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ResumenAntecedentes. El peso corporal excesivo en la infancia constituye una grave preocupación para la salud pública debido a sus costosas consecuencias sanitarias y su creciente prevalencia. Tradicionalmente el tratamiento de los niños obesos implica la toma de responsabilidad por parte del niño para lograr la disminución del peso. El presente estudio evalúa una modalidad en la que, por el contrario, la responsabilidad recae sobre los padres.Objetivo. Presentar un modelo conceptual para el tratamiento de la obesidad infantil con un abordaje basado en el aspecto familiar con los padres como único agente de cambio. Comparar tal propuesta con el abordaje convencional en el que los niños se erigían como los aislados artífices del cambio.Diseño. Se trata de un trabajo prospectivo, longitudinal y aleatorizado que se prolongó durante un año. Sesenta niños obesos con edades entre 6 y 11 años fueron distribuidos al azar en el grupo experimental (padres como agentes de cambio) o en el control (niños como agentes de cambio). Los datos antropométricos y bioquímicos se recabaron antes de comenzar el estudio y luego de finalizarlo. Se utilizó un cuestionario sociodemográfico y otro con preguntas sobre los hábitos de actividades y alimentación que fue respondido por todos los progenitores. Las sesiones educativas de una hora de duración estaban a cargo de un nutricionista y fueron 14 para los padres del grupo experimental y 30 para los niños del grupo control.Modelo conceptual. El modelo integra los abordajes desde las perspectivas del comportamiento, del aprendizaje social y del sistema familiar. El proceso comienza con un cambio cognitivo en los padres de manera tal que de acuerdo con ello pueden y deberían modificar el entorno y servir tanto de fuente de autoridad como de modelo a seguir por el niño obeso. Tal modelo conceptual proporciona un marco para guiar las futuras intervenciones nutricionales sobre los niños y debería reemplazar el modelo tradicional en el que el niño se erige como el agente de cambio.Resultados. La tasa de deserción fue 9 veces mayor en el grupo control (n = 9) que en el experimental (n = 1). El promedio de la reducción de peso fue significativamente mayor (p < 0.03) en los niños del grupo experimental (14.6%) que en el control (8.1%). Los dos años de seguimiento que siguieron a la intervención aumentaron las diferencias entre los dos grupos (12.3% en el grupo experimental vs. 1% en el grupo control).Conclusiones. El tratamiento de la obesidad infantil resultó más eficaz cuando los agentes de cambio son los padres que cuando se implementa la estrategia convencional. Esta afirmación se encuentra refrendada por la tasa de deserción y el porcentaje de reducción del peso corporal de los niños durante el año de intervención y los 2 años de seguimiento.Palabras clave. Obesidad infantil, tratamiento basado en el sistema familiar, reducción de peso, autoridad parental.IntroducciónLa obesidad infantil acarrea importantes consecuencias sociales y en la salud.1,2 En las últimas tres décadas ha aumentado su prevalencia en las sociedades occidentales y en Japón3-6 y en estos momentos representa alrededor del 30% de la obesidad total de la adultez.7-10 El tratamiento exitoso de la entidad que nos ocupa prevendría graves enfermedades futuras.Las terapias nutricionales convencionales y las modificaciones cognitivo-comportamentales empleadas hasta la fecha han fracasado en su intento de disminuir la prevalencia de la obesidad infantil. Más aún, tales tratamientos se asocian en muchos casos con efectos psicológicos y fisiológicos11-13 incluso si se utilizan los enfoques desde la perspectiva familiar.14-16 Cuando se instrumentan métodos directos en los que los mismos niños son los agentes de cambio, la autoestima infantil generalmente se ve jaqueada y los niños se tornan resistentes al cambio. También se tienen noticias de que las dietas predispondrían a las personas a los trastornos de la alimentación.12,15 El enorme incremento de la incidencia de los trastornos de la alimentación tales como la anorexia nerviosa y la bulimia entre los sujetos más jóvenes sugiere la necesidad de un nuevo enfoque.Recientemente una serie de estudios aportados por la psicología del comportamiento ha sugerido la relevancia del compromiso de los progenitores en el tratamiento de la obesidad infantil. Este aspecto debe enfatizarse desde la perspectiva de la totalidad del sistema familiar, ya que es en el ambiente hogareño que el niño adquiere sus primeros hábitos incluidos los relacionados con la salud.15,17-18 El aprendizaje de una dieta adecuada (qué, cuándo, cuánto y los rituales asociados al acto de comer) se inicia tan pronto como el infante comienza a ingerir los mismos alimentos que el adulto19-20 y a imitar las conductas alimentarias de sus padres.21-22 Los padres ejercen influencia sobre los hábitos de alimentación de sus hijos no solamente a través de las comidas que ponen a disposición de los niños sino también lo hacen a través de las estrategias que emplean para alimentarlos. Estas estrategias que pretenden asegurar una ingestión de alimentos adecuada y bien balanceada pueden a la vez ser coercitivas y controladoras. La utilización de reprimendas, amenazas y recompensas de alimentos para llevar a cabo el control de la ingestión alimentaria de los niños puede tornarse contraproducente.23-24La función de los padres es ofrecer al niño una varied de alimentos saludables, supervisar y combinar las comidas y confeccionar el esquema de comidas y colaciones. Debido a que la obesidad ha sido declarada un peligro, los padres deben controlar la calidad y las pautas del entorno alimentario. Sin embargo no deberían restringir la cantidad de alimentos que los niños ingieren en cada comida. El funcionamiento constructivo de la autoridad parental es de vital importancia para la prevención y tratamiento de la obesidad infantil; no así el control ejercido por los padres.25 Por eso es que creemos que en el tratamiento de la obesidad infantil resultan cruciales las habilidades de los padres. La mayor parte de las modalidades de tratamiento se han orientado fundamentalmente hacia el niño obeso y la mayoría de los programas basados en el enfoque familiar toman en cuenta tanto al infante obeso como a sus padres. Hemos introducido un abordaje sistémico en el que la familia es tratada como una unidad. El presente abordaje difiere del esquema convencional en el cual el miembro (o miembros) obeso de una familia recibe el tratamiento apartado de los restantes miembros de la familia. Nosotros basamos este método en la presunción de que el comportamiento de cada componente de la familia es simultáneamente causa y consecuencia. Más aún, cuando un niño necesita ayuda es probable que sus padres también la necesiten. Entonces es posible que cuando se introduce un cambio marcado en el hábito de alimentación y de actividad física de una familia se vea reflejado en la conducta infantil.El abordaje familiar se realiza con un foco ambiental. Por ejemplo, se quita énfasis en las conductas personales con respecto a la salud y se enfatizan los factores ambientales que son favorables o adversos. Tal abordaje puede reducir al mínimo los efectos indeseables de las dietas11,12 y también evitar que el niño obeso se identifique como un «paciente» y que se instale la resistencia al cambio. En el proceso no se comprometía directamente a los niños y no se los responsabilizaba de los factores iniciadores de su conducta alimentaria. El citado enfoque contrasta con el convencional descripto en la bibliografía que tiende al compromiso infantil.El modelo conceptualHemos desarrollado un modelo conceptual para tratar la obesidad infantil que incluye la formulación de nuevas normas de alimentación saludable dentro del entorno familiar a través de la inducción de cambios en los factores parentales y ambientales y en el empleo de los progenitores como modelos a imitar. Tal modalidad de abordaje es mejor recibida en los niños más pequeños a pesar de que también puede ser de utilidad para los niños mayores e inclusive para los padres.26 La novedosa contribución del modelo propuesto es la completa carencia de la inclusión del niño. Es decir, no necesariamente el agente de cambio debe ser motivado para efectuar un cambio por sí solo. Cambios en los padres. La primera parte del programa apunta hacia la optimización de los conocimientos de los padres acerca de la nutrición de manera que puedan adaptar adecuadamente los hábitos conductuales. Tales hábitos comprenden la educación alimentaria, la reestructuración de la cognición parental, de sus conductas y por sobre todo, sus habilidades. Se enseña a los padres varias habilidades para mejorar las actividades cotidianas y para interactuar constructivamente mientras imponen su autoridad. Dentro de estas habilidades se descarta la actitud de control.Cambios en el entorno. El control se focaliza en el entorno nutricional, de manera opuesta al autocontrol de la ingestión de alimentos que pone énfasis en el individuo. Se promueve que la familia sea sede del control y que en ella se creen normas saludables de alimentación. Modelo. De acuerdo con Bandura,27 la imitación es un aspecto indispensable enl aprendizaje. El proceso de incorporar una nueva conducta puede mejorarse con la presencia de modelos sociales correctos. Tanto los padres como los cuidadores ejercen sobre los niños una influencia notable y sirven como sus primeros modelos de conducta alimentaria. Los padres que comen en exceso, lo hacen excesivamente rápido o no reconocen sus señales internas de saciedad proporcionan un escueto ejemplo para sus hijos. Está en ellos presentarles un estilo de alimentación saludable en el hogar y en el ambiente exterior.Sujetos y métodosSujetos. El estudio se llevó a cabo en colaboración con la totalidad del sistema de salud pública de la ciudad de Rehovot en Israel. Rehovot cuenta con una población de alrededor de 100 000 habitantes de variada extracción socioeconómica. Ciento sesenta niños de sexto grado fueron identificados como obesos de los cuales 140 cumplían con nuestros criterios de inclusión. Sesenta de ellos que en gran parte eran de clase media, aceptaron participar en el estudio. Para poder ser incluidos en la investigación los niños debían tener entre 6 y 11 años, pesar más del 20% del peso recomendado para su edad, por su relación entre estatura y peso, peso y sexo, carecer de antecedentes psiquiátricos y que sus dos padres convivieran con ellos. Los progenitores debían comprometerse a concurrir sesiones grupales, completar cuestionarios y someterse a controles regulares. Las principales razones para la exclusión de un sujeto fueron el rechazo de los niños para someterse a extracciones de sangre y que los padres negaran la obesidad de su hijo o que éste necesitara un tratamiento. No hemos encontrado diferencias en cuanto a la nacionalidad, nivel socioeconómico, educación u ocupación de los padres entre quienes aceptaron participar en el estudio y quienes no lo hicieron.Protocolo de estudio. El protocolo de 12 meses de investigación fue aprobado por el Comité de Etica para la Experimentación con Seres Humanos de la Universidad de Tel Aviv y todos los padres firmaron un formulario de consentimiento informado. Se distribuyó a los niños de manera aleatorizada en el grupo experimental (padres como agentes de cambio) o en el grupo control (el niño como agente de cambio). Ambos grupos eran semejantes en cuanto a sexo, edad y nivel socioeconómico. Grupo experimental: en las sesiones grupales participaban solamente los padres y todos los cambios sugeridos involucraban a la familia en su totalidad. Los progenitores recibieron 14 horas de apoyo y sesiones educativas grupales lideradas por un nutricionista. Cada grupo estaba constituido por 15 parejas. Las primeras 4 sesiones fueron semanales, las 4 siguientes bisemanales y las últimas 6 tuvieron lugar con un mes y medio de separación. Los temas tratados fueron los límites de la responsabilidad, la modificación de los hábitos alimentarios, la educación nutricional, la creación de oportunidades para la realizacioón de actividades físicas, la disminución de la exposición a estímulos, la disminución del contenido graso en la dieta familiar, la modelación de los padres, la resolución de problemas, la reestructuración cognitiva y el enfrentamiento exitoso con las resistencias. Durante los últimos 7 meses del programa, se llevaron a cabo 5 sesiones adicionales para cada familia por separado a las que todos los mmbros del grupo familiar estban invitados. El propósito principal de tales reuniones era mantener el contacto con las familias y medir la estatura y el peso corporal de sus integrantes. El consejero era el encargado medir a todos los niños de la familia para evitar que el niño obeso fuera identificado como «el paciente» y no para motivar los niños para que se hicieran responsables de la disminución de su peso. Grupo control: a cada niño se le prescribía una dieta que proporcionaba 6.3 MJ/d. Se mantuvieron 30 horas de sesiones grupales las que estuvieron coordinadas por un nutricionista. Cada grupo constaba de 15 niños. Las primeras 8 sesiones fueron semanales y las restantes bisemanales hasta completar un año. Los temas tratados fueron: actividad física, modificación de los hábitos alimentarios, control de los estímulos, automonitoreo, educación alimentaria, resolución de problemas, reestructuración cognitiva. Se llevaron a cabo sesiones individuales de orientación cada vez que un niño perdía una sesión grupal, cuando se encontraba con alguna dificultad para adherir al cambio o si solicitaba una modificación en la dieta que se le había prescripto.Recolección de datos. Se tomaron las medidas antropométricas y se realizaron análisis clínicos (tanto a los niños como a sus padres) al inicio del estudio (primera visita clínica, las 60 familias) y al final del programa (última visita clínica). Se invitó a cada niño a que continuara con un seguimiento de 6 meses de duración luego de finalizada la intervención. Se midió el peso corporal y la talla con un margen de error de 0.1 kg. y 1 cm respectivamente con una escala estándar con una escala vertical rígida para la medición de la estatura (Shekel Scales, Tel Aviv, Israel). Se midió el peso de los sujetos sin zapatos y mientras vestían ropas livianas. El porcentaje de sobrepeso se calculó por la siguiente fórmula. 100 x (peso actual - peso ideal) / peso ideal. El peso ideal de los niños se basó en el percentilo 50 para cada edad, sexo y estatura de acuerdo con las tablas de crecimiento elaboradas por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud (EE.UU.).28 El peso ideal de los padres se basó en las tablas de peso y estatura de las Compañía de Seguros Metropolitan.29 La pérdida de peso se determinó a través de la deducción del porcentaje final de sobrepeso (al año) del porcentaje de sobrepeso inicial. La conplexión se determinó a través de la medición del ancho del codo (distancia entre los epicóndilos del húmero en el miembro superior derecho)29 con un calibre. Cada familia confeccionó un diario con los alimentos correspondientes a 7 días los cuales se validaban por un registro de 24 horas. Los padres completaron el Cuestionario Social Demográfico y el de Hábitos Alimentarios y Actividades Familiares30 en la primera y en la última visita. Se analizó la confiabilidad y validez de estos cuestionarios desarrollados especialmente para el presente estudio y se las consideró satisfactorias. Análisis de los datos. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el Statistical Package for the Social Sciences (versión 4.1SPSSX:SPSS Inc, Chicago). Los datos de los grupos se compararon con el chi cuadrado, la prueba t y el análisis de la covarianza (ANCOVA). Las interacciones entre las variables se analizaron con un ANCOVA multivariado (MANCOVA). Para determinar las relaciones entre las variables se utilizaron las pruebas de correlación de coeficientes de Pearson. Los valores p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los resultados se expresan como promedio ± 1 error estándar (EE)ResultadosLas características iniciales del grupo experimental y del control se exhiben en la Tabla 1. Cada familia estaba integrada por al menos un progenitor obeso (_ 20% de sobrepeso) y en el 45% de ellas ambos padres presentaban obesidad. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos para ninguna de las características. Adhesión al programa. En el grupo experimental 29 de las familias aceptaron el protocolo; solamente una de ellas no se presentó para la última visita (1 año). Contrasta con lo planteado que solamente 21 de los niños del grupo control completó el programa. La diferencia en la tasa de deserción (3% vs. 30%) fue estadísticamente significativa (X2 = 9.05; p < 0.02; grados de liberad (gl) = 1). Seis de los 9 niños del grupo control que abandonaron el estudio lo hicieron por iniciativa de sus padres (los padres afirmaban que el programa causaba mucha frustración y tensión; 2 de los niños fueron sorprendidos mientras hurtaban caramelos en un supermercado). Los otros 3 niños abandonaron el estudio por iniciativa propia ya que no podían controlar las colaciones y se sentían estresados e irritables.31Pérdida de peso. El cambio en el porcentaje de sobrepeso a lo largo del período del estudio se ilustra en la figura 1. Hemos observado la disminución del porcentaje de sobrepeso en ambos grupos de niños al finalizar el programa: p < 0.001 y p < 0.01 para el grupo experimental y el control respectivamente (prueba t para muestras pareadas).31 Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del peso entre los grupos de niños, F(1,47) = 5.0; p < 0.03 (ANCOVA). La reducción del peso de los niños del grupo control en los primeros 4 meses del programa fue mayor que la prueba t de los niños del grupo experimental (p < 0.05, ANCOVA). Sin embargo, al finalizar el estudio la reducción del peso fue mayor en los niños del grupo experimental (14.6%) que en los niños del grupo control (8.43%) (figura 1). Esta diferencia en la reducción del peso se observó aún cuando no existió una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la estatura entre ambos grupos al cabo del año de estudio. Una vez finalizada la intervención el 79% de los niños del grupo experimental perdió más del 10% del sobrepeso y el 35% ya no cumplía con los criterios para obesidad (menos del 10% del sobrepeso). Por otro lado, en el grupo control solamente el 38% perdió más del 10% del peso excedente y el 14% dejó de cumplir con los parámetros de obesidad. El cambio en el porcentaje de sobrepeso no demostró una diferencia significativa en cuanto a la interacción con el género [F(1,45) = 1.43; p = 0.23].Para determinar si hubo una interacción entre la reducción del peso y el porcentaje de sobrepeso al inicio del estudio, los niños fueron distribuidos en 3 grupos según su exceso de peso estuviera entre 20-29%, 30-39% y más del 40%. El análisis MANCOVA (2 grupos de intervención x 3 categorías de sobrepeso) no arrojó una interacción significativa [F(2.43) = 0.83; p = 0.18].Los cambios en el peso de los padres se muestran en la figura 3 (madres) y en la figura 4 (padres). En ninguno de los dos grupos varió el porcentaje de sobrepeso de las madres al finalizar el programa. Los valores para el grupo experimental fueron t = 1.31 (p = 0.21) y los correspondientes a l grupo control, t = 0.13; (p = 0.9). El porcentaje de sobrepeso se redujo significativamente en los padres del grupo experimental (t = 2.42; p < 0.05) pero no ocurrió lo mismo en los padres del grupo control (t = 0.49; 0.66). La diferencia expuesta entre los padres de ambos grupos fue estadísticamente significativa [F(1.47) = 3.62; p < 0.05]. Para examinar si el efecto del tratamiento dependía del grado de sobrepeso inicial de los padres se los distribuyó en 3 categorías según el porcentaje de sobrepeso. La primera, entre (20% vs. < 20%. El análisis ANCOVA (2 grupos de intervención x 2 niveles de sobrepeso) no arrojó resultados significativos [padres: F(1.45) = 0.13; p = 0.91, madres F(1.45) = 2.39; p = 0.13)]. Sin embargo, se encontró una correlación entre el efecto del tratamiento y la reducción del peso materno en el grupo experimental (rango de los coeficientes de Pearson = 0.4; p < 0.01).Visita de seguimiento. En la entrevista de seguimiento que tuvo lugar 6 meses luego de finalizado el programa se halló una diferencia significativa en la reducción del peso entre los dos grupos de niños F(1.47) = 5.7, (p < 0.05) (figura 1). En el grupo control los niños mantuvieron solamente el 40% de la pérdida de peso mientras que los niños del grupo experimental mantuvieron el 85% de la reducción del peso corporal. La pérdida de peso fue mayor en el grupo experimental a pesar de que contó con menor cantidad de sesiones educativas y de apoyo que el control. Al cabo de dos años de seguimiento se encontraron mayores diferencias entre los dos modelos de intervenc"n. Los valores fueron 12.3% en el grupo experimental y 1% en el grupo control.Factores de riesgo cardiovascular. Los valores iniciales de tensión arterial sistólica y diastólica que habían demostrado ser similares y dentro del rango normal en ambos grupos exhibieron una leve tendencia al descenso pero este hecho no alcanzó significación estadística (tabla 2). Las cifras iniciales de glucemia, insulinemia y lipidemia se mostraron semejantes en ambos grupos (tabla 2). Los valores iniciales de insulina, triglicéridos, colesterol total y LDL estaban por encima de los recomendados para niños (10%, 5%, 4% y 6% respectivamente). Excepto la insulina en ayunas y los triglicéridos, todos los parámetros habían mejorado una vez culminada la intervención y una mejoría aún mayor se asoció con la intervención experimental comparada con la convencional. Solamente se halló una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con respecto a la medición en ayunas de la insulina plasmática la que disminuyó en el grupo experimental pero aumentó en el convencional (tabla 2).La reducción de los niveles de colesterol total y LDL en ambos grupos se correlacionó positiva y significativamente con la pérdida de peso y con el cambio de los malos hábitos de alimentación (tabla 2). El análisis por regresión jerárquica reveló que la mayor parte de la varianza asociada con los niveles finales de insulina, colesterol total y LDL podría explicarse por la interacción entre el tipo de intervención y la modificación de los malos hábitos de alimentación. Por ejemplo, la varianza en los factores de riesgo cardiovascular se debe a una mejoría notable de los malos hábitos de alimentación como resultado de diferentes programas de intervención. DiscusiónHemos demostrado que el enfoque experimental basado en el sistema familiar (los padres como único agente de cambio) fue más eficaz para el tratamiento de la obesidad infantil que la estrategia convencional (los niños como principales agentes de cambio). Tanto la adhesión al programa como la disminución del peso fueron superiores en el grupo experimental. La tasa de deserción fue nueve veces más baja y la cantidad de sobrepeso fue 1.7 veces mayor en el grupo experimental que en el control. La tasa de deserción de 30% observada en nuestro grupo control fue comparable con las reportadas en estudios previos en los que el niño era el agente de cambio.32,33 La tasa de deserción del 3% encontrada en nuestro grupo experimental fue menor que la reportada por otros estudios (7-30%) basados en el enfoque sistémico que comprometían tanto al niño obeso como a sus padres.14,34-36En el grupo experimental el 79% de los niños redujeron más del 10% de su sobrepeso y el 35% alcanzó la condición de no obeso (<10% de sobrepeso) en contraste con el grupo control en el que solamente el 38% perdió más del 10% de su sobrepeso y solamente el 14% alcanzó el estado libre de obesidad.Las tasas del grupo control son similares a las alcanzadas en las investigaciones de Israel y sus colaboradores36 y de Duffy y sus colaboradores37 en las que los niños fueron los agentes de cambio. Por el contrario, las tasas que presentamos son menores que las logradas por los trabajos de Nuutinen y Knip38 y Burniat y Van Aelst,32 que también tomaron a los niños como los responsables del cambio. Burniat y Van Aelst reportaron pérdidas de peso de 16% en el grupo control pero el porcentaje de estos niños que perdieron más de 10% de su sobrepeso fue similar al valor encontrados en nuestro estudio.El porcentaje de niños de nuestro grupo experimental que alcanzaron el estado libre de obesidad (35%) fue similar al porcentaje reportado por Israel y sus colaboradores34, mayor que el informado por Graves y sus colaboradores35 e Israel y sus colaboradores14 y más bajo que el obtenido por Epstein y sus colaboradores.15 Todos los trabajos mencionados utilizaron un enfoque familiar pero en el que los agentes de cambio eran los niños junto con sus padres.El porcentaje más alto de reducción de peso y el mejor mantenimiento de la reducción del peso del grupo experimental comparado con el control puede explicarse por el menor nivel de resistencia al cambio por parte de los niños debido a que las decisiones vinculadas con la pérdida de peso les pertenecían. Más aún, con el modelo sistémico, el niño no es tratado como «el paciente» debido a que se trabaja con la familia como un todo. Los progenitores eran los responsables de la disminución de la exposición familiar a los estímulos alimentarios y de la creación de oportunidades para realizar actividades físicas. Nuestros hallazgos se ven sustentados por la gran cantidad de investigaciones sobre la influencia de los padres sobre la alimentación de los niños y sobre su disposición a las actividades físicas.39-41 Es más, Perry y sus colaboradores42 demostraron que el compromiso activo de los padres de niños de tercer grado, en un curso dictado por correo sobre salud cardiovascular, trajo como consecuencia cambios favorables en los hábitos alimentarios de los niños. El enfoque orientado hacia lo saludable (no se prescribió ninguna dieta) puesto en marcha en nuestro grupo experimental puede explicar la menor pérdida de peso de sus miembros durante los primeros 4 meses del programa en comparación con el control. Sin embargo, como ya se ha comentado, esta tendencia se revirtió en los meses siguientes. En el grupo control, a pesar de que se alentaba a los niños a buscar la ayuda de sus padres si la necesitaban, todos los cambios en el peso fueron consecuencia de su propia iniciativa, por ejemplo autocontrol y ejercicio. Muchos de estos niños encontraron imposible evitar las tentaciones en su propio hogar y referían sentirse estresados y frustrados cuando no lograban alcanzar o mantener el descenso de su peso. En nuestro grupo control, tales reacciones hacia la dieta probablemente contribuyeron a la baja tasa de mantenimiento del peso observada durante el período de seguimiento. Este hecho concuerda con otros trabajos en los que se implementaron programas focalizados en el niño y que reportaron más del 30% de deserciones en la pérdida de peso de sus sujetos.La disminución del peso corporal fue más contundente en el grupo experimental que en el grupo control como se demostró en las visitas de seguimiento. Nuestros resultados concuerdan con los de Epstein y sus colaboradores15 quienes comprobaron que en los tratamientos en los que se utilizaba un enfoque familiar (niños junto con sus padres) se obtenía una mejor tasa de mantenimiento del peso corporal comparado con los programas focalizados en los niños. Estos datos se oponen a los verificados por Israel y sus colaboradores,14 quienes también llevaron a cabo el tratamiento conjunto de los niños obesos con sus padres y demostraron que la mayoría de los niños fracasó en el intento de mantener los beneficios del tratamiento durante el seguimiento. Los autores mencionados en último término encontraron una asociación entre los cambios del peso de los niños y de sus padres durante un período de escaso contacto. Esto solamente sucedía cuando los padres estaban inmersos en un programa de reducción de peso de características similares al de sus hijos y no ocurría si el progenitor se desempeñaba como un colaborador.14Los padres de nuestro grupo experimental demostraron que los progenitores obesos pueden reducir su peso si participan activamente en el programa nutricional. De esta manera el enfoque familiar sería eficaz para prevenir en los adultos las enfermedades relacionadas con la obesidad. La carencia de una reducción de peso similar en las madres de nuestro grupo experimental podría explicarse por el porcentaje más reducido de sobrepeso inicial o por su diferente respuesta al tratamiento. La mayor resistencia al tratamiento observada en las madres puede haber sido consecuencia de su responsabilidad como el principal agente de cambio. Más aún, una de las dificultades principales del tratamiento propuesto fue el tema de la implementación de los cambios sugeridos por parte de ambos progenitores. Muchos padres afirmaban que sus esposas no asumían adecuadamente la responsabilidad, no creaban las oportunidades para la realización de actividad física y que exponían a sus hijos a estímulos alimentarios nocivos, etc. Tales reclamos reflejan el fenómeno tan común de la lucha por el poder entre los progenitores con respecto a sus límites en su responsabilidad para los cambios en el hogar. Esta variable debería investigarse más a fondo en el futuro.Se comprobó que el éxito del tratamiento fue independiente del sobrepeso inicial de los padres. Nuestros resultados son congruentes con los de Nuutinen y Knip quienes reportaron que la pérdida de peso por parte de los niños resultó independiente de la variación del peso corporal de sus padres y del grado de obesidad inicial de ellos.38 Otros autores observaron que la pérdida de peso de los padres mejoraba la asociación entre los modelos de variación de peso de los niños y de sus padres durante períodos de contacto terapéutico mínimo.43,36 Los análisis de correlación sugirieron que mejores condiciones socioeconómicas se relacionaban con mejores resultados en ambos grupos. Epstein y sus colaboradores encontraron una relación inversa entre el tamaño de la familia y la pérdida de peso.44 Podría ocurrir que las familias de estratos socioeconómicos más altos podrían beneficiarse más con el entrenamiento parental (programa experimental) que las familias de extracciones socioeconómica inferiores. Se necesitan más investigaciones para establecer la eficacia de la intervención propuesta en una clase socioeconómica diferente de clase media.En el modelo experimental también hemos observado que la disminución de las calorías y de la ingestión de grasas totales, grasas saturadas y colesterol se acompañaba de la significativa mayor reducción de los niveles plasmáticos de colesterol total y LDL cuyos valores iniciales estaban sobre los recomendados y que se normalizaron al cabo de un año. Además hemos observado la disminución de los niveles de insulina y triglicéridos y el aumento del colesterol HDL a pesar de que estos cambios no alcanzaron la significación estadística.La intervención convencional se acompañó de menor cantidad de logros: solamente el colesterol LDL disminuyó de manera significativa mientras que tanto los niveles de insulina como los de triglicéridos aumentaron significativamente. Por lo tanto, este grupo estaba más expuesto al riesgo de padecer aterosclerosis en el futuro.Nuestros resultados coinciden con investigaciones previas que demuestran que la reducción del peso en los niños obesos que ingresan para su tratamiento en programas de reducción de peso con un enfoque familiar que involucre tanto a los niños como a sus padres se asocia con la disminución del colesterol total, LDL y de la tensión arterial.17,45-47Una de las limitaciones del estudio fue la falta de un grupo de padres e hijos. Sin embargo, debido a las dificultades enfrentadas para reclutar niños para este trabajo debido a la negativa para someterse a extracciones de muestras seriadas de sangre la población se limitó a 60 sujetos. Hemos elegido al niño como único agente de cambio para el control (grupo convencional) porque constituye el enfoque terapéutico implementado en Israel y en varios otros países y debido a que la eficacia de los enfoques que incluyen a los padres con sus hijos, aunque han demostrado su superioridad con respecto al modelo convencional, de cualquier manera se encuentra limitado, como antes lo habíamos explicado. Las investigaciones venideras deberían comparar el enfoque que toma solamente a los padres con el que involucra tanto a los padres como a los hijos.CoclusionesEl modelo aquí descripto aplica algunos conceptos para el tratamiento de la obesidad infantil de una manera particular, sin el niño obeso. Hace hincapié en la importancia de implementar un programa que tome como objetivo la familia entera con el progenitor como agente exclusivo de cambio. El modelo integra el enfoque sistémico, del aprendizaje social y el comportamental. El proceso comienza con un cambio en la cognición parental de manera tal que los padres estén en condiciones de modificar (y que logren modificar) adecuadamente el entorno y funcionar tanto como fuente de autoridad como de modelo para el niño obeso.El tratamiento de la obesidad infantil con un enfoque familiar, en el que los padres son el único agente de cambio, posee varias ventajas sobre el modelo convencional, en el cual el agente de cambio es el niño: tasa de deserción más baja, mayor pérdida de peso, mejor mantenimiento de los logros, potencial adelgazamiento de los padres, mejor balance entre los costos y los beneficios y prevención de los efectos adversos provocados por las dietas. La intervención experimental también indujo en mayor proporción la disminución de las dislipemias y de los niveles elevados de insulina, ambos considerados como factores de riesgo cardiovascular.18-20 A pesar de que resultaría prematuro delinear conclusiones acerca de la eficacia a largo plazo de este modelo, los resultados resultan atractivos. Es necesario saber más acerca de cómo puede alentarse a los padres a que acepten la introducción de cambios en sus familias. Las futuras intervenciones se beneficiarían con la comparación directa de la eficacia sobre el peso a largo plazo, los trastornos de la alimentación y sobre la salud en general de los modelos que descartan la inclusión del niño con los que se basan en su inclusión activa en el tratamiento de la obesidad infantil.