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IntroducciónMotivó este trabajo la observación del siguiente caso clínico: niño de 4 años, sexo masculino, que concurre para la evaluación de la especialidad por tumoración en región malar derecha de aproximadamente 15 días de evolución, afebril, con buen estado general, tratado con antibióticos por presunta celulitis de cara (ver resumen de la historia clínica). Este paciente se encuentra actualmente bajo tratamiento oncológico, por diagnóstico de Sarcoma de Ewing/PNET.Resumen de la historia clínica del paciente Apellido y nombre: P.C. Edad: 4 años Residencia: Matanza AntecedentesRealiza su primera consulta el 24 de marzo de 1999, como consecuencia de una tumoración palpable sobre el pómulo derecho, indurada, no dolorosa, de más de 15 días de evolución. No tiene antecedentes traumáticos.Previamente le diagnostican, por Pediatría, celulitis de cara y lo medican con cefalosporinas durante el lapso de 10 días. Debido a que no mejora, vuelve a la consulta profesional y le rotan el antibiótico a amoxicilina + ácido clavulánico.En ningún momento presentó hipertermia ni signos clínicos de infección.La madre, no conforme con los tratamientos realizados y la evolución del niño, consulta a este hospital, donde un médico le pide una mentonasoplaca y lo deriva a Otorrinolaringología.Enfermedad actualEl niño presenta buen estado general, afebril; se le palpa una tumoración indurada sobre región malar derecha, sin adenopatías; la piel es de aspecto normal, con ligero edema de párpado inferior derecho que disminuía la hendidura palpebral.Se solicita estudio radiológico:  mentonasoplaca  descentrada de órbitaLa mentonasoplaca muestra una masa ocupante de seno maxilar derecho, que erosionaba pared externa de seno y piso de órbita. Ante la firme sospecha de estar en presencia de un tumor maligno, se lo deriva al Hospital Garraham para realizarle estudios de alta complejidad y biopsia.El 24 de marzo de 1999, es decir el mismo día, le realizan TC donde confirman, por la lesión ósea, la presencia de masa tumoral; a las 24 horas le realizan cirugía bajo anestesia general para la extracción del tumor y anatomía patológica.Anatomía patológica Sarcoma de Ewing/PNET; la lesión infiltra hueso y músculo.El 6 de abril se practica una resonancia.El 7 de abril le realizan centellograma óseo. El informe indica lesión local de maxilar superior derecho.Comienzan el tratamiento oncológico con tres drogas, a las que posteriormente le agregan una cuarta, con buena evolución. Luego agregan un esquema radioterapéutico.ObjetivosEl objetivo perseguido, a través del relato de un caso puntual como el que nos ocupa, es mostrar la necesidad de que el pediatra tenga presente la patología maligna dentro de los diagnósticos diferenciales cuando analiza un caso clínico, para poder realizar un diagnóstico precoz que será fundamental para la evolución y pronóstico del niño.El presente trabajo consiste en una breve reseña de los tumores rinosinusales y de los sarcomas, en especial el sarcoma de Ewing.Tumores rinosinusalesLa mayoría se presenta en el complejo antromastoideo, donde la estrecha relación en estas cavidades hace fácil su diseminación.El 80% son carcinomas escamosos y el 8%, adenocarcinomas.La incidencia de los sarcomas es de 2-3/100 000; pero llega al 10% de los cánceres en menores de 15 años.Los carcinomas escamosos y adenoideos quísticos suelen darse frecuentemente en seno maxilar y se toma como agente etiológico el polvillo ambiental (maderas -savia, resina-). En los trabajadores del níquel se encontró metaplasia escamosa del cornete medio. Estos tumores también han sido hallados en personas expuestas a radiaciones; suelen aparecer entre los 2 y 15 años posteriores.Los sarcomas también se han asociado con exposiciones a sustancias químicas y tóxicas tales como los herbicidas con dioxina (relacionado con sarcomas de tejidos blandos).Se ha especulado con que los sarcomas surgirían por un defecto del sistema normal de crecimiento óseo, dado que las células son rápidamente proliferantes y por ende más susceptibles a una transformación neoplásica.Manifestaciones clínicasPueden ser: · orbitarios (ptosis, diplopía, epífora) · nasales (obstrucción, epistaxis) · faciales (hinchazón, entumecimiento, dolor) · odontógenos (ulceración de alvéolos, falta de fijación de piezas) · localesMetodología de estudio Inspección, examen otorrinolaringológico habitual. Palpación. Regiones circunvecinas: explorar los movimientos del ojo en todas sus posiciones y adenopatías en el cuello. Hemograma completo. Rx de tórax. Rx de huesos largos. Centellogramas. Tomografías y RMN Ortopantograma de senos Análisis citogénico Inmunohistoquímica y microscopia electrónica, para establecer el diagnóstico definitivo con sarcoma de Ewing y PNET (tumores neuroectodérmicos primitivos). Toma de biopsia, para estudios inmunohistoquímicos, genéticos y moleculares.La mayor parte de los carcinomas de seno maxilar se originan en la mucosa que recubre esta cavidad. En el seno maxilar, como cavidad cerrada, los tumores comienzan con poca sintomatología. La aparición de síntomas suele traducirse por signos radiológicos, que en ese momento son poco característicos. Cuando se llega al diagnóstico, constituye un hallazgo operatorio.El tumor puede extenderse hacia las fosas nasales y, desde el fondo del seno maxilar, a la órbita, con pronósticco agravado pues desde allí sigue la vía al endocráneo. Puede invadir la fosa pterigomaxilar por su pared débil. En los tumores muy grandes, la extensión a partes blandas indica gravedad.Los tumores rinosinusales mayormente no producen metástasis ganglionares y cuando lo hacen generalmente es submaxilar o subdigástrica. Los tumores de gran tamaño sí dan adenopatías, pero la presencia o no de éstas no variará la conductan el tratamiento de los pacientes, que requiere vaciamiento ganglionar y radioterapia posoperatoria.Clasificacióngún su localización 1) De la supraestructura: - seno frontal - etmoides - esfenoides - parte posterosuperior de fosa nasal, órbita y techo de SM 2) De la infraestructura: - anteroinferior de fosas nasales - parte media e inferior de SM - reborde alveolar y paladar Los 1) son de peor pronóstico, por las zonas nobles que invaden y las cirugías más traumáticas.Según su histologíaDiagnósticos diferenciales  TBC  Sífilis  Tumores benignos: osteoma mucocele papiloma invertido angiofibroma  Mixomas, condromas, osteomas  Neuroblastoma, linfoepitelioma, y linfomas  TraumatismosTratamiento Cirugía Radioterapia Quimioterapia Sarcomas Incidencia de cánceres óseos en la población de hasta 15 años de edad: 2 casos cada 100.000 niños. 1% de todos los procesos malignos. 3% de las neoplasias malignas de cabeza y cuello. 15% de las neoplasias de vías respiratorias altas.Es un blastoma de tejido conjuntivo, maligno, inmaduro, heterotrófico y de crecimiento rápido, expansivo, destructivo; produce metástasis y tiende a recidivar. Es muy celular y de escaso estroma, que se hace más abundante cuanto más diferenciado es el tumor (tumor de Ewing endotelial).En el Tratado de Anatomía Patológica, Robbins describe las características del tumor que estamos comentando como las de un neuroblastoma. Además, cita el tumor de Ewing como derivado de células del reticuloendotelio, y que en muchos casos de supuesto tumor de Ewing en los huesos corresponde diagnosticar metástasis de neuroblastoma primario inadvertido; estos tumores se dan también en niños y en jóvenes. Sarcoma de Ewing Son tumores malignos de células mesenquimatosas, cuyas células de origen se desconoce. Ocupa el segundo lugar entre losumores óseos en niños y adolescentes, luego del sarcoma osteogénico. En 1921, Ewing postuló el origen histológico endotelial; a fines de los años 80 prevaleció el criterio de un origen neural. Actualmente se consideran como células de mesénquima pluripotencial, porque las células en cultivo de este tumor sintetizan diferentes tipos de colágeno, 1, 2 y 4 especialmente. Recientemente se postula el origen neural por tres hechos:  demostración del genotipo neural en estudios in vitro  hallazgo de colina y acetiltransferasa en las células  demostración de la translocación 11 y 22 en el neuroepitelioma periférico, que predicen la falta de respuesta a la quimioterapia. Se da en menores de 40 años, sexo masculino. Es más frecuente entre los 10 y 20 años, y raro en la raza negra. Segundo tumor óseo maligno de la infancia. 3,6% de los tumores sólidos. 1,4 al 1,8% en menores de 15 años, de todos los malignos. segunda década es la predilecta, excepcional en menores de 5 años y mayores de 30 años, esto se halla relacionado, con el rápido crecimiento óseo. más frecuente en pelvis y huesos largos, pero en cualquier estructura ósea. cráneo y mandíbula, 8%. Etiología: no se relacionan con problemas congénitos, translocaciones del 11 y 22, y su presentación familiar es rara.Bases genéticas e histopatologíaTanto el sarcoma de Ewing como sus otras entidades, el sarcoma de Ewing óseo (SEO) y el PNET, presentan anomalías citogenéticas, la translocación 11, 12 que aparece en la mayoría de estos tumores y que permite diferenciarlos de otros de células pequeñas que aparecen en edad pediátrica, como el neuroblastoma y el rabdomiosarcoma.El sarcoma de Ewing no presenta amplificación del N-myc, pero sí del ARN C-myc; esto mismo puede presentar el rabdomiosarcoma.La tendencia es atribuir a estos tumores un origen neural, a partir de neuronas parasimpáticas colinérgicas; según esta teoría, el sarcoma de Ewing representaría la variante neural histológicamente más primitiva y el PNET la más diferenciada La imagen radiológica carece de valor diagnóstico. Se aprecia un aspecto de catafila de cebolla, pueden verse lesiones líticas simétricas con extensión a tejidos blandos. Microscopia: · es variable · gris rojizo friable, blando con zonas quisticas, es vascular con zonas de necrosis · áreas de necrosis y hemorragias · células tumorales redondas y alargadas mezcladas con filamentos de tejido fibroso · células poliédricas, núcleo hipercromático, bordes definidos, sin material intracelular · dismorfismo celular; células grandes y pequeñas, son del tamaño de 3 linfocitos · ausencia de estroma de soporte · el patrón más frecuente es el difuso · las células tienen núcleos prominentes con mitosis raras · poseen gránulos citoplasmáticos de glucógeno, que no se encuentran en linfomas primarios de hueso. Es agresivo. Metástasis en el 30% de los casos en pulmones o hueso y médula ósea, por vía hematogena. Es radiosensible; en los últimos años, la asociación de quimioterápicos, radiación y cirugía mejoró la supervivencia.Síntomas - dolor en el 90% de los casos. - tumefacción o induración de la zona afectada. - hipertermia 20%. - cuando se presentan en otra localización (columna etc.), deben hacerce diagnósticos tempranos y terapéuticos. - fracturas patológicas 55%. - desde la aparición de los síntomas hasta su diagnóstico, suelen transcurrir 3 meses, probablemente por su intermitencia.PronósticoEl pronóstico depende de: - La localización del tumor. Los localizados distalmente son de mejor pronóstico. - El volumen, mayor o menor de 300 ml. - La presencia de metástasis, extensión a partes blandas peritumorales, si es mayor o menor de 1 cm. - El tamaño del diámetro mayor de la lesión, menor de 10 cm. - LDH mayor de 200, peor pronóstico. - Respuesta del tumor a la quimioterapia. - La localización distal tiene mejor pronóstico que la centroaxial, como en pelvis y sacro. - Lesiones de más de 8 cm de diámetro. - El volumen tumoral mayor de 10 ml evaluado por TAC o RMN tiene mal pronóstico, independientemente de su localización. - Respuesta menor a la quimioterapia. - La necrosis tumoral superior al 90% luego de la quimioterapia es de buen pronóstico. - La disminución del tamaño de la masa tumoral luego del tratamiento también es de buen pronóstico. - Los que tienen cirugías, tienen mejor pronóstico. - Pocas dosis de radiación, más fallos en los tratamientos. - La quimioterapia con diferentes drogas es un factor favorable. Diagnóstico diferencial_ Con tumores de células redondas Osteosarcoma de células pequeñas Condrosarcoma mesenquimal Linfoma (raro en la infancia) Neuroblastoma PNET (tumores primitivos del neuroectodermo)(INSERTAR CUADRO DE q:\usuarios\expertos\correcci\HOFFMCUA.DOC)* Resumiendo: entendiendo que la presentación de los sarcomas de células redondas pequeñas son similares, la única forma de diagnóstico diferencial entre éstos es a través de la microscopia electrónica y la inmunohistoquímica (ver esquema diagnósticos diferenciales)._ Con entidades no malignas Osteomielitis Artritis Traumatismos TBC SífilisTratamiento Se hará tratamiento combinado cirugía + quimioterapia cirugía + radioterapia cirugía + quimioterapia + radioterapiaAlgunos centros de atención en EE.UU. realizan tratamiento quimioterápico prequirúrgico.En pacientes con lesiones primarias o metástasis no resecables, la respuesta a la quimioterapia permite, en muchas ocasiones el tratamiento quirúrgico. Incluso se utiliza esto en lesiones primarias no resecables o metástasis dolorosas. El tratamiento que se le instauró fue con la siguientes drogas: - I fosfamida- vincristina- cosmogenConclusionesEl sarcoma de Ewing es muy poco frecuente y se da por lo general en la segunda década de vida y en huesos largos. Este paciente es un caso excepcional por la edad de presentación, cuatro años, y por la ubicación del tumor, seno maxilar. El muy buen estado general del paciente en el momento del diagnóstico resultó muy favorable en su respuesta al tratamiento oncológico y evolución.De esto surge la importancia de su detección precoz. El médico que sigue a un paciente en la evolución de una patología no debe, por consiguiente, dejar de tener en cuenta la existencia dla patología maligna, para no dilatar estudios e interconsultas, ya que en estos casos el tiempo es fundamental.