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Resumen. El objetivo de este trabajo es el de evaluar la significación pronóstica de la respuesta al tratamiento radioquimioterápico neoadyuvante del cáncer de esófago localmente avanzado. Entre los 57 enfermos incluidos en este estudio prospectivo abierto, la sobrevida sin recidiva pudo ser comparada a la respuesta al tratamiento neoadyuvante en 48 enfermos que fueron sometidos a una esofagectomía. La respuesta fue analizada sobre la pieza quirúrgica. La probabilidad de sobrevida sin recidiva a cinco años fue de 22,1%. La sobrevida de los enfermos en los que el tumor fue superficial después del tratamiento neoadyuvante fue del 35% a 5 años, significativamente inferior a la de los enfermos operados en el curso del mismo período por un tumor inicialmente superficial, que fue del 57% a 5 años. El análisis monofactorial permitió identificar 4 variables pronósticas significativas: tipo histológico, adenocarcinoma, invasión ganglionar, residuo macroscópico sobre la pieza quirúrgica y borde de sección esofágico invadido. El análisis multifactorial según el modelo de Cox no retuvo más que el tipo histológico glandular, el borde de sección invadido y la presencia de metástasis ganglionar como factor independientemente predictivo de una recidiva.Summary. The purpose of this study was to determine the prognostic value of the histopathological response to preoperative radio-chemotherapy in patients with locally advanced oesophageal cancer. Among the 57 patients included in this open prospective stydy, the disease-free survival of 48 patients who underwent an oesophagectomy was correlated with the histopathological findings. The 5-year probability of disease-free survival was 22.1%. Survival of the patients whose tumor had been downstaged to no residual carcinoma or superficial oesophageal carcinoma was significantly shorter than that of patientes with superficial oesophageal carcinoma at presentation treated during the same period (35% vs 57%). Univariate analysis could identify 4 prognostic variables after induction therapy: adenocarcinoma, macroscopic residual tumor, invaded oesophageal stump, and lymph node involvement. After multivariate analysis according to the Cox model, the remaining independant predictors of recurrence were: adenocarcinoma, invaded oesophageal stump, and lumph node involvement.Palabras clave: cáncer localmente avanzado del esófago, tratamiento neoadyuvante del cáncer del esófago.La cirugía sigue siendo uno de los métodos más importantes en el tratamiento del cáncer de esófago. Mientras tanto, y a pesar del avance de una cirugía principista que privilegia la resecciones extendidas y los amplios vaciamientos ganglionares,1,14 los resultados terapéuticos resultan poco satisfactorios.2,11 En consecuencia, fueron propuestos los tratamientos neoadayuvantes, no solamente con la intención de facilitar la resecabilidad del tumor sino también con el objetivo de eliminar las potenciales metástasis subclínicas y mejorar entonces la sobrevida global de la enfermedad.8,30 Diversos estudios mostraron que la radioterapia y la quimioterapia combinadas en comparación con la quimioterapia sola presenta una tasa de respuesta completa significativamente mayor, confirmada por análisis histológicos de la pieza de esofagectomía.4,19 El beneficio a largo plazo del tratamiento preoperatorio permanece aún incierto comprendiendo aun a aquellos enfermos que tuvieron una respuesta histológica completa.13 A partir de 1989 realizamos un estudio prospectivo, abierto evaluando la radioterapia y la quimioterapia preoperatoria en aquellos enfermos portadores de un cáncer de esófago localmente avanzado. Los resultados preliminares habían confirmado la inocuidad relativa y la eficacia sobre la reducción del volumen tumoral.25 Para el estudio anatomopatológico de las piezas operatorias creamos una graduación desde la desaparición total de todo elemento neoplásico hasta la presencia de un tumor invasivo. El propósito de este trabajo es el de evaluar el riesgo de recidiva en función de la respuesta obtenida al tratamiento neoadyuvante, juzgada según criterios anatomopatológicos en el análisis de la pieza quirúrgica.Material y métodosDesde abril de 1989 hasta noviembre de 1995, 243 enfermos con cáncer de esófago documentado histológicamente fueron admitidos en el servicio de Cirugía Torácica y enfermedades del esófago Prof. Pierre Fuentes del Hospital Santa Margarita (Marsella, Francia). Entre ellos, 52 (21,4%) no eran operables por razones funcionales o por su estadio avanzado. 134 (55,1%) fueron operados de inicio y 57 (23,5%) fueron sometidos a un tratamiento neoadyuvante por presentar un tumor localmente avanzado; en la tabla I se detallan los criterios de inclusión. Entre estos últimos, 9 enfermos no fueron sometidos a esofagectomía en razón de falta de respuesta al tratamiento neoadyuvante en 4 casos, rechazo del enfermo en 3 e inextirpabilidad de la lesión en 2. Los 48 enfermos restantes consituyen el material de este estudio. Se trataba de 8 mujeres y 40 hombres portadores de un carcinoma epidermoide (n=38) o de un adenocarcinoma (n=10). La edad promedio fue de 56,6 ± 8,4 años con un rango de 40 a 75 años. La localización del tumor fue: en el esófago cervical en 7 casos, torácico superior en 11, torácico medio en 17 y torácico inferior y unión esofagogástrica en 13.Todos los pacientes fueron inicialmente explorados según el mismo protocolo, que incluía endoscopia con biopsia, fibroscopia bronquial, examen ORL con tinción vital en aquellos enfermos portadores de un carcinoma epidermoide, TAC de tórax y abdomen, ecografía abdominal y tránsito esofagogástrico baritado. A partir de diciembre de 1991 se realizó ecoendoscopia en forma sistemática. El tratamiento neoadyuvante consistió en dos cursos de radioterapia y quimioterapia combinada (figura 1) de una duración de 5 días cada uno: 5-fluorouracilo (FU: 800 mg/m2/día), cisplatino (CDDP: 70 mg/m2 el día 2 y el día 23) y 15 Gy (3 Gy/día). Debido a una toxicidad atribuida al FU y constatada en los análisis preliminares de los resultados, la dosis fue modificada a partir de enero de 1992 (FU: 650 mg/m2/día; CDDP: 80 mg/m2).Después de una nueva evaluación fue propuesta la esofagectomía en aquellos enfermos que presentaron algún tipo de respuesta.La cirugía fue realizada a partir de los 60 ± 16,6 días después del inicio del tratamiento. Se efectuó esofagectomía por vía torácica en 36 casos y sin toracotomía en 12, ya sea por tumores cervicales o torácicos superiores. Los gestos quirúrgicos asociados fueron faringolaringectomía circular en dos casos y gastrectomía total en tres casos. El restablecimiento de la continuidad digestiva fue realizado por medio de gastroplastia en 44 casos y de coloplastia en 4 oportunidades. 3 pacientes (6,25%) fallecieron en el posoperatorio inmediato. Para los enfermos sobrevivientes a la cirugía que tuvieron invasión ganglionar, entre abril de 1989 y diciembre de 1991 se realizaron dos cursos idénticos al tratamiento neoadyuvante más un complemento de radioterapia, y de manera sistemática para todos los enfermos a partir de enero de 1992.El estudio anatomopatológico fue realizado en todos los casos por el mismo operador con un primer estudio macroscópico en busca de un tumor o de una úlcera residual. El análisis microscópico comprendió cortes seriados del esófago no solamente en las zonas macroscópicamente sospechosas, sino en forma sistemática cada 5 mm. El análisis de los bordes de resección y de los ganglios del vaciamiento ganglionar fue hecho en forma paralela. La respuesta histológica fue considerada completa en aquellos casos en que ninguna atipia celular fue identificada en las diversas capas de la pared esofágica y mayor en los casos que se identificaron algunas anomalías celulares neoplásicas diseminadas. En caso de persistencia de una lesión invasiva, fue clasificada según el grado de invasión en profundidad y la presencia de adenopatías metastásicas según la clasificación TNM modificada en 1987 por la UICC.26 Un especial énfasis se puso en la búsqueda de émbolos neoplásicos vasculares o linfáticos. En ausencia de cualquier síntoma sospechoso se realizaron controles cada 3 meses durante el primer año posoperatorio y luego cada 6 meses. El control tomográfico fue semestral. A partir de diciembre de 1991, se realizó ecoendoscopía cada 3 meses durante el primer año posoperatorio. Los datos concernientes a la sobrevida fueron recogidos en forma prospectiva a través de consultas periódicas y de eventuales hospitalizaciones. Para cada enfermo la duración de la sobrevida fue calculada a partir de la fecha de inicio del tratamiento. Solamente fue considerada la sobrevida sin recidiva, cuyo diagnóstico indicó la fecha límite de su duración. Los porcentajes fueron comparados por el test Chi-2, y los promedios por el test t de Student. La probabilidad de sobrevida fue calculada por el método de Kaplan y Meier y expresado en porcentaje con un intervalo de confianza del 95%. Las diferencias entre las curvas de sobrevida fueron comparadas por el test del Log-rank. La significación estadística fue fijada en el 5% para el conjunto de los test utilizados.Con la finalidad de evaluar el efecto global del tratamiento neoadyuvante, los 48 enfermos que recibieron el tratamiento fueron comparados con otros 52 enfermos operados en el curso del mismo período pero sin tratamiento neoadyuvante, portadores de una lesión T3 pero que parecía inicialmente resecable. Los dos grupos así definidos diferían en forma significativa en lo que concierne a la edad y tipo histológico (tabla II).A fin de evaluar las consecuencias pronósticas de la remisión tumoral obtenida por el tratamiento neoadyuvante, los 29 enfermos que tuvieron una respuesta completa o mayor fueron comparados con otros 29 enfermos operados durante el mismo período, portadores de una lesión que fue de inicio superficial, es decir Tis o T1. Los dos grupos de enfermos diferían significativamente en edad y tipo histológico (tabla III).En el grupo de 48 enfermos que recibieron tratamiento neoadyuvante, el valor pronóstico de las variables estudiadas fue evaluado inicialmente por separado y luego por un análisis multifactorial por medio del modelo de Cox.ResultadosLa ausencia de todo residuo tumoral a nivel de las diferentes capas de la pared esofágica fue vista en 17 enfermos (35,4%) observándose invasión ganglionar en 3, invasión ganglionar asociada a émbolos neoplásicos en vasos del tejido conectivo periesofágico en 1 y émbolos neoplásicos solamente en otro enfermo. Una respuesta mayor a nivel del esófago, o sea persistencia de islotes de células neoplásicas, se observó en 12 enfermos (25%), asociada a invasión ganglionar en 5 de ellos y a émbolos vasculares neoplásicos en 1. La persistencia macro y microscópica de tumor invasivo fue observada en 19 enfermos (39,6%). Estos tumores fueron clasificados T2 en 10 casos, T3 en 7 y T4 (residuo tumoral que infiltraba el árbol bronquial) en 2. Existía en estos 19 casos invasión ganglionar asociada en 10, y en 1 de ellos con émbolos neoplásicos vasculares. En total, 12 enfermos (25%) presentaron una remisión completa: 11 con carcinoma epidermoide y 1 con adenocarcinoma. Cinco tuvieron una resección paliativa debido a infiltración del borde de sección superior (n=3) o de un residuo tumoral dejado sobre el árbol bronquial (n=2). Entre los 12 enfermos que tuvieron respuesta histológica completa, 6 presentaron una recidiva regional (n=1) o general (n=5). Cinco de estos enfermos desarrollaron la recidiva en el curso de los primeros 24 meses siguientes al tratamiento pero la aparición de metástasis hepática fue observada en 1 enfermo a 5 años del tratamiento. Este estudio nos muestra que de los 45 enfermos sobrevivientes a la cirugía, 22 tuvieron una evolución metastásica y 10 presentaron una recidiva locorregional . Para los 45 enfermos operados la sobrevida media sin recidiva fue de 20 meses. La sobrevida del grupo tratado con neoadyuvancia fue del 22,10% a los 5 años, equivalente a la correspondiente a aquellos enfermos portadores de una lesión T3 operados en el mismo período sin tratamiento neoadyuvante, que fue del 18.1% (5.6-30.6) a cinco años (tabla II). La sobrevida sin recidiva de los enfermos a los cuales el tumor se hizo superficial después del tratamiento neoadyuvante fue del 35% (14.1-55.7) a cinco años, significativamente inferior a la de los enfermos operados durante el mismo período de un tumor que fue inicialmente superficial: 57% (33.2-80) a cinco años (tabla III). En el grupo de 48 enfermos que tuvieron tratamiento neoadyuvante, la sobrevida sin recidiva de los 12 que tuvieron respuesta histológica completa (a nivel del esófago y ganglionar) fue comparada con la de los otros 36 enfermos (tabla IV). La sobrevida media sin recidiva para el primer grupo fue de 61 meses y para el segundo, o sea los que no tuvieron respuesta fue de 16 meses, diferencia estadísticamente no significativa (significación estadística del 5%). Para el conjunto de enfermos, el análisis monofactorial, en función de los datos anatomopatológicos (tabla IV), permitió identificar dos variables fuertemente predictivas de recidiva (tipo histológico adenocarcinoma e infiltración ganglionar), otras dos significativas (residuo macroscópico identificable en la pieza de resección y borde de sección infiltrado) y una última próxima a la significación estadística (existencia de respuesta histológica completa). El análisis multifactorial no permite retener más que el tipo histológico adenocarcinoma, la presencia de borde de sección infiltrado y la presencia de metástasis ganglionares como variables importantes en la predicción de una recidiva (tabla V).DiscusiónEl valor de la radioquimioterapia neoadyuvante fue largamente estudiado en los enfermos portadores de un tumor esofágico potencialmente extirpable, pero la experiencia en materia de tumores localmente avanzados es bastante limitada. Solamente Sielezneff y colaboradores,25 Fink y colaboradores6 y Stahl y colaboradores27 se refieren a este grupo específicamente. Los datos preliminares muestran que este tipo de tratamiento induce una reducción de volumen tumoral que permite la realización de resección con fines curativos en un número importante de enfermos y proporciona cierta mejoría en la sobrevida en comparación con grupos históricos.7,16 El análisis detallado de los resultados sugiere un beneficio real solamente en aquellos enfermos que presentaron una respuesta histológica completa.20,28 El propósito de este estudio fue el de valorar en qué medida el efecto de la reducción tumoral podía estar ligado a la sobrevida alejada. La ausencia de una técnica particular de exploración paraclínica totalmente confiable para la evaluación de esta respuesta nos llevó a elegir el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica como método de referencia. Al estudio de la sobrevida global preferimos el de la sobrevida sin recidiva, que evalúa más directamente los efectos de un tratamiento con fines curativos y por otra parte refleja la calidad de esa sobrevida en la medida en que la ausencia de recidiva locorregional o general está correlacionada a la ausencia de síntomas.Con una tasa de 22%, la sobrevida sin recidiva a cinco años fue mayor en nuestra experiencia comparada con la sobrevida global de 14% a cinco años en los enfermos portadores de un tumor de extensión similar operados en el curso de los cinco años precedentes a este estudio (dato no publicado). En la ausencia de aleatorización y en razón de múltiples sesgos inherentes a las comparaciones efectuadas con grupos históricos17, evaluamos los resultados terapéuticos de la neoadyuvancia en función de los obtenidos en dos subgrupos de enfermos con un estadio inicial menos evolucionado y operados sin tratamiento neoadyuvante en el curso del mismo período. Comparando los enfermos portadores de una lesión T3 (localmente avanzada) pero cuya extirpabilidad no ofrecía duda con aquellos que fueron sometidos a un tratamiento neoadyuvante, no superamos la prueba de un pronóstico significativamente mejor. Paralelamente, la sobrevida sin recidiva de los enfermos en los que el tumor fue histológicamente erradicado o reducido a una lesión superficial por el tratamiento neoadyuvante fue incontestablemente mejor que la esperada para el estadio inicial de estos pacientes, pero significativamente inferior a la de los operados por una lesión inicialmente superficial. En los dos casos estos hechos no fueron la consecuencia de las diferencias en edad y tipo histológico, puesto que estas dos características eran netamente desfavorables en los grupos donde la sobrevida fue mejor. Nuestros resultados sugieren entonces que el pronóstico global de la enfermedad depende de su estadio inicial más que de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.Sabik y colaboradores,24 que efectuaron el mismo tipo de comparación para los tumores superficiales de inicio o después de la neoadyuvancia, arribaron a un pronóstico equivalente. Su ensayo incluía enfermos con un estadio inicial menos avanzado y esto explica, a nuestro criterio, la diferencia con nuestros resultados y avala nuestras conclusiones. El estudio presente ha permitido identificar a la persistencia de un residuo macroscópico sin prejuzgar su naturaleza histológica como variable relacionada con el pronóstico. Esta observación refuta el valor pronóstico de una respuesta documentada radio-endoscópicamente5 y subraya el interés potencial de la ecoendoscopia, porque permite distinguir los residuos tumorales de las secuelas tisulares por radioquimioterapia23 mediante la práctica de citopunciones guiadas.10 Este último objetivo aparece como secundario puesto que la existencia de una respuesta histológica completa no fue retenida por nuestro análisis multifactorial como un factor predictivo independiente de una sobrevida alejada sin recidiva a pesar de que está asociada a una tasa de sobrevida más elevada. Es importante destacar el hecho de que la mitad de los pacientes en los que ningún residuo tumoral pudo ser identificado en la pieza de exéresis desarrollaron metástasis viscerales. Por otra parte el carácter curativo de la cirugía seguida al tratamiento neoadyuvante aparece como elemento determinante de pronóstico, sugiriendo junto a otros autores9,12,21,22 que solamente los enfermos en los que una resección tumoral completa es posible pueden beneficiarse con esta estrategia terapéutica multidisciplinaria.La incidencia de los adenocarcinomas está en aumento en los países industrializados3 a pesar de que no parece existir a igual estadio ninguna diferencia de pronóstico ligado al tipo histológico15 estos tumores presentan un comportamiento biológico diferente del carcinoma epidermoide del esófago y por este hecho son susceptibles de presentar una respuesta diferente ante el mismo tratamiento neoadyuvante.31 Nuestro trabajo, que como la mayor parte de los publicados sobre la radioquimioterapia preoperatoria del cáncer de esófago no incluye más que pocos casos de adenocarcinomas, permite de todos modos identificar el tipo histológico glandular como un factor pronóstico negativo significativo e independiente. Tres estudios recientes no aleatorizados18,29 que comprendían también la quimioterapia a base de cisplatino fueron realizados en base a este tipo histológico y sin embargo tuvieron resultados favorables en términos de respuesta y de sobrevida a largo plazo. La diferencia resulta probablemente de un sesgo de selección puesto que, contrariamente al nuestro, esos estudios incluyeron pacientes portadores de tumores potencialmente resecables de inicio tales como los adenocarcinomas situados preferentemente debajo de la carina; en cambio, en nuestro estudio, con tal localización solamente fueron incluidos los enfermos con un tumor T4.ConclusiónEl análisis detallado tanto de los resultados anatomopatológicos inmediatos como de la evolución a largo plazo permite sugerir: 1) La asociación radioquimioterapia y cirugía proporciona un control eficaz de la enfermedad. 2) El pronóstico global de la enfermedad permanece principalmente ligado al estadio inicial. 3) La desaparición de todo elemento neoplásico identificable a nivel de la pieza de resección no libera más que una vez sobre dos de una evolución metastásica. 4) Este último punto si no puede ser suprimido parece sin embargo retrasado como lo ilustra uno de nuestros enfermos que desarrolló una metástasis hepática después de cinco años de tratamiento. Nuevas asociaciones quimioterápicas y/o nuevas estrategias terapéuticas adaptadas al estadio inicial y a la histología del tumor son entonces necesarias para combatir más eficazmente las localizaciones sistémicas de la enfermedad. Bibliografía1. Akiyama H, Tsurumaru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann. surg. 1994, 220: 364-73.14.2. Austin JC, Postier RG, Elkins RC. Treatment of esophageal cancer: the continued need for surgical resection. Am. J. Sur. 1986; 152:592-6.3. Blot WJ, Devesa SS, Fraumeni JF. Continuing clim in rates of oesophageal adenocarcinoma: an update. JAMA 1993; 270: 1320.4. Campblell WR, Taylor SA, Pierce GE, Hermreck AS, Thomas JH. Therapeutic alternatives in patients with esophageal cancer. Am. J. Surg. 1985; 150:665-8.5. Elias D, Lasser P, Hatchouel JM, Escudier B, Spielmann M, Girinsky T, Kac J. 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En cambio, en cuanto a la sobrevida, los trabajos son coincidentes en que no hay diferencias estadísticamente significativas a favor de los enfermos que recibieron neoadyuvancia. Si se analiza en forma individual a los grupos que presentaron respuesta completa, se verá en cambio que sí hay mejoría en la sobrevida global libre de enfermedad en comparación con los enfermos operados sin neoadyuvancia y con los que no tuvieron respuesta completa. A continuación se presentará un pequeño resumen de publicaciones que confirman estas conclusiones:  Steven Keller et al. «High dose chemotherapy followed by esophagectomy for adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Results of a phase II study of the Eastern Cooperative Oncology Group», Cancer Nov 1998, 83(9).Fueron incluidos en el estudio un total de 40 pacientes con diagnóstico histológico comprobado de adenocarcinoma. El tratamiento neoadyuvante se realizó en base a cisplatino y mitomocina asociados a una dosis de 6 000 cGy. El 63% de los pacientes tuvieron respuesta clínica global; de ellos, el 39% tuvo una respuesta clínica completa y el 24% una respuesta parcial. En el 20% del total hubo progresión de la enfermedad.Treinta y siete pacientes fueron sometidos a cirugía; a 14 se les efectuó una esofagectomía sin toracotomía, a 16 una esofagectomía por vía combinada, toracotomía derecha más laparotomía, y a los restantes una toracotomía izquierda. El grupo tuvo una morbilidad del 41%; la mortalidad fue del 8% (3 pacientes): 2 por distrés respiratorio y el restante por complicaciones posteriores a fístula de la anastomosis esofagogastrica.La sobrevida global al año fue del 57%, y a los 2 años del 27%.  David Kelsen et al. «Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer», New England Journal of Medicine Dic 1998; 339(27).Se conformaron 2 grupos de pacientes de manera aleatorizada. Un grupo de 213 pacientes recibió quimioterapia preoperatoria en base a cisplatino y 5-fluorouracilo, y posteriormente fue operado realizándose una esofagectomía. El segundo grupo fue operado de inicio y comprendió a 227 pacientes.Después de un seguimiento de 55,4 meses no hubo diferencia en la sobrevida media de los dos grupos: 14,9 meses para el grupo con quimioterapia preoperatoria y 16,1 meses para el operado de inicio. Al año, la sobrevida fue de 59% para el promer grupo y de 60% para el segundo. A los 2 años la sobrevida fue de 35% y 37%, respectivamente.La conclusión a la que se arribó fue que la sobrevida no presentó mejoría en el grupo que recibió quimioterapia preoperatoria.  Tiret E. «Radio and chemotherapy of cancer of the esophagus», Rev-Praat. Jun 1999, 49(11)Presenta resultados de sobrevida a 5 años del 20%, similares a las cifras históricas de la sobrevida del cáncer de esófago con tratamiento quirúrgico solamente. Considera necesario una mayor experiencia para poder adoptar la radioquimioterapia preoperatoria como norma en el tratamiento de estos enfermos.  Blanke CD et al. «Concurrent paclitaxel and thoracic irradiation for locally advanced esophageal tumors», Semin-Radiat-Oncol Abr 1999, 9(2) Suppl 1.Evalúa el paclitaxel como monodroga en el tratamiento de tumores de esófago avanzados, y lo propone para su utilización en forma combinada en radioquimioterapia preoperatoria.  Meluch AA et al. «Preoperative combined modality therapy with paclitaxel...», Cancer J Sci Am Mar-Abr 1999, 5(2).Evalúa el uso del paclitaxel asociado en el tratamiento neoadyuvante con resultados alentadores y con relativas bajas tasas de complicacuiones. Estos son sólo ejemplos de una gran lista de trabajos que fueron publicados en los últimos años. La importancia de mencionarlos es que todos hacen referencia al tratamiento con quimioterapia y radioterapia combinadas en el preoperatorio para los tumores avanzados, hay acuerdo general en incluir tanto a los adenocarcinomas como a los tumores epidermoides y también hay acuerdo en que por ahora sólo se benefician los pacientes con respuesta completa, razón por la cual son necesarios más trabajos aleatorizados para encontrar el mejor esquema y la mejor indicación.De acuerdo con lo mencionado por la Dra. Claudia Milano, el cáncer del esófago sigue siendo un tumor de muy mal pronóstico y, a pesar de las distintas alternativas terapéuticas, la sobrevida sigue siendo muy baja. En el correr de los años se intentaron diversos esquemas de quimioterapia y radioterapia preoperatoria; sin embargo, no se ha conseguido mejorar la sobrevida y, aun peor, no se han repetido los resultados incluso utilizando el mismo esquema. Esto último probablemente debido a que se comparan poblaciones diferentes. Tal es el ejemplo de Forastierre, que obtuvo una tasa de respuesta completa del 42%, y el mismo protocolo repetido en 2 centros norteamericanos no cumplió con las mismas expectativas. Es necesario encontrar el mejor esquema para cada medio y para cada grupo de pacientes.En conclusión, a pesar de que algunos trabajos mencionan una mejoría en la sobrevida, creo que hoy por hoy sólo se puede y corresponde hablar de un mejor control local de la enfermedad pero sin cambios en la sobrevida global.