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La preeclampsia, un síndrome exclusivo del ser humano, continúa siendo la principal causa de morbimortalidad tanto materna como perinatal en todo el mundo y también en nuestra unidad.1-4 Constituye el trastorno médico más común del embarazo con una incidencia general de 5 a 10%, a pesar de que factores de riesgo como embarazos múltiples, antecedentes familiares, edad materna extrema, enfermedad renal, raza y pautas culturales ejercen una gran influencia en su aparición.5-7 La preeclampsia es claramente un síndrome clínico complejo que involucra potencialmente a todos los órganos de la economía. A pesar de que se ha investigado de forma intensiva durante varias décadas la patogenia de la entidad que nos ocupa, aún no está esclarecida de manera acabada. Se han estudiado numerosas hipótesis y se han propuesto como agentes etiológicos primarios factores inmunológicos,8 deficiencias nutricionales,9 anomalías metabólicas y endocrinas,7,10 alteraciones del sistema renina-angiotensina,11 genes predisponentes tanto maternos como fetales,12,13 cambios en el metabolismo del ácido araquidónico,14 disfunción endotelial15,16 y otras anomalías. Todos estos factores han sido relacionados con la patogenia de la preeclampsia y es posible que sean trascendentes.A pesar de que la patogenia de la preeclampsia aún permanece oscura, esta entidad parece basarse en un proceso patológico asentado en la interfase de la circulación maternofetal. La preeclampsia está provocada por el embarazo y remite al poco tiempo del parto. La placenta sería un factor sustancial ya que la enfermedad puede aparecer en ausencia de un feto. La implantación de la placenta humana requiere que las células pluripotenciales del trofoblasto fetal de las vellosidades coriónicas de anclaje adquieran características invasivas. Las células del trofoblasto se agrupan en columnas e invaden tanto el intersticio uterino como los vasos. De esta manera el feto queda anclado a su madre y se establece la circulación sanguínea hacia la placenta. En un embarazo normal, el trofoblasto que coloniza ­7É3 las arteriolas espiraladas reemplaza el endotelio materno hasta el primer tercio del miometrio. Las biopsias del lecho placentario han evidenciado que la lesión básica de la preeclampsia en el lecho uteroplacentario es la falta o la invasión incompleta del trofoblasto a las arterias espiraladas maternas.17-20 La invasión trofoblástica deficiente constituye la única característica histológica de la preeclampsia. La evidencia epidemiológica disponible sustenta la visión de que el origen de este defecto de placentación es multifactorial. La inadecuada adaptación inmunológica, la predisposición genética y el defecto intrínseco en la diferenciación de los trofoblastos podrían ser algunos de los factores responsables.21, 22 Las biopsias del lecho placentario han demostrado que la invasión trofoblástica no es un fenómeno todo o nada sino que existe un gradiente en el porcentaje de las arterias invadidas desde los embarazos normales hasta la preeclampsia.17,19 En un estudio sobre biopsias del lecho placentario que hemos realizado encontramos que el porcentaje de biopsias patológicas se incrementó con la gravedad de los casos.23 Este hallazgo confirma la relación causal entre el grado de deficiencia de la invasión del trofoblasto y la gravedad de los procesos mórbidos.Una gran cantidad de evidencia sugiere que la disfunción y el daño del endotelio son características fisiopatológicas de la preeclampsia y que la enfermedad puede considerarse como un daño de la célula endotelial.24 Las características fisiopatológicas tales como el aumento de la sensibilidad aumentada a los agentes presores, la activación de la cascada de la coagulación y el incremento de la permeabilidad vascular podrían explicarse a través de la disfunción endotelial. Los niveles plasmáticos de fibronectina, un indicador de daño de la célula endotelial, han demostrado estar aumentados en la preeclampsia.15,16,25 Este aumento se verifica aún antes del comienzo clínico del síndrome por lo que los dosajes plasmáticos de fibronectina pueden emplearse como una prueba de predicción.15, 26Por lo tanto, en el síndrome preeclámpsico se combinan el daño y la disfunción generalizada de las células del endotelio vascular con la adaptación placentaria inadecuada (cuyas causas todavía permanecen poco claras). La pregunta que surge aquí es: –cuál es el mecanismo a través del cual esta adaptación placentaria inadecuada provoca la lesión endotelial generalizadaLa peroxidación de los lípidos de manera descontrolada podría contribuir en la aparición de ciertos procesos mórbidos a través de la alteración de los lípidos de membrana y de los componentes celulares.27 Los radicales libres inician la peroxidación lipídica a través de su acción sobre los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares y de esta manera comienza una autopropagada reacción en cadena. La destrucción de los lípidos de membrana y los productos finales de la peroxidación lipídica podrían alterar la fluidez y permeabilidad de la membrana y causar la lesión de las células de la membrana. (28) Debido a que la peroxidación de los lípidos es una reacción en cadena que se autopropaga, la oxidación inicial de unas pocas moléculas lipídicas puede traer como consecuencia un significativo daño tisular. Las células del endotelio arterial que están en contacto con la sangre se hallan expuestas a mayores ­7É3 presiones parciales de oxígeno y son particularmente vulnerables a la peroxidación lipídica iniciada por el oxígeno como radical libre.(29)Normalmente la peroxidación de los lípidos tiene lugar en todas las células y tejidos. Se trata de un proceso determinado por la magnitud de los mecanismos de formación de radicales libres por peroxidación y de la remoción de los peróxidos a cargo del sistema antioxidante. Los antioxidantes contrarrestan las alteraciones de los radicales libres y de esa forma protegen a las membranas celulares de la peroxidación lipídica mediada por los citados compuestos.(30) Los trastornos por exceso de radicales libres típicamente se encuentran acompañados por aumento de la utilización de antioxidantes (como las vitaminas C y E) y el resultado es la disminución en sus concentraciones. Las vitaminas E y C desempeñan un importante papel dentro de los mecanismos corporales de defensa contra la peroxidación de los lípidos. El ácido ascórbico como antioxidante hidrosoluble, capta la mayoría de los radicales presentes en la fase acuosa del plasma y funciona como un mecanismo de defensa de primera línea contra los radicales libres de oxígeno.(31) Cuando se excede la capacidad del ácido ascórbico, los radicales libres difunden hacia las membranas celulares. La vitamina E es altamente liposoluble y se encuentra distribuida de manera inespecífica en la capa lipídica de la membrana. Esta sustancia actúa como un verdadero basurero en la prevención de la peroxidación de los lípidos de la membrana, de las mitocondrias y de las organelas de las células donde tiene lugar la peroxidación.(32)La peroxidación mediada por los radicales libres podría estar vinculada con el daño endotelial comprobado en la preeclampsia.(29, 33) Un número creciente de informes indica que los niveles plasmáticos de los productos de la peroxidación de los lípie oxígeno.(31)dos (malondialdehído [MDA]) se hallan elevados en mujeres con preeclampsia en comparación con embarazadas normales.(34-40) En concordancia con tales datos nosotros hemos notado un incremento significativo de los niveles plasmáticos de MDA en las gestaciones preeclámpsicas (cuadro 1).(41) De manera similar a otros trabajos sobre el tema, hemos verificado una buena correlación entre el MDA plasmático y los valores de tensión arterial diastólica (figura 1).(34,37) Tal eventualidad implica una correlación entre la gravedad del proceso mórbido y el nivel de peroxidación lipídica. La preeclampsia también se asocia con un mayor consumo de antioxidantes. En primer término se utiliza la vitamina C, le sigue la vitamina E y finalmente los radicales libres restantes dan inicio a la peroxidación de los lípidos de la membrana. (35,38-40,42,43) En nuestra investigación se ha comprobado la importante disminución de los niveles plasmáticos de vitaminas C y E en las pacientes preeclámpsicas y una aceptable relación inversa con la tensión arterial diastólica (cuadro 1, figura 1).(41)No se conoce la fuente de los peróxidos lipídicos en la preeclampsia pero se supone que el tejido placentario perfundido de manera insuficiente podría evocar el proceso de los radicales libres y la iniciación de la peroxidación generalizada de los ­7É3 lípidos.(29, 38, 39) El aumento de la secreción placentaria de peróxidos lipídicos, citoquinas o ambos tiene como corolario la activación de los leucocitos que circulan por el espacio intervelloso. La molécula de adhesión de la célula vascular (MACV-1) como marcador de la activación leucocitaria también ha evidenciado su aumento en el plasma de las pacientes preeclámpsicas.(44-46) Hemos hallado una buena correlación entre los niveles de fibronectina y MACV-1 y la gravedad del síndrome preeclámpsico, hecho que indica una relación causal.(23) Los leucocitos activados o los productos de la peroxidación circulantes causan la disfunción del endotelio vascular a través del daño de las membranas de las células endoteliales. El oxígeno activo como superóxido y peróxido de hidrógeno influye en el tono vascular a través de un mecanismo indirecto y otro directo. El primero consiste en la inactivación del factor de relajación derivado del endotelio (óxido nítrico) y en la reducción de la liberación de prostaciclina. El segundo estriba en la contracción del músculo liso. Tales eventos establecen un ciclo que en definitiva lleva a las manifestaciones de la preeclampsia. La gravedad del proceso mórbido se correlaciona con la magnitud de la invasión deficiente del trofoblasto, del nivel de la peroxidación lipídica, de la activación de los neutrófilos y de la lesión del endotelio.23,41,46La preeclampsia permanece como una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal. Su prevención requiere el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, la detección temprana del grupo de mujeres en riesgo y los medios para la prevención o atenuación del proceso patológico. A pesar de que la etiología exacta de la preeclampsia aún no se conoce, se sabe que la invasión de las arterias espiraladas del citotrofoblasto endovascular y la disfunción de las células endoteliales constituyen dos rasgos clave en la fisiopatología de la preeclampsia. Desde este punto de vista va adquiriendo consenso el concepto del estrés oxidativo como etiológicamente importante en la disfunción endotelial. En un estudio correctamente diseñado Chappell y sus colaboradores encontraron que el suplemento de vitamina C y E en 141 mujeres embarazadas con alto riesgo de padecer preeclampsia efectivamente previno la aparición del proceso patológico. (índice de riesgo relativo: 0.24). 47 Este hallazgo debe confirmarse a través de ensayos multicéntricos en una población de bajo riesgo.Cuadro 1. Niveles plasmáticos de vitamina E, vitaminaC y malondialdehído. Se muestran valores promedio (DE). Normotensa Preeclámpsica Vitamina E (mg/dl) 6.69 (1.59) 3.8 (0.88) p<0.001Vitamina C (mg/dl) 6.63 (1.54) 4.38 (1.25) p<0.001Malondialdehído (nmol/ml) 2.73 (0.27) 4.08 (0.41) p<0.001 ­7É3 Bibliografía1- Sibai BM. Medical disorders in pregnancy, including hypertensive diseases. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2: 13-22. 2- American College of Obstetricians and Gynecologists: Hypertension in pregnancy. Washington, DC, The College; Technical Bulletin No 2193- Dekker GA, Sibai BM. The immunology of preeclampsia. 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