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IntroduƒËoA medicina fetal é uma subespecialidade da Obstetrícia, reconhecida há alguns anos na Europa e Estados Unidos, e que vem ganhando expressividade no cenário brasileiro na última década.A medicina fetal é uma especialidade que vem se juntar é obstetrícia com o propósito de acompanhar o desenvolvimento fetal, desde a sua concepƒËo até o nascimento, aprimorando os cuidados já utilizados nos pré-natais. A grande preocupaƒËo da medicina fetal é diagnosticar precocemente e oferecer possibilidade de tratamento équeles fetos que estejam se desenvolvendo com anormalidade ou riscos, viabilizando desta maneira a gestaƒËo. Para estes objetivos, ela utiliza-se de técnicas que estËo intimamente ligadas é investigaƒËo cromossŠmica e portanto, genética da gestaƒËo. A medicina fetal utiliza-se de métodos invasivos e nËo invasivos para diagnosticar o bem estar e eventualmente tratar alguma alteraƒËo fetal intra-útero. Métodos nËo-invasivosUltra sonografia obstétricaO ultra - som obstétrico é o exame realizado para verificar a idade do feto ( entre 6 e 12 semanas) , se ele é normal do ponto de vista anatŠmico (18 a 24 semanas), e se ele está crescendo de maneira adequada e saudável (3.• trimestre). NËo existem riscos para o feto com este exame pois ele nËo utiliza radiaƒËo.Quando o exame é feito entre 10 a 14 semanas de gestaƒËo, especialmente por via transvaginal, é possível medir uma prega cut?nea na nuca do feto que quando alterada, indica um risco maior para doenƒas cromossŠmicas.Ultra - som morfológico fetal: O diagnóstico pré-natal de anomalias cromossŠmicas em gestantes de risco é normalmente realizado através do cariótipo fetal obtido por biópsia de vilo corial ou amniocentese. Apesar de o cariótipo oferecer resultado de certeza ao casal, a coleta do material para estudo citogenético é invasiva, implicando em risco de perda fetal da ordem de 0,5 a 1% para a amniocentese e de 1 a 2% para a biópsia de vilo corial.Estes percentuais sËo altos para pacientes com baixo risco para anomalias cromossŠmicas e por isso mesmo contra-indicam os exames neste grupo. Mesmo entre casais com alto risco para anomalias cromossŠmicas, alguns consideram a taxa de perdas feitas com procedimentos invasivos inaceitável. Estes fatores levaram é investigaƒËo de métodos diagnósticos nËo - invasivos para a detecƒËo destas anomalias. Vários marcadores ultra-sonográficos t„m sido estudados com a finalidade de identificar fetos de alto risco ou mesmo diagnosticar anomalias cromossŠmicas. Esses marcadores ultra-sonográficos nada mais sËo que as alteraƒões fenotípicas ou estruturais típicas de cada anomalia cromossomial observadas após o nascimento ou na autópsia.De modo a sistematizar o exame ultra-sonográfico voltado para o diagnóstico específico de anomalias cong„nitas e aumentar a acurácia do mesmo na detecƒËo de anomalias cromossŠmicas, o médico Rafael Elejalde propŠs, em 1990, o que se conhece hoje por ultra-som morfológico ou genético fetal. O exame consiste em estudo biométrico fetal exaustivo aliado és análises morfológica e funcional de todos os segmentos do concepto, objetivando um diagnóstico sindrŠmico ou eventualmente etiológico das anomalias encontradas. Suas principais indicaƒões sËo: ********** (FOTO 1) (Aparelho de US) ******************** A - Anomalia fetal diagnosticada em exame anterior; B - Crescimento intra-uterino retardado; C - Oligo?mnio-hidrámnio; D - Antecedentes de doenƒas hereditárias; E - Idade materna avanƒada; F - Consangüinidade; G - ExposiƒËo a drogas e raios x; H - Infecƒões pré-natais; I - Como pré-requisito em procedimentos invasivos fetais; J - Transluc„ncia cervical >3mm entre 9 e 12 semanas, em pacientes que recusam a avaliaƒËo do cariótipo fetal por amniocentese ou biópsia de vilo corial. Ultra-som 3DRecentemente a medicina fetal ganhou um outro importante aliado, a ultra sonografia em tr„s dimensões, que nos permite fazer uma avaliaƒËo muito mais minuciosa do feto, em todos os sentidos, seja anatomicamente externa ou interna pois a mesma pode ser feita realizando "cortes"anatŠmicos como na Tomografia Computadorizada, porém muito mais detalhado. **************(FOTO 2) (US 3D feto 1.• trimestre)************ **************(FOTO 3) (US 3D exame de extremidades[pé])***** **************(FOTO 4) (US 3D exame da coluna...)************ **************(FOTO 5) (Exame de genitália)******************CardiotocografiaA Cardiotocografia é normalmente realizada no final da gestaƒËo, naqueles fetos considerados "alto risco". Serve para verificar se a mËe está tendo contraƒões e se o feto se encontra bem sobre o ponto de vista neurológico.Na Cardiotocografia utilizamos equipamento capaz de monitorizar e registrar as contraƒões uterinas e batimentos cardíacos fetais. Com o registro gráfico destes dois dados podemos avaliar o bem estar fetal nas gestaƒões de risco, tais como gestante hipertensa, pré-ecl?mpsia, diabética, entroutras. Pode também ser utilizada com acompanhamento computadorizado nos trabalhos de parto, oferecendo maior seguranƒa e precocidade diagnóstica de eventuais anormalidades na evoluƒËo do trabalho de parto.Perfil biofísico fetalO perfil biofísico fetal é uma sofisticaƒËo é técnica da Cardiotocografia. Possui as mesmas indicaƒões que esta última e também destina-se a realizar uma avaliaƒËo neurológica do feto. Os par?metros estudados no perfil biofísico fetal sËo os seguintes: a- freqü„ncia cardíaca fetal (Cardiotocografia fetal) b- volume de líquido amniótico c- movimentaƒËo do feto d- movimentos respiratórios.Uma pontuaƒËo é atribuída a cada um destes ítens e o somatório dos pontos obtidos dá ao obstetra uma idéia bastante precisa de como o feto se encontra no momento do exame.DopplerfluxometriaA Dopplerfluxometria colorida é a técnica mais sofisticada de avaliaƒËo da vitalidade do feto. O exame é realizado nas artérias uterinas, (umbilical, cerebral média). Novas técnicas de exame, menos difundidas, mas extremamente promissoras, incluem o estudo da circulaƒËo venosa do feto e a ecocardiografia funcional.*****************(FOTO 6) (Ondas de fluxo...)******************Com este procedimento é possível avaliar o binŠmio placenta-feto com muita precisËo. Na avaliaƒËo da circulaƒËo uterina pelo ultra-som com mapeamento colorido podemos antever a possibilidade de ocorr„ncia de complicaƒões após a vigésima sexta semana de gestaƒËo, tais como: pré-ecl?mpsia e insufici„ncia placentária. O perfil biofísico fetal pode ser avaliado pelo rastreamento da circulaƒËo do cordËo umbilical, artéria cerebral média, aorta, carótidas e outras, oferecendo seguranƒa e orientando o obstetra. Este tipo de exame está indicado na rotina do pré-natal, por pelo menos duas vezes, nas gestaƒões que transcorrem sem nenhum tipo de complicaƒËo. Nas gestaƒões de alto risco é utilizado com maior freqü„ncia, dependendo da necessidade de cada caso.O doppler das artérias uterinas é realizado entre a 22.” e a 26.” semana de gestaƒËo e visa identificar, através de alteraƒões do fluxo nestes vasos, gestantes com risco aumentado de desenvolver doenƒas graves na gravidez, como a pré-ecl?mpsia , ou fetos com risco maior de atraso no crescimento no final da gestaƒËo. Gestantes identificadas através do método podem ser tratadas pelo obstetra de modo a evitar que venham a ter complicaƒões futuras.O doppler da artér26 outras, oferecendo seguranƒa e orientando o obstetra. Este tipo de exame está umbilical é reservado a gestantes já de alto risco. O exame detecta alteraƒões de fluxo nos vasos que nutrem a placenta do feto. Exames alterados indicam risco aumentado para o feto nas semanas subsequentes ao exame.O doppler da artéria cerebral média é normalmente realizado juntamente com a avaliaƒËo da artéria umbilical. Os fetos com baixa oferta de oxig„nio na circulaƒËo t„m alteraƒËo na velocidade de fluxo nesta artéria.Atualmente, existem 3 testes para diagnosticar com seguranƒa anormalidades cromossomiais no período pré- natal: Amniocentese, biópsia do vilo corial e cordocentese.Transluc„ncia nucalNormalmente ocorre um acúmulo de líquido no feto, entre a pele e o tecido subcut?neo, na regiËo nucal. Este acúmulo causa um espessamento desta regiËo o qual pode ser medido facilmente pela ultra-sonografia de alta resoluƒËo. Quando este espessamento é maior que 2.5 mm sabemos que existe uma probabilidade razoável do feto ser portador de Síndrome de Down (mongolismo). Quando encontramos medida maior que 2.5 mm devemos complementar a proped„utica com exame de cariótipo para confirmaƒËo da suspeita. Esta avaliaƒËo deve ser realizada entre a décima primeira e a décima terceira semana de gestaƒËo. ************************(FOTO 7) (US exame de...)***************PCR (Polimerase chain reaction)O PCR amplia seletivamente uma única molécula de DNA milhões de vezes em algumas horas, revolucionando o diagnóstico molecular e a análise molecular das doenƒas genéticas. Permite a detecƒËo e análise das seqü„ncias de genes específicos na amostra de um paciente. As análises podem ser realizadas até mesmo numa única célula, obtida de uma raiz de cabelo, das poucas células presentes em lavagens de boca, ou de uma gota de sangue seco, e também, de uma ou duas células retiradas de um embriËo. Este tipo de exame é aplicado usualmente em doenƒas genéticas que alteram a estrutura molecular (DNA) que, geralmente, nËo alteram nem a morfologia nem o número dos cromossomos presentes no cariótipo.Existem alteraƒões g„nicas, como no caso da hemofilia, que nËo sËo detectáveis por métodos laboratoriais, a menos que sejam amplificadas milhões de vezes. O pedaƒo de DNA a ser diagnosticado é ampliado muitas vezes devido a seqü„ncias iniciadoras específicas que se ligam a uma seqü„ncia alvo no DNA, da doenƒa que se está investigando. Na presenƒa de nucleotídeos que formam a cadeia de DNA, enzimas apropriadas podem ligar estes é partir da seqü„ncia iniciadora obtendo várias cópias id„nticas ao pedaƒo de DNA original. Com isso obt„m-se quantidade de material genético suficiente para ser analisado através de métodos laboratoriais. Esta técnica, assim como a HibridizaƒËo in situ ( FISH), também pode impedir que embriões com vários defeitos genéticos sejam transferidos para as mËes. *************************(FOTO 8) (exame de PCR)*****************FISH (HibridizaƒËo in situ)***********************(FOTO 9 (Material genético... pelo FISH)**O FISH foi desenvolvido para seleƒËo de sexo e detecƒËo de aneuploidias, que sËo alteraƒões numéricas que somam ou diminuem 01 ou mais cromossomos ao cariótipo (conjunto cromossŠmico, que normalmente apresenta 23 pares de cromossomos sendo 22 numerados de 1 a 22 e um par sexual XX ou XY). Um exemplo de aneuploidia é a Síndrome de Down( trissomia do 21) ,ou seja, apresenta 3 cromossomos 21. O FISH utiliza sondas fluorescentes marcadas que se ligam ao pedaƒo de DNA alvo em certa regiËo do DNA no núcleo da célula, verificando se este pedaƒo está presente ou nËo. Estes pedaƒos de DNA alvo que sËo correspondentes a cromossomos inteiros, quando ligados és sondas fluorescentes, podem ser visíveis ao microscópio. A sonda de DNA e o DNA da célula sËo colocados juntos e com o aquecimento ambos perdem sua forma original. Com o resfriamento o DNA da célula volta a sua forma original, mas com a sonda fluorescente ligada ao pedaƒo de DNA alvo, permitindo entËo o diagnóstico. Nas mulheres com núcleo normal há um par de cada cromossomo, observando-se entËo 2 sinais fluorescentes visíveis. No homem apenas os cromossomos sexuais nËo estËo aos pares, apresentando um cromossomo X e um cromossomo Y diferentes. No caso de uma aneuploidia, por exemplo a Síndrome de Down, quando uma sonda específica para o cromossomo 21 tiver sido utilizada haverá 3 sinais fluorescentes visíveis.O FISH veio auxiliar o diagnóstico pré-natal, mas também pode ser aplicado a uma única célula de embriËo obtido através de fertilizaƒËo in-vitro, permitindo um diagnóstico pré-implantaƒËo. Uma ou duas células podem ser retiradas de um embriËo de oito células através de micromanipulador (aparelho de precisËo), fixadas em l?minas e estas submetidas é técnica de fluoresc„ncia in-situ, permitindo o diagnóstico.Métodos invasivosAmniocentese **************(Fig 1) (PunƒËo p/...líquido amniótico)O feto se encontra na cavidade uterina envolto pela membrana amnio-coriŠnica, mergulhado no líquido amniótico. A maior parte do líquido vem da urina do feto, de modo que qualquer quantidade removida é logo resposta. O fluido contém células que descamam da pele do feto e pode ser enviado a laboratórios especializados para avaliar uma série de doenƒas. A amniocentese nada mais é do que a coleta deste líquido através de agulha fina, guiada pela ultra-sonografia.A amniocentese é realizada normalmente a partir de 16 semanas. Em algumas circunst?ncias o obstetra pode solicitá-la mais precocemente. As doenƒas que podem ser pesquisadas através da amniocentese incluem:A - anomalias cromossŠmicas, através da análise do cariótipo fetal. A anomalia cromossŠmica mais comum é a síndrome de Down, mais conhecida pelo público como "mongolismo ".B- defeitos genéticos isolados em casais de risco.C- pesquisa de infecƒões adquiridas durante a gestaƒËo (por ex. . rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus) por PCR (polymerase chain reaction).D- pesquisa do tipo sangüíneo e fator Rh fetal por técnica de biologia molecular, nos casos de isoimunizaƒËo por fator Rh (incompatibilidade entre o sangue materno[negativo] e os sangues paterno e fetal[positivos]).E- pesquisa do grau de anemia fetal pela espectofotometria, nos casos de isoimunizaƒËo por fator Rh. O procedimento é rápido, simples e com pouco ou mínimo desconforto. O risco de perda fetal em decorr„ncia do procedimento varia de 0,5% a 1%.3.2-Biópsia do Vilo Corial:Realizada geralmente entre as 11” e 13” semana de gestaƒËo é indicada mais comumente nos casos de: pais portadores de remanescente cromossŠmico equilibrado, principalmente translocaƒões Robertisonianas; anomalias detectadas ao ultra-som no 1• trimestre, por exemplo: higroma cístico; idade materna avanƒada, principalmente em útero cicatricial ou antecedentes de interrupƒËo terap„utica da gravidez e diagnóstico do sexo fetal. Após biópsia do Vilo Corial (placenta) realizada pelo médico, da regiËo composta por células embrionárias, estes fragmentos da placenta sËo colocados em cultura por 48h, seguida do preparo do material para análise cromossŠmica. Um software auxilia na análise cromossŠmica através de captaƒËo da imagem por uma c?mera acoplada ao microscópio. As vantagens deste exame sobre método que utiliza líquido amniótico sËo: resultado mais rápido e em idade gestacional mais precoce. Porém existe o risco de obter-se um resultado apresentando mosaicismo, ou seja duas ou mais linhagens de células com número cromossŠmico diferente, por exemplo uma linhagem 46,XX e outra 4X; sendo entËo necessária a confirmaƒËo do resultado pelo método do líquido amniótico. ************(FOTO 11) (Cariótipo montado... do 21])**************CordocenteseA cordocentese consiste na aspiraƒËo direta de sangue do cordËo umbilical fetal, normalmente da veia umbilical. Permite nËo só a análise dos cromossomos como também a pesquisa de infecƒões cong„nitas, pH, pressËo de oxig„nio e gás carbŠnico, tipagem sangüínea , hematócrito, hemoglobina, e erros inatos do metabolismo. A cordocentese, quando necessária, pode ser realizada a partir da 22.” semana, com risco de perda fetal relacionada ao procedimento em torno de 1%.Benefícios da medicina fetal A realizaƒËo de um pré natal eficiente, é a base para que o feto venha é termo com todas as condiƒões favoráveis para se tornar uma crianƒa sadia e que se encontrará com todos os predicados para ter um desenvolvimento dentro das normas estabelecidas. Por sua vez, um pré natal eficaz, aliado é medicina preventiva, e com o profissional de saúde tendo é seu dispor condiƒões de realizar os exames médico- fetais, e acima de tudo este profissional possuindo conhecimentos sobre esta medicina, as chances de insucesso desta gestaƒËo sËo mínimas. Com o avanƒo da genética através do projeto Genoma, nos encontramos na expectativa de poder intervir nas gestaƒões, cujo feto possui alguma alteraƒËo cromossŠmica, tornando este feto viável. Portanto como é fácil perceber, a medicina fetal além de ser uma realidade, é uma grande promessa de um futuro brilhante, em que já estamos acostumados com surpresas inovadoras a cada dia.Níveis preventivos da gestante***************(CUADRO «NàVEIS DE PRENVEN€ÌO»)*****************A medicina fetal nos permite intervir no nível terciário evitando as complicaƒões da doenƒa.Defeitos cong„nitos *************(CUADRO «OS DEFEITOS CONG... »)****************Neste caso a medicina fetal nos permite realizar uma pesquisa eficiente, descobrindo o que causou o suposto defeito cong„nito fechando o dignóstico.Idade materna**************(CUADRO «IDADE MATERNA»)**********************Sabemos como a idade materna influencia na gestaƒËo, mas a medicina fetal nos permite dizer como e quando isto ocorre , além de dizer as probabilidades de acordo com a idade de encontrarmos alguma alteraƒËo genética.Doenƒas maternas nËo transmissíveis ao feto***************(CUADRO «DOEN€AS NÌO...»)***********************Como podemos verificar através do organograma acima, existem vária condiƒões maternas que embora nËo sejam infecto-contagiosas, provocam alguma alteraƒËo no feto.Doenƒas maternas transmissíveis ao feto**************(CUADRO «DOEN€AS TRANSMIS...»)Neste organograma, podemos verificar as condiƒões infecto-contagiosas, e as consequ„ncias que as mesmas causam ao feto.Bibliografia1. 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