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Apesar da elevada incid„ncia da fibrilhaƒËo auricular (FA) e da morbilidade que condiciona, desconhece-se ainda hoje qual a melhor estratégia na sua abordagem terap„utica, sendo escasso os dados comparativos entre as duas opƒões disponíveis:1 Estratégia baseada na manutenƒËo do ritmo sinusalNenhum dos argumentos discriminados no quadro 1 está firmemente baseado na evid„ncia, nao tendo sido avaliados por estudos controlados. Assim:  Em muitas situaƒões basta reduzir a frequ„ncia cardíaca para que o doente fique assintomático.  A capacidade funcional nem sempre é beneficiada pelo retorno ao ritmo sinusal, manifestando muitos doentes incompet„ncia cronotrópica após a conversËo.2  Com a passagem a ritmo sinusal a melhoria hemodin?mica nem sempre é significativa, tendo-se comprovado que a contracƒËo auricular contribui pouco para um maior enchimento ventricular durante o exercício.2  Nenhum estudo demonstrou reduƒËo do tromboembolismo pela passagem a ritmo sinusal, apresntadno a interrupƒËo dos anticoagulantes riscos, mesmo em ritmo sinusal, pois ao recidivar a FA podem ocorrer fenómenos embólicos.1  A taquimiocardiopatia tem baixa incid„ncia no contexto de FA3 parecendo relacionar-se em grande parte com a elevada frequ„ncia cardíaca.2 Para além da incerteza sobre o beneficio da conversËo a ritmo sinusal, há razões para que nalguns subgrupos de doentes nao se justifique a tentativa de se manter esse ritmo: Situaƒões em que a manutenƒËo do ritmo sinusal por um prazo razoável é muito improvável:  Recidiva precoce após várias cardioversões apesar de profilaxia com antiarrítmicos  FA com mais de um ano de exist„ncia.  Aurícula esquerda dilatada ( > 55-60 mm).1 Má relaƒËo risco/benefício, atendendo aos riscos da terap„utica profilática nalguns subgrupos de doentes Doentes com prognóstico vital limitado ou com elevado risco de complicaƒões anestésicas.Desvantagens e riscos da terap„utica antiarrítmicaOs problemas levantados pela estratégia de manutenƒËo do ritmo sinusal t„m a ver sobretudo com a terap„utica antiarrítmica. Esta tem em geral de ser utilizada pois a FA na aus„ncia de qualquer intervenƒËo, apresenta elevada preval„ncia de recidivas, da ordem dos 75% no primeiro ano.No entanto, os antiarrítmicos (figura 1): T„m eficácia moderada, estando ao fim de pouco tempo a maioria dos doentes novamente em FA (82% aos cinco anos).4Ao fim do primeiro ano, só 30 a 50 % se mantem em ritmo sinusal com a maioria dos fármacos testados (quinidina, disopiramido, flecainida, propafenona, sotalol).5 A amiodarona será provavelmente mais eficaz, se bem que isso nao tenha sido demonstrado por estudos controlados.  SËo em muitos casos mal tolerados, determinando uma baixa compliance.  Apresentam toxicidade sistémica e risco de efeitos pró-arrítmicos.O problema mais sério colocado pelo uso de antiarrítmicos é o da pró-arritmia, que como mostrou o estudo CAST6 pode, pelo menos nalguns sub-grupos de doentes, condicionar mortalidade. Em relaƒËo és arritmias supra-ventriculares, desconhece-se a dimensËo do problema, acreditando-se, que a incid„ncia de mortes atribuíveis aos fármacos será baixa, pelo menos nos doentes sem patologia org?nica. No entanto, muitos destes doentes apresentam cardiopatia estrutural e disfunƒËo ventricular esquerda.O receio de que os antiarrítmicos pudessem condicionar mortalidade foi reforƒado pela metanálise de Copland,7 que englobou seis estudos com quinidina em doentes com arritmias supra-ventriculares. Verificou-se que no grupo com fármaco activo a mortalidade quase triplicava (2,9% contra 0,8% do grupo de controlo). Apesar de haver críticas quanto é validade destes resultados, justifica-se precauƒËo no uso de antiarrítmicos até porque uma subanálise retrospectiva do ensaio SPAF,8 relativo á anticoagulaƒËo na FA nao reumática, mostrou no grupo com insufici„ncia cardíaca congestiva um risco de 3,3 vezes maior mortalidade nos doentes submetidos a terap„utica com antiarrítmicos. Apesar de haver registos que sugerem que o uso de flecainida ou de propafenona nao aumentam a mortalidade quando usados em arritmias supra-ventriculares, em doentes sem disfunƒËo ventricular, a verdade é que nenhum estudo controlado o provou. O uso de flecainida em doentes com FA pode causar uma taquicardia de complexos largos potencialmente fatal, relacionada em geral com exercício físico violento.9 Os fármacos da classe IC podem transformar ao FA em flutter auricular (3,5 a 5% dos casos) com conduƒËo 1:1, daí resultando graves transtornos hemodin?micos.10Também em estudos com sotalol em arritmias supra-ventriculares se verificaram casos de morte súbita, relacionados com «torsades de pointes», sugerindo uma incid„ncia de 1 a 2 % de mortalidade relacionada com o fármaco.10Revendo os dados disponíveis na literatura, Nattel sugeriu haver aumento da mortalidade em doentes com FA medicados com drogas destinadas a manter o ritmo sinusal5 (figura 2). Assim, enquanto que nos grupos de controlo a mortalidade foi de 0,63%, nos doentes com antiarrítmicos variou entre 1,6% e 2,3%. A excepƒËo foi a amiodarona que, apesar nao ter aumentado a mortalidade, apresenta toxicidade sistémica a longo prazo, com risco de efeitos colaterais severos, que levam a baixa compliance, podendo num pequeno número de casos ser fatais.11 Tendo em vista o sucedido no CAST, os resultados dos estudos citados, apesar das suas limitaƒões, justificam uma atitude de precauƒËo na utilizaƒËo de antiarrítmicos na FA, até porque se trata de uma arritmia relativamente benigna nao justificando que se corra o risco de mortalidade iatrogénica mesmo que pequena.Estratégia baseada no controlo da frequ„ncia cardíacaRelativamente é estratégia alternativa - controlo da frequ„ncia ventricular e uso de anticoagulantes, mesmo nao sendo ideal, é satisfatória em muitos casos. Assim, o controlo da resposta ventricular é exequível em muitos doentes, com recurso a uma terap„utica em geral bem tolerada e com poucos efeitos tóxicos, como é o caso dos betabloqueantes, do verapamil ou do diltiazem, que podem ser suficientes para minimizar os sintomas.5Do ponto de vista hemodin?mico observa-se que a reduƒËo da frequ„ncia cardíaca conduz em geral a uma melhoria significativa, mostrando que nalguns doentes a elevada frequ„ncia ventricular tem maior import?ncia do que a manutenƒËo do sincronismo aurículo-ventricular.Os digitálicos foram durante muitos anos usados no controlo da frequ„ncia ventricular actuando essencialmente por elevaƒËo do tonus parasimpático, com diminuiƒËo da conduƒËo no nódulo aurículo-ventricular. No entanto, este efeito perde-se em grande parte durante o esforƒo ou outras situaƒões de hiperactividade simpática, podendo ocorrer grandes aumentos da frequ„ncia cardíaca. Por esta razËo sËo hoje mais usados os betabloqueantes ou os antagonistas do cálcio, isoladamente ou em associaƒËo com o digitálico.1A elevada taxa de complicaƒões trombo-embólicas nos doentes com FA, obriga ao uso de anticoagulantes. A eficácia destes fármacos está hoje demonstrada, tendo-se comprovado que podem ser usados em doses relativamente baixas reduzindo-se a incid„ncia de complicaƒões hemorrágicas.12 SituaƒËo actualAs duas estratégias expostas nunca foram comparadas através de estudos devidamente controlados, havendo argumentos válidos a favor de qualquer delas. No entanto, os dados actuais nao permitem defender uma única abordagem do doente com FA - a condiƒËo é heterogénea e falta rigor metodológico em muito do que tem sido publicado sobre a sua terap„utica.13 Daí estarem em curso estudos multic„ntricos que nos deverËo dar dentro de poucos anos resposta a estas questões 1,2,14 devendo a terap„utica até entËo ser individualizada, ponderando-se caso a caso os benefícios e riscos de cada opƒËo.1 Perante um caso clínico concreto, deve-se tentar caracterizar a arritmia assim como o doente, levando em conta os factores indicados no quadro 2. Uma avaliaƒËo cuidadosa da relaƒËo risco/ benefício permite identificar cerca de um terƒo dos doentes em que nao haverá indicaƒËo para cardioversËo.4 O tratamento a longo prazo poderá só ser definido após meses ou anos, devendo haver flexibilidade nas opƒões, visto que quer a natureza da arritmia quer os factores relacionados com o doente podem variar ao longo do tempo.10 Bibliografía