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Los procedimientos percutáneos han experimentado un crecimiento importante durante los últimos años y tienen incuestionablemente un papel esencial en el diagnóstico y tratamiento de un amplio espectro de enfermedades toracoabdominales. En materia de diagnóstico, el acceso con agujas ultrafinas ha hecho posible la obtención de muestras de lesiones de variado origen y localización, y en la actualidad pocas regiones anatómicas tanto torácicas como abdominales o pelvianas resultan inaccesibles al procedimiento. El desarrollo tecnológico en materia de diagnóstico por imágenes, el diseño de agujas de mayor efectividad y la extensa experiencia adquirida por los citopatólogos han hecho posible llegar a diagnosticar lesiones muy pequeñas y de difícil acceso por otros métodos. Con ello se ha logrado el diagnóstico citológico e histológico de tumores primarios y secundarios de distinto origen, lo cual adquiere importancia primordial en distintas patologías tales como el carcinoma colorrectal.El 50% de los pacientes con carcinoma colorrectal presentará metástasis hepáticas durante la evolución de su enfermedad.21 Después de una resección curativa por carcinoma colorrectal, el índice de recurrencia varía del 5 al 70%, de acuerdo con el sitio y el estadio del tumor primario. Sin embargo es de destacar que las localizaciones más frecuentes de dichas recurrencias son hígado (33%), pulmón (22%), locorregional (21%), intraabdominal (18%) y retroperitoneal (10%).22El diagnóstico de las metástasis, ya sea en simultáneo con el tumor primario o en el seguimiento posoperatorio, permitirá por un lado la estadificación correcta y por otro la aplicación de la terapéutica adecuada para cada paciente.El objetivo del presente estudio es analizar retrospectivamente los resultados que hemos obtenido con la punción biopsia guiada en pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal.Material y métodoEntre enero de 1992 y mayo de 2000 se realizaron 201 punciones biopsia abdominales guiadas por tomografía computada (TC). De este grupo analizaremos 33 punciones que se efectuaron en 31 pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal (18 mujeres y 13 varones), con un promedio de edad de 65.3 años ( 48 a 84 años). De estos pacientes, 27 habían tenido operaciones previas sobre el colon y recto (cuadro 1) y en 5 el diagnóstico presuntivo de metástasis surgió en simultáneo con el del tumor primario.En todos los pacientes se evaluó previamente la coagulación con un tiempo de protrombina y un recuento de plaquetas.Se realizaron 21 punciones hepáticas, 9 pelvianas, 2 de pared abdominal y 1 esplénica (total = 33) en los 31 pacientes. En dos de ellos se realizaron 2 punciones en la misma sesión uno con metástasis hepática y esplénica y el otro con metástasis hepática y de pared abdominal. Se contraindicó la punción biopsia en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas.En todos los pacientes el procedimiento fue ambulatorio y posteriormente se hizo el seguimiento correspondiente (promedio = 11.6 meses), a fin de determinar la eficacia diagnóstica de este método. Este valor se estableció comparando el resultado del diagnóstico citohistológico con el de biopsias intraoperatorias, autopsias o seguimiento clínico. ResultadosEn el cuadro 2 detallamos el valor diagnóstico de la punción guiada con aguja fina en los pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal, analizando por separado los resultados generales y los de las localizaciones más frecuentes (hígado y pelvis).Es de destacar que en el 100% de los casos fue necesaria la realización de una sola toma biopsia. En esta serie no hubo complicaciones relacionadas con el método.Las conductas terapéuticas adoptadas después del diagnóstico histológico y de acuerdo a la localización de las metástasis fueron las siguientes:  Hígado: colocación de catéter para quimioterapia intraarterial hepática,3 quimioterapia sistémica,12 ninguna terapéutica.4 Los catéteres intraarteriales fueron colocados en pacientes que debían ser operados por su patología colónica y no presentaban metástasis extrahepáticas. Así sucedió en 2 reconstrucciones de Hartman y en una hemicolectomía derecha por adenocarcinoma de colon ascendente con metástasis hepáticas múltiples.  Pelvis: cirugía de recidiva, quimioterapia sistémica y radioterapia,6 quimioterapia sistémica.3  Otras localizaciones: quimioterapia sistémica.3 DiscusiónLa incidencia del cáncer colorrectal durante los últimos años ha presentado un progresivo aumento. Esto se muestra en cifras de la American Cancer Society, que estimó que en los Estados Unidos, en 1994, se diagnosticaron 149.000 nuevos casos de carcinoma colorectal.25 El 80% de estos pacientes tendrá inicialmente una resección completa del tumor primario,23 pero entre el 30 y el 40% presentarán recurrencias de distinta localización.2 El diagnóstico y tratamiento precoz de las recurrencias del carcinoma colorrectal permite ofrecer terapéuticas curativas en el 25% de estos pacientes.25 Debido a ello es que se han ido aplicando distintos avances en materia de diagnóstico por imágenes, a fin de mejorar la detección de metástasis en el carcinoma colorrectal. Así, por ejemplo, se han mejorado los índices diagnósticos de la TC en metástasis hepáticas mediante distintas variantes tales como la aplicación del sistema helicoidal,18 la TC con emisión de positrones (PET)25o la TC con portografía arterial.25 Sucede lo mismo con la RNM11 y la aplicación de nuevos medios de contraste. Por último, debemos destacar la inmunocentellografía, que mediante un detector de rayos gamma (Neoprobe 1000) localiza Ac. monoclonales radiomarcados unidos a antígenos de superficie de células tumorales.3 Dentro de este arsenal diagnóstico contamos con la punción biopsia guiada, la cual tiene ínces de utilización variables de acuerdo con los diferentes centros.6,9 Nosotros la utilizamos guiada por TC y creemos, al igual que otros autores,8,16,20 que permite una ubicación más precisa de la punta de la aguja, es muy útil en tumores pequeños, profundos o cercanos a grandes vasos por su excelente demarcación anatómica y posee ventajas para pacientes obesos o con abundante meteorismo. La duración del procedimiento, considerada antes una desventaja, ha sido reducida al mejorar la calidad de los equipos, fundamentalmente con la TC helicoidal. No obstante, debemos destacar que la ecografía, como método guía, tiene también ventajas tales como la ausencia de irradiación y el menor costo.5Con respecto a los resultados, en el cuadro 3 realizamos una comparación con los de series más amplias.4,10,17 Al efectuar el análisis de acuerdo al sitio de punción, vemos que las punciones pelvianas, con una sensibilidad de alrededor del 70%, son las que disminuyen los índices globales de la serie. No obstante, si consideramos en la serie global las punciones pelvianas en neoplasias de distinto origen, la sensibilidad es del 87.5% con una especificidad del 100%.El hígado es la ubicación más común de las metástasis del carcinoma colorrectal22 y por lo tanto el sitio más frecuente de punción biopsia en esta patología. Creemos innecesaria su realización en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas. En el cuadro 4 detallamos los resultados de distintas series que usaron diferentes métodos guía para la realización de la punción biopsia. Es de destacar que la ausencia de falsos positivos (especificidad del 100%) demuestra la acción conjunta del cirujano, radiólogo y citopatólogo. Las complicaciones en la punción biopsia aspiración abdominal son raras. Así lo demuestran estudios multicéntricos de Estados Unidos19 y Europa,1 que al analizar las complicaciones mayores, es decir aquellas que alteran el pronóstico o necesitan tratamiento específico, muestran tasas del orden del 0.16% y 0.067% respectivamente. Si bien no tuvimos ciopsia en esta patología. Creemos innecesaria su realización en pacientes con indicación quirúrgica resectiva de sus metástasis hepáticas. En el cuadro 4 detallamos los resultados de distintas series que usaron diferentes métodos guía para la realización de la punción biopsia. Es de destacar que la ausencia de falsos positivos (especificidad del 100%) demuestra la acción conjunta del cirujano, radiólogo y citopatólogo. Las complicaciones en la punción biopsia aspiración abdominal son raras. Así lo demuestran estudios multicéntricos de Estados Unidos19 y Europa,1 que al analizar las complicaciones mayores, es decir aquellas que alteran el pronóstico o necesitan tratamiento específico, muestran tasas del orden del 0.16% y 0.067% respectivamente. Si bien no tomplicaciones en esta serie, se describen las siguientes: hemoperitoneo, coleperitoneo, shock séptico, neumotórax, derrame pleural, pancreatitis aguda, etc.1,7 Una complicación que presenta muchas controversias es la siembra tumoral en el trayecto de la aguja de punción.12,14 Su frecuencia es considerada muy baja por diversos autores24 y oscila entre 1 cada 30.000 a 1 cada 10.000 punciones.1 Su incidencia aumenta al incrementar el diámetro de la aguja de punción o el número de pasajes durante el procedimiento.1Es importante tener en cuenta, al analizar los resultados, la influencia que la punción biopsia diagnóstica tuvo en la terapéutica posteriormente aplicada. Debemos destacar que, en los pacientes que fueron estadificados en el preoperatorio, este procedimiento definió un cambio de táctica quirúrgica al incorporar, por ejemplo, la colocación del catéter intraarterial hepático para quimioterapia. En el resto de los pacientes dicha estadificación permitió establecer el diagnóstico histológico para efectuar la indicación de quimioterapia sistémica. Concluimos que la punción aspiración abdominal guiada por tomografía computada, en pacientes con metástasis de carcinoma colorrectal, es un procedimiento de corta duración, baja morbilidad, alta eficacia y que brinda un diagnóstico citohistológico necesario en los pacientes que no tienen indicación quirúrgica resectiva. Bibliografía1. Abdelli N, Bouche O, Thiefin G, Renard P, Flament J-B, Zeitoun P. «Essaimage sous-cutané sur le trajet d´une ponction cytologique percutanée a l´aiguille fine d´une métastase hépatique d´un adénocarcinome colique», Gastroenterol. Clin. Biol. 1994; 18:652-656.2. Ballantyne GH and Quin J. «Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer», Cancer 1993; 71:4252-4266.3. 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