más propensa a ser dañada que los vasos; sin embargo, el cirujano debe abstenerse de efectuar innecesarios movimientos de rotación4,7 al utilizar el sistema de cánulas.Entre las complicaciones de la artroscopia de la ATM8 también se cuentan las laceraciones de la membrana timpánica, las heridas punzantes del meato cartilaginoso externo y los daños al oído medio. El conducto auditivo externo normal tiene un recorrido inicial ascendente, luego hacia atrás y hacia adentro. El ángulo (ß) descripto por el canal auditivo externo y el plano coronal en nuestro estudio mide 11.2° ± 3.3. Para evitar estas complicaciones, la aguja debe ingresar hacia el borde posterior de la eminencia articular, con un ángulo de inclinación anterior mayor a 11.2° ± 3.3. De esta manera se reduce así el riesgo de daño del meato auditivo externo y el oído medio (figura 3).Se informó una hipoestesia transitoria de mandíbula y lengua como consecuencia de una artroscopía.9 El interior de la ATM capsular se denomina espacio pterigomaxilar (figura 4). Cuando se lleva a cabo la punción de la estructura capsular media, la resultante de la extravasación fluirá al espacio pterigomaxilar. De esta forma se genera el riesgo de existencia de presión hidrostática sobre el nervio lingual, los nervios alveolares inferiores o ambos con la consiguiente hipoestesia transitoria. No obstante, la sensibilidad se recuperará una vez que reducida la presión dentro de dicho espacio.ConclusiónEl análisis detenido de la estructura interna de la ATM mediante artroscopia ha incrementado notablemente el nivel de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la ATM. La comprensión de la relación anatómica precisa de la ATM con los tejidos adyacentes permite a los médicos reducir al mínimo la incidencia de complicaciones dependientes de la ATM y la realización de cirugías de alta calidad.