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Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas inmovilizan los monocitos circulantes en la íntima de las arterias y son captadas por los macrófagos para formar células espumosas, origen de las estrías de grasas, capaces de convertirse en placas de ateroma. Además las LDL son citotóxicas para las células endoteliales de la íntima afectando la liberación de óxido nítrico por el endotelio, lo que favorece la agregación plaquetaria y el vasoespasmo, que contribuye a la microtrombosis sobre la placa de ateroma y a la reducción de la luz vascular. Las LDL contienen colesterol y ácidos grasos poliinsaturados muy susceptibles a la peroxidación lipídica. Un sistema antioxidante de defensa bloquea la reacción en cadena de los radicales libres inducida por la peroxidación de las LDL. Consiste en enzimas como la superóxido dismutasa, la catalasa y la glutatión-oxidasa. La naturaleza ofrece además, varios antioxidantes endógenos lipofílicos como la vitamina E, los carotenos y los flavonoides, que en condiciones fisiológicas previenen la oxidación en el plasma y en la pared arterial. Las dietas ricas en vegetales y frutas incrementan los niveles plasmáticos de vitaminas E y C, carotenos y flavonoides. La relativa baja frecuencia de la cardiopatía coronaria en los países del norte del Mediterráneo se atribuye al alto contenido de antioxidantes en la dieta. En la muestra holandesa del estudio Seven Countries, la principal fuente de flavonoides era el té negro seguido de las cebollas y las manzanas. En los países del Mediterráneo, además de la fruta y las verduras, el vino es también una fuente adicional de flavonoides. Durante los últimos años, el interés por el posible papel de los antioxidantes en la prevención de la aterosclerosis ha llevado a la realización de numerosos estudios, que pueden agruparse en los siguientes tres tipos: seguimiento de un determinado colectivo, comparación de diversas poblaciones e intervención en muestras aleatorizadas. Los principales estudios observacionales de seguimiento de un grupo de participantes han sido el U.S. Nurses\'s Health Study1 y el Health Professionals Study.2 En el primero, 87 000 enfermeras seguidas por cuestionarios durante ocho años, se observó reducción en la mortalidad cardiovascular y en la presentación de infartos no fatales entre las que tomaban suplementos de por lo menos 100 UI/día de vitamina E. En el segundo, 39 910 profesionales sanitarios masculinos seguidos durte 4 años, el quintilo superior (ingesta de 419 UI/día de 8É3 promedio), mostraba una reducción del 40% de infartos no fatales y muertes atribuibles a cardiopatía coronaria y revascularización coronaria. Hay otros estudios de observación en Estados Unidos y Finlandia difíciles de comparar por las cantidades muy inferiores de consumo de vitamina E de las muestras seleccionadas. Los dos grandes estudios de comparación de poblaciones y vitaminas antioxidantes son el famoso Seven Countries3 y el proyecto MONICA.4 Las diferencias en la ingesta de grasas saturadas entre las poblaciones que participaron en el Seven Countries explican el 73% de las diferencias de mortalidad coronaria y las de flavonoides el 8% de la varianza en la mortalidad coronaria. El Proyecto MONICA ha comparado el estado antioxidante del plasma con la mortalidad coronaria en 16 poblaciones europeas, de las que 12 no diferían en los factores de riesgo clásicos (colesterol, tabaco, presión) que, por ende, no podían explicar las diferencias en la mortalidad coronaria. Por el contrario, estas diferencias podían explicarse por el nivel plasmático de los antioxidantes. En el análisis univariado, el nivel de vitamina E del plasma era un indicador de las diferencias en el riesgo. La correlación entre el promedio del nivel en el plasma de vitamina E y la mortalidad coronaria mejoraba cuando se prescindía de los centros finlandeses, sugiriendo la existencia de un factor finlandés, probablemente de origen genético. Los otros antioxidantes tenían una contribución menor, aunque también se apreciaba una correlación paralela con los niveles plasmáticos de vitamina C. Los niveles elevados de vitamina E en el plasma en poblaciones del MONICA con baja frecuencia de la enfermedad, como Cataluña (España) y Alto Garona (Francia), contrastaban con los bajos niveles de vitamina E de las poblaciones con frecuencia elevada de enfermedad coronaria como Escocia y Finlandia. La combinación de niveles de vitamina E, colesterol, carotenos, vitamina C y la presión diastólica ofrecen la mejor predicción posible para la mortalidad coronaria en el análisis de regresión múltiple. La publicación de los primeros resultados de los estudios aleatorizados de intervención con administración de vitamina E en prevención secundaria han llevado a lo que se llama la paradoja antioxidante.5 Mientras que la ingesta elevada de vitaminas antioxidantes se acompaña de reducción en la incidencia de cardiopatía coronaria, no se ha observado beneficio claro de la administración de suplementos de vitamina E u otros antioxidantes en los estudios de intervención. Se ha observado reducción de la frecuencia de aparición de infartos no fatales pero sin reducción de la mortalidad total en el estudio CHAOS6, mientras que los resultados del GISSI7 y del HOPE8 no parecen por el momento ser positivos. No puede olvidarse que en estos estudios participaron pacientes coronarios de alto riesgo y los ensayos tuvieron una duración relativamente corta. La evidencia del beneficio es todavía muy insuficiente y deberá esperarse la publicación de los ensayos actualmente en curso, en los que participan más de cien mil personas, para recomendar su uso en los pacientes coronarios.9,10 Deberemos además preguntarnos si tiene algún sentido agregar vitamina E en países como los del norte del Mediterráneo, donde debido a los hábitos dietéticos el contenido ­7É3 de vitamina E y otros antioxidantes en el plasma es elevado y a ello se atribuye la baja incidencia de la enfermedad coronaria. Diversos estudios experimentales recientes han intentado evaluar el posible papel de los antioxidantes en la mejora de la función endotelial alterada por el depósito de LDL oxidadas, que favorece el progreso de las lesiones aterosclerosas de las arterias de calibre grande y mediano. Los antioxidantes mejoran la respuesta de los hipolipemiantes sobre la función endotelial11 La L-arginina, que es el sustrato fisiológico para la formación de óxido nítrico, no parece tener un gran papel como antioxidante.12 La disfunción endotelial en los fumadores puede neutralizarse con la administración de vitamina C.13 Se trata de una vía de investigación que permanece abierta. Sin embargo, pueden todavía sostenerse las conclusiones de la Primera Conferencia sobre Consumo de Grasas y Aceite, celebrada en Nueva York en 1995. En ella se decidió recomendar dietas ricas en alimentos con antioxidantes, como la usada por los países latinos del norte del Meditarráneo desde hace siglos, y esperar los resultados de los estudios en curso para tener suficientes evidencias a favor o en contra de los suplementos farmacológicos.13Bibliografía1. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Colditz GA, Rosner B, Willette WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women. N Engl J Med 1993; 328: 1444-1449.2. Rimm EB, Stampfer MJ, Ascherio A, Giovanucci E, Colditz CA, Willette WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men. N Engl J Med 1993; 328: 1450-1456.3. Hertog MGL, Kromhout D, Aravanis Ch, Blackburn H, Buzina R, Fidanza F, et al. Flavonoid intake and long term risk of coronary heart disease and cancer in Seven Countries Study. Arch Intern Med 1995; 155: 381-386. 4. Gey KF, Puska P, Jordan P, Moser UK. Inverse correlation between plasma vitamin E and mortality from ischaemic heart disease in cross-cultural epidemiology. Am J Clin Nutr 1991: 53 suppl: 326S-334S. 5. Hallivell, B. The antioxidant paradox. Lancet 2000; 355: 1179-1180.6. Stephens NG, Parsons A, Schofield PM, Kelly F, Cheeseman K, Mitchinson MJ. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet 1996; 347: 781-786.7. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3-polyunsaturated fatty acids and vitamin E, after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevnzione trial. Lancet 1999; 354: 447-455.8. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 154-160.9. Hennekens CH. Antioxidant vitamins and cardiovascular disease: current perspectives and future directions. Eur Heart J 1997; 18: 177-179.10. Rapola JM. Should be prescribe antioxidants to patients with ­7É3 coronary heart disease Eur Heart J 1998; 19: 530-53211. Anderson TJ, Meredith IT, Yeung AC, Frei B, Selwyn AP, Ganz P. The effect of cholesterol lowering and antioxidant therapy on endothelium-dependent coronary vasomotion. N Engl J Med 1995; 332: 488-493. 12. Adams MR, Phu CV, Stocker R, Celermajer DS. Lack of antioxidant activity of the antiatherogenic compound L-Arginine. Atherosclerosis 1999; 146: 329-335.13. A Report on the First International Conference on Fats and Oil Consumption in Health and Disease. Current Conceps and Controversies. The Rockefeller University, New York April 24-25, 1995.