Artículo completo
Mucho se dice actualmente sobre las crisis epilépticas que pueden ser inducidas por las pantallas de los juegos electrónicos (incluyendo todo tipo de juegos de interacción audiovisual), pero en realidad es poco lo que se sabe sobre el tema.1-3EtiopatogeniaEl mecanismo potencialmente más importante, pero no el único, es la fotosensibilidad. Sin embargo, la importancia relativa de otros mecanismos en las crisis inducidas por pantallas de videojuegos es aún imposible de valorar en virtud del escaso número de otras formas raras de crisis epilépticas provocadas por pensamiento, susto, problemas de cálculo, música y lectura; estos mecanismos son mucho menos comunes y se les encuentra asociados. La fotosesibilidad se define como una respuesta anormal clínica y/o electroencefalográfica al estímulo fótico intermitente, produciéndose en el electroencefalograma (EEG) modificaciones patológicas, como descargas de espiga onda o poliespiga onda. Estas descargas no necesariamente se acompañan de crisis clínicas, ya que pueden ser precipitadas en sujetos no epilépticos.Los videojuegos y computadoras son de uso muy común, especialmente entre los niños y los adolescentes, y pueden desencadenar crisis epilépticas. El número de casos de crisis gatilladas por estos nuevos sistemas de entretenimiento no son muy frecuentes.Es particularmente importante saber si los reportes son de personas que tienen su primera crisis gatillada por tales juegos y determinar el riesgo de la población general de presentarlas.Para determinar la incidencia de éstas, es necesario disponer de extensos estudios de casos y controles y estimar su posible frecuencia de asociación. No obstante, hay múltiples evidencias de que existe una clara y directa relación de tipo causa-efecto en diversas revisiones de la literatura. ­7É3 Estas observaciones incluyen:  La ocurrencia de crisis gatilladas por videojuegos en sujetos previamente libres de crisis.  Detección de descargas epileptiformes electroencefalográficas en varios pacientes sólo cuando intentan jugar a un videojuego particular, en coincidencia con una secuencia específica dentro del juego que lo produjo.  Demostración de epileptogenicidad específica de los videojuegos, comparándolos con otros estímulos visuales.  Desaparición de las crisis en una importante proporción de sujetos después de abstenerse de jugar con el videojuego que las produjo.Los mecanismos subyacentes a la precipitación de las crisis durante los juegos de video aún no están claramente definidos.Los casos informados en la literatura sugieren que muchas veces tienden a ocurrir bajo ciertas circunstancias, como un estímulo luminoso intermitente de alta intensidad multicolor, flashes blancos, en los cambios rápidos de escenas e imágenes en la pantalla, como líneas, onduladas o parpadeos en la pantalla del televisor, video juego o computador.4-7Existen evidencias experimentales que sugieren que el estímulo visual sería procesado en áreas corticales que incluyen el área occipital estriada periestriada, como también las infratemporal y parietal.Pareciera existir cierta susceptibilidad, a un estímulo visual particular, en una organización de neuronas seleccionadas dentro de estas áreas, cuyo rol sería ser gatillo de las crisis con las pantallas de TV, videojuegos o computadoras.Este planteamiento se apoya en:  La revisión de casos, en que el 20% de las crisis gatilladas por videojuegos fueron del tipo crisis parcial simples visuales.  El hallazgo frecuente de descargas epileptiformes interictales en área occipital y temporal posterior unilaterales.  La asociación en estos últimos pacientes de síntomas visuales, los que hacen un total de 12% de los casos.La literatura actual sugiere que las crisis gatilladas por los videojuegos se presentan en sujetos con eventos epilépticos desencadenados en forma preferente por uno de varios tipos de estímulos visuales generados por el juego de video. Muchas de estas excitaciones las inducen estímulos fóticos intermitentes, patrones de línea, o los efectos de buen o mal funcionamiento de las pantallas de televisión o videojuegos, situación que es ya bien conocida como agente gatillador de crisis en sujetos fotosensibles y en especial con algunos estímulos como las imágenes no geométricas, los movimientos rápidos y el contraste, que aumentan el riesgo.Además parece haber subgrupos de epilepsias fotosensibles o subgrupos de desórdenes, de acuerdo a su sensibilidad a distintos estímulos visuales. En un estudio nacional efectuado en Inglaterra entre los años 1993 y 1994 en base al 90% de los centros de electroencefalografía, asociando registros de EEG y encuesta sobre este tipo de crisis epilépticas fotosensibles en todas las edades, se obtuvo una incidencia de 1.5 por 100 000 habitantes de ­7É3 la población general, lo que aumentaba a 4.1 en personas con fotosensibilidad de tipo 1 a 3 y a 5.7 en las edades comprendidas entre 7 y 19 años correspondiendo este último grupo al 3% de las epilepsias infantiles6,7 sólo con los juegos de video como gatillo de estas crisis. La mayoría de los autores, sobre la base de la observación clínica, sugieren que el mirar a corta distancia la pantalla y exponerse en la oscuridad a ella aumenta la probabilidad de gatillar crisis epilépticas y la disminuyen aumentando la distancia del juego y la luz ambiental e indican el uso de lentes azules o pardos polarizados cuando no disponen de pantallas protectoras o no responden con las medidas habituales.sLa influencia de los estímulos propioceptivos en los videojuegos debe ser estudiada, ya que los músculos oculares siguen la imagen y ésta lleva a la caza de los movimientos oculares.También el rol jugado por el proceso del pensamiento, por ser efectuado simultáneamente durante el juego, merece consideración especial. Aún el conocimiento del mecanismo previo o inicial al evento está lejano, ya que se describen crisisn individuos que no estaban jugando, sino mirando desde cerca el juego.La fatiga y la privación de sueño son también comunes, según informes publicados, como factores contribuyentes al evento.Se deduce entonces que se requeriría factores contribuyentes y un estímulo con características definidas, tales como intensidad y frecuencia del destello intermitente, además de un cerebro predispuesto para constituir una epilepsia fotosensible.1,7Además, es sabido que existen crisis gatilladas por otros tipos de estímulos intermitentes asociados, como los tableros de juegos o la hiperventilación durante el juego, y se describen individuos en los cuales no se detectan anomalías electroencefalográficas.Esto indica que una proporción sustancial de estos pacientes tiene alteraciones previas al juego de video, excesiva sensibilidad a estímulos visuales o ambos.Los destellos intermitentes de luz natural se pueden producir en el medio ambiente de variadas formas, tales como al viajar en auto junto a postes o árboles en fila, o en trenes a alta velocidad, reflejos del sol sobre el agua o al desplazarse en sky, sobre la nieve, y también son capaces de gatillar crisis en sujetos fotosensibles.También se pueden producir destellos intermitentes con luz artificial, como en el caso de los efectos de luces de colores como en las discotecas, con pantallas gigantes o frente a las pantallas del aparato de televisión, juego de video, o una pantalla de computador con distinto riesgo en cada caso.La televisión aparece como uno de los factores desencadenantes más importantes de crisis epilépticas fotosensibles.Se requiere un estímulo fótico intermitente a una frecuencia que varía entre 10 y 25 destellos por segundo para modificar la actividad eléctrica cerebral. En una pantalla de televisión, la imagen se forma por el factor que centellea desde arriba a la derecha hasta abajo a la izquierda, formando 525 a 625 líneas que son recorridas alternadamente en forma intermitente. Como la corriente alterna tiene en Chile una frecuencia de 60 Hz y se transforma en un destello de 30 ciclos por segundo, es capaz entonces de activar un cerebro genéticamente sensible a este tipo ­7É3 de estímulo.Este fenómeno es menos frecuente en América que en Europa, donde la frecuencia de 50 Hz se transforma en un destello de 25 ciclos por segundo que se acerca más al espectro de fotosensibilidad.Se agregan además factores coadyudantes al destello propiamente tal, como el aumento del tamaño de la pantalla, el brillo, la bandeja luminosidad ambiental, el aumento del contraste y del tipo de imagen presentada.Características clínicasEn la epilepsia fotosensible es fundamental para el diagnóstico la correlación electroclínica, es decir, la relación estricta en el electroencefalograma (EEG) de la descarga eléctrica anormal con las manifestaciones clínicas críticas.La edad de comienzo de las crisis por fotosensibilidad es habitualmente entre los 6 y 14 años teniendo su máxima expresión en la adolescencia y en el adulto joven. El sexo de más frecuente presentación es el femenino, probablemente por razones hormonales en esta edad. El tipo de crisis son las tónico-clónicas generalizadas, mioclónicas y ausencias.Lo más frecuente es su combinación en un mismo paciente.Medidas preventivasA todos estos pacientes se les indica maneras especísficas para disminuir la intermitencia del estímulo fótico: (1) regulando el número de horas de exposición frente al televisor, que, aunque no esté directamente relacionado a la manifestación clínica, determina la exposición a variados y repetidos estímulos fóticos; (2) regulando las horas de los juegos de video, las salidas a dcoteque sin la protección de lentes polarizados y los estímulos del medio ambiente según cada caso en particular; (3) se recomienda ver televisión a tres o cuatro metros de distancia, en un ángulo de 45 grados, en una habitación iluminada con una luz adicional detrás del aparato, cambiar los canales con el control remoto y, si no es posible, indicar al paciente que lo haga acercándose al televisor con una mano por sobre los ojos o usando lentes polarizados azules o pardos.Evolución y pronósticoEl estudio pronóstico de la fotosensibilidad reporta que, si bien ésta persiste en la vida adulta, tiende a desaparecer espontáneamente alrededor de los 24 años y que el ácido valproico puede controlarla aún más tempranamente.Habitualmente el laboratorio muestra una respuesta paroxística a una variedad de estímulos tanto naturales (del medio ambiente) como de los videojuegos. Sin embargo, existe variabilidad temporal en la respuesta y ésta puede no existir en un examen, sin descartar la posibilidad de que el individuo presente crisis al igual que en las corroboradas eléctricamente.Ventajas de la utilización de medios audiovisuales ­7É3 La TV, los videojuegos y las computadoras personales pueden ser empleados con fines educativos y ser de gran utilidad en niños y adolescentes normales. Asimismo constituyen un valioso aporte para niños con limitaciones, trastornos del desarrollo y como un excelente medio de rehabilitación neurológica y de integración social.Es muy importante tenerlo presente ya que pueden ofrecer un aprendizaje secuencial, que ayude a corregir errores y fortalezca la autoestima y perseverancia.Pueden utilizarse con fines tales como mejorar destrezas, en el manejo clínico y en evaluaciones más objetivas, en las que se consideren en forma aislada los logros en diversos aspectos. Este método es ya de mucha utilidad en comunicación facilitada y alternativa en las parálisis cerebrales.DesventajasEl déficit de supervisión de los juegos considerados puede hacer que sean utilizados en exceso y esto puede llevar al niño a aislamiento y falta de comunicación, con repercusión secundaria en el rendimiento escolar. Algunos videojuegos, en especial con secuencias rápidas (comer, matar o morir) excitan al niño y son descriptos como causa de estrés cardiovascular. Por otra parte, el deseo de completar una secuencia del juego y pasar a la siguiente puede llevar al niño a postergar la hora de evacuación urinaria y fecal; esta conducta puede conducir secundariamente a trastornos gastrointestinales y urinarios.También el deseo de acertar y lograr objetivos durante horas ha sido descripto como la causa de la tendinitis, por el uso compulsivo del joystic (Nintenditis), como también de autocompetencia. Todo lo anteriormente expuesto, bien regulado, puede ser evitado en una familia que ofrezca otras alternativas de diversión compartida.2,5,7 Referencias1. Chevisnard P Et al. «Observations and recomendations on the use of microcomputers by children at risk for epilepsy» (letter), 23 Presse Med 1985 14;40;2064.2. De Karco P, Ghersini L. «Video-games and epilepsy», Dev Med Child 1985, 27:514-521.3. Fish David. «International Epilepsy», NEWS 1994; 115:9-11.4. Graf W, Chatrian G, Glass S y Knauss T. «Video-games related seizures. A report on 19 patients and review of the literature», Pediatrics 1994; 93:551-556.5. Hart EF. «Nintendo epilepsy», N. Engl. Med 1990;322:1443-1473.6. Maeda Y, Kurokana T, Sakamota K, Kita-Moto Y, Veda K, Tashima S. «Electroclinical study of video-game epilepsy», Dev Med Child Neurol 1990; 32:493-500.7. Rushton DN. «Space Invader epilepsy»,The Lancet 1981; 1; 501.8. David GP. «Conferencia: Qué decir de los videojuegos y ­7É3 computadores». En: Libro de Resúmenes XX Congreso Nacional de Pediatría, Concepción, 1994, 16-19 Nov. Pág. 63-67.9. International Epilepsy News 1994 N• 115 pág. 9-11.10. Quirk JA, Fish DR, Smith SJM, Sander WAS, Shorvon SD, Allen PJ. «Primeras crisis epilépticas asociadas con el uso de juegos electrónicos de pantalla: Un estudio comunitario efectuado en Gran Bretaña», Avances of Neurology 1995, 37(6):733-737.11. Brinciothi M, Matricardi M, Pillicia A, Trasattig.«Pathern sensitivity and photosensitivity in epileptic children with usually induced seizures», Epilepsia 1994; 35:842-849.12. Wakamoto H, Nagao H, Manabe K, Kobayashi H, Hayashi M. «Non convulsive status epilepticus in eyelid myoclonia with absences-evidence of provocation unrelated to photosensitivy Neuropediatrics 1999; 30(3):149-5013. Panayiotopoulos CP. «Eyelid myoclonia with absence». 14. Zifkin BG and Anderman F. «Photosensitive epilepsy Neurobase (c) 2000». Second Edition 1993-2000 Arbor Publishing Corp. All rigths reserved.