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IntroducciónUno de los principales problemas sociosanitarios de la población occidental actual es el suicidio. En España se estima una mortalidad anual por suicidio de 5.7/100.000 habitantes,1 y en algunos grupos de edad es una de las principales causas de mortalidad (es la segunda entre varones de 15 a 24 años).2 Se trata además de una creciente causa de mortalidad en las poblaciones de edades extremas, adolescencia y tercera edad.3,4 Según Hintikka y cols.,5 la prevalencia de ideación suicida, aunque poco estudiada, se encuentra entre el 2% y el 15% y la de la conducta suicida, entre 0,6% y 10%.; y en los individuos con antecedentes de intentos de suicidio se observa una mayor mortalidad posterior por suicidio y accidentes.6,7En la presente revisión se analizan las características del contacto previo con servicios sanitarios antes de la conducta suicida. Dado el gran impacto médico y social de estas conductas,1-7 consideramos que el estudio de aquel tipo de datos, encaminado a analizar al menos parcialmente las características de la atención y la posibilidad de prevención, se presume altamente interesante.Se ha relacionado, en otros países europeos, la conducta suicida con un porcentaje elevado de visitas previas a recursos asistenciales, principalmente médicos generales y psiquiatras. Así, y según el «Sentinel Stations» de Holanda, que registra la actividad de los médicos generales cubriendo un porcentaje representativo de la población, en el 52% de los casos de suicidio y el 53% de intentos de suicidio el paciente tuvo contacto con su médico de cabecera en las 8 semanas previas al acto; los médicos generales fueron capaces de identificar riesgo ­7É3 elevado de conducta suicida en un 42% de los suicidios consumados y un 31% de los intentos de suicidio. En el 58% de los suicidios y 69% de los intentos de suicidio, los pacientes tenían antecedentes de depresión8. Con una red de recolección de datos similar, en Bélgica, los estudios muestran que aproximadamente el 60% de las conductas suicidas están precedidas por una visita al médico de cabecera en el mes anterior al desarrollo del proceder, con antecedentes de tratamiento por trastorno mental (principalmente depresión) el año precedente en el 44% de los casos.9 En una muestra de 100 suicidios consumados de personas mayores de 65 años consecutivos en Manchester, el 43% habían sido visto por su médico de cabecera en el mes anterior. Al menos el 60% tenía antecedentes de cuadros depresivos, el 25% estaba en tratamiento antidepresivo y un 14% había consultado a un psiquiatra en el mes previo.10En Greater Manchester, durante 1996, se produjeron 167 suicidios, de cuyo total el 42% de los actores había mantenido contacto con su médico de cabecera en los tres meses previos al suicidio, y el 27% lo había visitado en el mes anterior. Aunque el estudio refleja un aumento en la frecuencia de las visitas al médico general en las fechas previas al acto suicida, es de destacar que sólo en 2 de las historias clínicas se recoge riesgo de suicido, y en ambos casos había sido evaluado como insignificante.11Squires y cols.,12 en sus datos sobre la región de Lothian (Escocia), señalan que el 26% de los que consumaron el suicidio habían visitado en la semana previa al acto suicida a su médico general (la cifra se eleva al 33% en el mes previo). Datos similares son descriptos en otros trabajos.13-16Materiales y métodosEn nuestro propio estudio17 se atendieron 219 intentos de suicidio de mayores de 18 años, en las primeras 24 horas de su consecución, en el Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.18 El área de dicho hospital, con una superficie de 10.383 hectáreas, acoge a una población de 507.013 habitantes (18% del total municipal de Madrid).Empleamos en nuestro estudio la definición de O\'Carrol y cols. de «intento de suicidio» como «conducta potencialmente autolesiva con intención de muerte, independientemente del resultado».19Los pacientes se diagnosticaron siguiendo los criterios de la clasificación de enfermedades mentales CIE-10.20 La entrevista semiestructurada, utilizada para la valoración del enfermo, recogía datos referentes a las características sociodemográficas de los pacientes y a sus antecedentes somáticos y psiquiátricos, historia de abuso de tóxicos y alcohol, intentos previos de suicidio, características del intento de suicidio que motivó la intervención en el servicio de Urgencias, escala de Beck para valoración del intento de suicidio, escala EEAG21 (escala de ajuste global del DSM-IV) que mide adaptación previa del paciente, datos relativos a la asistencia a diversos servicios sanitarios (médicos de atención primaria, servicios de urgencia, dispositivos de salud mental) previo al intento de suicidio, así como aspectos relativos a la psicopatología del paciente.22 A todos los pacientes se les pidió el consentimiento informado para utilizar los datos obtenidos durante la entrevista. ­7É3 Para el análisis de los datos se emplearon tablas de contingencia (puesto que todas las variables son cualitativas), y para el contraste de hipótesis se utilizó la prueba de Chi cuadrado, aplicando la prueba exacta de Fisher cuando fue preciso. La fuerza de asociación se midió con el coeficiente phi.En la tabla I se recogen las características sociodemográficas de la muestra. Se dividió, con respecto a la edad, en tres tramos: 18-35 años (que suponían el 56.4% de la muestra), 36-65 (39.0%), y mayores de 65 años (4.6%). El 61% eran mujeres y el estado civil predominante, la soltería (50.2%). La mayor parte de la muestra tenía estudios primarios (45.2%); eran funcionarios o empleados el 43.8%, y estaba en situación de actividad laboral el 55.7%.ResultadosUn tercio (35%) de los pacientes con intento de suicidio había visitado a su médico de cabecera en el mes anterior. En dicho contacto no siempre se mencionaba expresamente por parte del sujeto su ideación suicida. De los que se encontraban en seguimiento psiquiátrico antes del intento (64.8% de la muestra), el 67.6% había sido valorado por su psiquiatra en el mes previo (tabla II). Llama la atención el porcentaje de pacientes que se puso en contacto con algún dispositivo sanitario la última semana (90 pacientes, 41.1%); el 11.0%24 de la muestra asistió a más de un dispositivo asistencial.El 7.6% de los pacientes repitió el intento en el período de dos años que duró el estudio. De éstos, el 5.1% lo hizo en dos ocasiones, y el 2.1% en más de dos. En lo referente a los diagnósticos realizados en la propia atención de urgencias, al 89% de la muestra se le atribuyó algún trastorno psiquiátrico: los más frecuentes fueron los trastornos afectivos (35,2%), el abuso de sustancias (35,2%) y el trastorno de la personalidad (31,1%).Nuestros resultados muestran que, en el mes anterior al intento, un tercio de los pacientes ha contactado con su médico general o médico de familia. Esto supone en comparación con datos de otros países una proporción ligeramente inferior. Así Van Casteren y cols. recogen que cerca del 60% de los que intentaron el suicidio habían visitado a su médico de cabecera en el mismo período de tiempo.9 Diekstra y cols. recogen un 44% para los suicidios y un 43% para los intentos, como porcentajes de pacientes que visitan a su médico general o médico de familia en el mes previo.8 Porcentajes inferiores a los nuestros se encuentran en Manchester y su área metropolitana, con un 27% de visitas en el mes previo al intento, sobre población de jóvenes (lo que en parte se explicaría por el menor uso que hace este sector de población de los recursos sanitarios).11 Observamos por tanto que en general es menor el contacto que se hace en nuestro medio con el médico general o médico de familia aunque se halla entre los límites marcados en Europa (30-60% para el mes previo). Esta perspectiva se completa con la revisión efectuada por Pirkis y Burgess, de la que extraen que entre el 23% y el 69% de los suicidios consumados han consultado previamente con el médico de atención primaria en el último año.15 ­7É3 Respecto a qué profesional atiende a los diferentes grupos diagnósticos que presentan trastorno psiquiátrico con intención suicida, Stenager y cols. recogen que la mayoría de las depresiones en seguimiento son vistas por médico general (64%) (sin seguimiento 41.9% del total de las depresiones diagnosticadas tras el intento); la esquizofrenia es seguida mayoritariamente (78%) por el psiquiatra, lo mismo que el abuso de alcohol (63% de los seguimientos). Por último, las patologías de abuso de drogas (57%) y el trastorno adaptativo (77%) son seguidas mayoritariamente por el médico de cabecera (tabla III, adaptada en porcentajes del total de pacientes en seguimiento).23 A diferencia de los datos presentados por este autor, nuestros resultados indican (tabla IV) que la mayor parte de la patología psiquiátrica es seguida por especialistas de salud mental (61.1%), siendo relativamente bajo el porcentaje de psicopatologías de las que hace seguimiento directo el médico de cabecera. De aquellos pacientes que no tenían diagnóstico previo psicopatológico, el 89% eran seguidos por el médico de atención primaria.ConclusionesSe puede concluir por tanto, que un gran porcentaje de los sujetos que realizan intentos de suicidio en nuestro medio visitan en las fechas previas a su médico de cabecera o psiquiatra habitual. Estos valores aumentan aun más en aquellos pacientes que ya estaban siendo seguidos por psicopatología previa (muchos de ellos habían acudido a su psiquiatra en el mes previo), como también señalan Power y cols.24 Comparativamente con otros estudios destaca que la mayor parte de psicopatología es tratada directamente por el psiquiatra, siendo escasa la frecuencia de seguimiento por parte del médico de atención primaria una vez hecho el diagnóstico psiquiátrico. Estos datos pueden tener su importancia a la hora de considerar los programas preventivos de suicidio, en concreto siguiendo las ideas de Hawton sobre la prevención específica, en los pacientes con tentativas previas.25Como señalan Bobes y cols., podría mejorarse la prevención de las conductas suicidas con programas que ayuden a evaluar y detectar a los pacientes con riesgo. En los pacientes sin psicopatología, vistos mayoritariamente por el médico de cabecera, es importante evaluar el riesgo de suicidio, aun a pesar de la baja frecuencia que estos pacientes pueden suponer en el total de su labor cotidiana.26,27El papel que los médicos de cabecera desempeñan en la prevención del riesgo suicida está siendo discutido en los últimos años. Van Casteren y colaboradors9 reconocen la importancia de los médicos de cabecera en la identificación de estas conductas, al igual que Stenager y cols.,23 quienes proponen cursos específicos de posgrado en el diagnóstico de la depresión y el comportamiento suicida. Rhimer y cols.,28 y Rutz y cols.,29 apoyan con sus investigaciones estas propuestas. También Michael y Valach30 parecen recabar resultados positivos con un programa de prevención de suicidios para médicos generales. En oposición, Diekstra y cols. consideran que su intervención en la prevención es cuestionable, debido a la dificultad para reconocer signos de ­7É3 riesgo suicida por parte de los médicos de atención primaria y al relativamente escaso impacto de esta conducta en la práctica diaria de estos profesionales.8 Fitzsimons y cols. consideran importante, como manera de prevenir los actos suicidas y parasuicidas, la inclusión de aspectos formativos referidos al suicidio y sus factores de riesgo en los programas de formación médica continuada de posgrado.27En esta misma línea de prevención, Aldridge y cols.3 indican la conveniencia de una mayor formación de los médicos generalistas en medicina social y comunitaria, favoreciendo la actuación así sobre la problemática social, que muchas veces se presenta como factor de riesgo para el suicidio.Encarando otro tipo de estrategias, Bowler propone aquellas de carácter sociopolítico encaminadas a dificultar la disposición de métodos potencialmente letales (uso de convertidores catalíticos en los coches para reducir el riesgo de autointoxicación etc.).4Otros autores, como Kerkhof y cols.,31 discuten sobre la utilización de los medios de masas (televisión etc.) con programas educativos que permitan la identificación, por parte de los familiares, de sintomatología depresiva en la población de riesgo, facilitando así el contacto con los recursos sanitarios.Es importante, por tanto, identificar marcadores que nos permitan reconocer a aquellas personas con riesgo de suicidio dado su más que probable contacto con los dispositivos asistenciales en los días previos a su puesta en acción.32 Un posible marcador podría ser el incremento en la frecuencia de las visitas en el período previo al intento de suicidio, como destacan en sendos artículos Hydén,33 y Michel y cols.31 Sería conveniente la realización de estudios de seguimiento de estos pacientes de cara a establecer la idoneidad de este parámetro como marcador. 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