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En algunas sociedades en vías de desarrollo con múltiples carencias (algunas incluso clínicas), la utilización de polivitamínicos puede ser considerada un lujo, que no está al alcance de cualquiera. Sin embargo, en poblaciones desarrolladas se dispone de una gran variedad de alimentos, y polivitamínicos, y quizá lo que falta es el conocimiento para armonizar los abundantes recursos y conseguir una situación nutricional óptima.El mensaje que se ha transmitido con más frecuencia a la población sobre el consumo de polivitamínicos es que no son necesarios y que una dieta correcta basta para conseguir el aporte adecuado de vitaminas y minerales. A este mensaje, que está en la mente de la mayor parte de los individuos de las sociedades desarrolladas, hay que poner algunas limitaciones:1. En primer lugar, una alimentación equilibrada podría ser suficiente para conseguir un aporte correcto de nutrientes. Pero la población no sigue una dieta satisfactoria, y diversos estudios ponen de relieve que la dieta media española proporciona un exceso de grasa y proteínas, junto con una cantidad insuficiente de hidratos de carbono, fibra, vitaminas y minerales. De hecho, un porcentaje variable de individuos tiene ingestas de diversos micronutrientes inferiores a las de referencia y también se constatan deficiencias subclínicas a nivel sanguíneo (Ortega, 1999a; Ortega et al., 2000a).En la población española, las deficiencias más frecuentemente detectadas son las de riboflavina, piridoxina, fólico, vitaminas A, D y E, pero existen carencias (en porcentajes variables de individuos) para prácticamente la totalidad de las vitaminas (Aranceta et al., 2000; Ortega et al., 2000a).En un metaanálisis de 76 estudios realizados en España entre 1990 y 1999 sobre situación en vitaminas, se constata que es elevado el porcentaje de individuos con ingestas inferiores a las de referencia o con cifras séricas indicadoras de deficiencia (Tablas 1 y 2); aunque existe una gran dispersión entre los resultados de los diferentes estudios, se comprueba que la situación nutricional no puede ser definida como óptima (Ortega et al., 2000a).2. No sólo la dieta no es correcta, sino que además (y esto puede ser todavía más grave) existe un desconocimiento sobre las características de una alimentación adecuada. Diversos estudios han puesto de relieve que prácticamente la totalidad de la población cree saber lo que es una dieta correcta, definiéndola como «variada» y «equilibrada»; pero al preguntar por el número concreto de raciones de cada grupo de alimentos que se debe consumir cada día para conseguir esta alimentación satisfactoria, se constata la existencia de un gran desconocimiento en la materia. Se han elaborado diversos tipos de Guías, de carácter divulgativo, que resumen la proporcionalidad adecuada entre los distintos grupos de alimentos en la dieta (Ortega et al., 1998a; Ortega et al., 1999b; Ortega et al., 2000b; Ortega et al., 2000c; Requejo y Ortega, 1995; Requejo y Ortega, 1996), pero estas pautas no han trascendido suficientemente; así, el desconocimiento en nutrición grande, lo que se agrava por tratarse de un desconocimiento no percibido: la población descansa en el error de creer tener suficientes conocimientos en materia nutricional (Ortega et al., 1996a; Ortega et al., 1999c).3. También hay que considerar que recientes estudios relacionan el padecimiento de diversas enfermedades, que son las principales causas de morbilidad y mortalidad en sociedades desarrolladas (cáncer, cardiovasculares, diabetes, osteoporosis etc.), con el padecimiento de deficiencias nutricionales ligeras, pero mantenidas por períodos prolongados de tiempo (Lachance, 1998). De manera similar, se ha comprobado que el aporte de algunos nutrientes en cantidades superiores a las marcadas en las ingestas de referencia puede servir de ayuda para prevenir diversas patologías y optimizar la salud (Coombs, 1998).En este sentido, la utilización de suplementos se ha asociado, en algunos estudios, con ventajas sanitarias específicas, concretamente con una disminución del riesgo de tener descendientes con malformaciones congénitas (Yang et al., 1997) y de sufrir patologías cardiovasculares (Shimakawa et al., 1997), cáncer (Patterson et al., 1998), procesos degenerativos oculares (Brown et al., 1998), deterioros neurológicos (Vatassery et al., 1999) etc.4. No sólo afecta la situación nutricional a la salud física, sino también a la salud mental, capacidad funcional y calidad de vida de los individuos (Ortega et al., 1996b; Ortega et al., 1997a; Vatassery et al., 1999), pudiendo condicionar un aumento en la longevidad productiva y un descenso en el costo de atención sanitaria (Lachance, 1998), aspectos cada vez más valorados, que hacen prioritario mejorar el estado nutricional de la población.5. Por otra parte, cada vez es más frecuente que aumente el sedentarismo y como consecuencia disminuye el gasto energético. A esto se suma el deseo de tener un bajo peso corporal (especialmente en la población femenina), dado que éste es el patrón estético vigente que prevalece en nuestra sociedad (Ortega et al., 1997b; Ortega et al., 1997c). Esta realidad hace que la mayor parte de la población restrinja el consumo de calorías (en mayor o menor grado), lo que paralelamente se asocia con un descenso en el consumo de vitaminas y minerales y con un aumento en el riesgo de sufrir carencias (Eaton et al., 1997; Roberts y Heyman, 2000).6. La relación entre nutrición y riesgo cardiovascular es (junto con la preocupación por el peso) uno de los temas que más ha trascendido a la población general y, en un contexto de desconocimiento, la población restringe con frecuencia el consumo de algunos alimentos por temor a su contenido en colesterol, su origen animal etc. (Ortega et al., 1997c). Las pautas restrictivas, no controladas, pueden ser el origen de deficiencias con repercusiones similares o peores que las que se pretendían evitar (Ortega y col., 1999d; Ortega et al., 1998b).7. Es evidente que cuando el aporte de vitaminas y minerales es inferior al recomendado nos encontramos en una situación de «riesgo», que conviene evitar. Incluso cuando se tienen ingestas similares a las de referencia, hay que tener en cuenta que estas pautas definen el nivel de ingesta de diversos nutrientes esenciales que, en base a los conocimientos científicos actuales, parecen adecuados para cubrir las necesidades de la mayor parte (no de la totalidad) de las personas sanas (Lachance, 1998). Sin embargo, un parte importante de la población general no puede ser descrita como «sana». Un porcentaje elevado de individuos fuma o consume bebidas alcohólicas en exceso, otros tienen hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes etc. Pocos adultos de más de 45 años están libres, en el sentido estricto de la palabra, del padecimiento de alguna enfermedad crónica (Lachance, 1998). En este sentido, en algunas poblaciones se han establecido ingestas de referencia específicas de vitamina C para fumadores (100 mg/día en lugar de los 60 mg/día marcados para no fumadores). También existe una virtual unanimidad en aceptar que las ingestas recomendadas para personas de edad avanzada deben ser incrementadas (Lachance, 1998). De manera similar, el tipo de dieta, o la utilización de fármacos, pueden ser factores que aumenten las necesidades de algún nutriente.8. Es necesario evitar el consumo masivo de suplementos, que podría llevar a interacciones entre nutrientes (con aparición de carencias en alguno de ellos) o excesos indeseables (con riesgo de toxicidad, o de aumentar el riesgo de padecer diversas enfermedades, como se ha comprobado en los fumadores crónicos de un alto número de cigarrillos, cuando recibieron dosis altas de beta-carotenos). Sin embargo, si hacemos un análisis de la situación actual en España, es mucho más frecuente constatar situaciones de carencia (especialmente subclínica) que encontrar excesos (situación que no ha sido descripta en ningún estudio, mientras que las publicaciones que mencionan deficiencias son relativamente frecuentes) (Ortega, 1999a; Ortega et al., 2000a).9. Por otra parte, se han establecido límites máximos de seguridad en el consumo de nutrientes, que definen ingestas para las cuales se ha comprobado que no se producen efectos perjudiciales (Hathcock, 1997; Lachance, 1998) (Tabla 3). El margen de seguridad entre la ingesta que resulta beneficiosa para la salud y la que conlleva algún riesgo varía mucho en función del nutriente concreto, y posiblemente del individuo. En este sentido, es necesario encontrar el aporte de vitaminas y minerales más eficaz, que sea seguro y no se asocie con ningún perjuicio en la salud, para evitar el seguimiento de limitaciones innecesarias en la ingesta de algunos nutrientes (Hathcock, 1997).El temor al exceso no justifica permitir que una persona tenga carencias. Se debe buscar el aporte de nutrientes no solo suficiente, sino óptimo para conseguir la máxima salud y calidad de vida. Autores como Hathcock (1997) han señalado los niveles de ingesta para los que existe evidencia de seguridad y aquellos para los que han sido descriptos algunos efectos adversos (Tabla 3). Por supuesto no hay necesidad de superar, ni siquiera de aproximarse a un consumo similar al establecido en el primero de los valores (aquel para el que no se han encontrado riesgos). Pero entre la ingesta de referencia y el aporte que no se asocia con riesgos se podría encontrar la ingesta «segura», probablemente más deseable que los aportes inferiores a los recomendados (Ortega, 1999a; Entrala et al., 2000). Por otra parte, sin entrar en consumo habitual de suplementos, que debe ser más vigilado, es probable que el consumo esporádico (de cantidades de nutrientes próximas a las establecidas en las ingestas de referencia) se asocie con pocos riesgos y con algunos beneficios para un porcentaje elevado de individuos.La identificación de los grupos de población más vulnerables desde el punto de vista nutricional es importante para prestarles mayor atención, vigilar su situación nutricional con mayor detenimiento e interés y poder introducir medidas correctoras con mayor rapidez. En este sentido los grupos de población con mayor riesgo de sufrir carencias son: * Las mujeres, pues necesitan tomar menos calorías que los varones, pero cantidades similares o superiores de nutrientes. Merecen especial atención las gestantes y lactantes, pues durante estas etapas fisiológicas las necesidades de calorías se incrementan mucho menos que las del resto de los nutrientes, por lo que caer en deficiencias es más fácil (Ortega, 2000d). Por otra parte, las carencias pueden tener consecuencias adversas graves en la salud de la madre y el niño (Sagol et al., 1999; Ortega et al., 1999e) y en la composición de la leche materna (Ortega et al., 1998c; Ortega et al., 1999f; Ortega et al., 1999g), lo que también condiciona el estado nutritivo y salud del descendiente en las primeras etapas de su vida (Ortega, 2000d). * Los niños. Sus necesidades de nutrientes por unidad de peso son muy elevadas, especialmente durante la primera infancia y la adolescencia. Por otra parte, al tratarse de organismos en crecimiento, los desequilibrios nutricionales pueden tener repercusiones más graves que en otras etapas de la vida (Ortega et al., 1993; Ortega, 1999a). Algunos autores, sobre la base de los resultados de diversos estudios que encuentran deficiencias vitamínicas frecuentes en la población infantil, recomiendan la suplementación rutinaria con complejos polivitamínicos/minerales, junto con el asesoramiento a padres y cuidadores para prevenir los efectos adversos asociados al padecimiento de carencias (Roberts y Heyman, 2000). * Ancianos. En ellos hay problemas físicos, psíquicos, sociales, sanitarios etc., que hacen más fácil y peligroso el padecimiento de deficiencias. Diversos autores señalan que las personas de edad avanzada tienen mayores necesidades que los adultos en relación con diversos nutrientes (vitamina B₂, vitamina B₆, ácido fólico, vitamina B₁₂, vitamina D) (Lachance, 1998). Además, al realizar menos actividad física, tienen que tomar menos calorías para evitar incrementos de peso; como consecuencia, toman cantidades inferiores de vitaminas y minerales, lo que perjudica su salud y calidad de vida (Ortega et al., 1996b; Ortega et al., 1997a). En relación con este grupo etario, autores como Brown et al. (1998) señalan que la ingesta de vitaminas es con frecuencia inadecuada y que la utilización de un suplemento puede ser razonable. * Las personas que siguen dietas restrictivas, por razones estéticas (adelgazamiento) o sanitarias (padecimiento de diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedades inflamatorias intestinales etc.) tienen mayor riesgo de sufrir deficiencias por restringir el consumo de alimentos y seguir dietas hipocalóricas, por lo que necesitan asesoramiento y vigilancia especial (Ortega, 1999a). * Los fumadores y bebedores tienen dietas más inadecuadas; pero incluso a igualdad de ingesta sus niveles sanguíneos de nutrientes son inferiores que los de personas sin estos hábitos y sus necesidades son, probablemente, superiores (Ma et al., 2000). De hecho algunos autores plantean que muchas de las enfermedades más frecuentes en fumadores podrían estar condicionadas en parte por el peor estado nutritivo que caracteriza a los consumidores de tabaco (Ortega et al., 1994; Lykkesfeldt et al., 2000). * El padecimiento de cualquier patología o el consumo crónico de fármacos puede modificar el consumo de alimentos, disminuir la digestión, absorción y/o utilización de los nutrientes e incrementar sus necesidades. Por otra parte, la suplementación con vitaminas y minerales juega un papel en el mantenimiento de la respuesta inmunitaria (Ravaglie et al., 2000) lo que puede ser importante en la prevención/resolución de diversos procesos patológicos. De hecho el estado nutricional de los pacientes al llegar a un centro hospitalario es uno de los determinantes del pronóstico de su enfermedad y del tiempo de hospitalización (Entrala et al., 2000).La utilización de suplementos no está muy extendida en España en comparación con lo observado en países como Alemania (43%), Reino Unido (39%), Italia (37%). Pero además los patrones y características del consumo ponen de relieve la existencia de un gran desconocimiento en la materia y la necesidad de llevar a cabo una campaña de educación nutricional en este terreno (Serra et al., 1996). Concretamente en una muestra de 1 000 individuos españoles (de más de 15 años) se comprobó que sólo un 28% había tomado algún tipo de suplementos polivitamínicos o minerales en el año anterior (Serra et al., 1996). En colectivos de jóvenes universitarios se registró un consumo habitual de suplementos en el 3.5%-11.2% de los estudiados, mientras que el 24.5%-53% declararon no utilizarlos nunca (Ortega et al., 1997c).En población española se constata la existencia de una mayor preocupación por los excesos (calorías, grasa, colesterol) que por las carencias (Ortega et al., 1997c). Se introducen en la dieta, con mucha mayor frecuencia, medidas restrictivas antes que suplementos. Estas limitaciones en el consumo de alimentos, unidas al desconocimiento en materia nutricional de la población, favorecen la aparición de carencias subclínicas o de aportes de nutrientes inferiores a los óptimos, lo que se puede asociar con perjuicios sanitarios y funcionales.Se ha comprobado que la nutrición puede tener un gran impacto en el mantenimiento y recuperación de la salud, por lo que es necesario hacer mayores esfuerzos en el conocimiento y mejora de la situación nutricional de la población (Ortega, 1999a).Es necesario aumentar la educación nutricional desde la infancia. Dado que la nutrición es una ciencia que evoluciona a gran velocidad, conviene mantener una actividad de divulgación y difusión de conocimientos permanente. En este terreno la formación continuada de los profesionales que dan pautas en nutrición a la población se convierte en una necesidad urgente.En relación con la utilización de suplementos, es evidente la necesidad de control y asesoramiento. En el momento actual pueden ser de utilidad en la mejora del estado nutritivo de la población, por lo que su utilización no debe ser descartada. Estamos en situación de buscar no los consumos mínimos sino los óptimos (para conseguir la máxima salud y rendimiento), aunque en este terreno queda mucho por investigar; sin embargo, es evidente que, en este momento, no se alcanzan los aportes marcados por las ingestas de referencia para muchos nutrientes y por parte de muchos individuos, por lo que es indudable que la situación nutricional debe ser estudiada y mejorada. La educación nutricional de la población y la utilización racional de suplementos pueden ser de ayuda en la búsqueda de este objetivo (Ortega, 1999a).Bibliografía Aranceta J, Pérez C, Llopis J, Mataix J, Ribas L, Serra L, Tojo R, Tur JA (2000). Las vitaminas en la alimentación de los españoles. Estudio eVe. Análisis en población general. En: Libro Blanco de las Vitaminas. Aranceta J, Serra L, Ortega RM, Entrala A, Gil A eds. 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