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No hay en la literatura mundial informes suficientes sobre la asociación de cáncer y embarazo, y por tanto la experiencia en la administración de quimioterapia durante el curso de la enfermedad es aún más limitada.En México, en base a publicaciones de 1997 del Instituto Nacional de Epidemiología, Estadística y Geografía, se estima que en 1995 debieron presentarse cerca de 3 000 casos de cáncer asociados al embarazo.1El principal interrogante que ha existido entre los clínicos se refiere a los posibles efectos del embarazo sobre la conducta biológica del cáncer y viceversa, controversia que se plantea fundamentalmente en el cáncer de mama y el melanoma asociados al embarazo.2-4Existen períodos del embarazo durante los cuales el riesgo de malformaciones para diferentes órganos es mayor, básicamente entre la semana dos y diez de la organogénesis.5Tradicionalmente se ha considerado que el embarazo induce un estado de inmunosupresión que posiblemente repercuta en la conducta biológica del tumor hacia el huésped, atribuyéndose a ello el comportamiento más agresivo de las neoplasias asociadas al embarazo comparado con la conducta característica del tumor.En nuestro estudio retrospectivo (entre 1987 y 1997) efectuado en el INCan, en las 119 pacientes identificadas el cáncer de mama afectó al 42.8% (51 casos), el de ovario al 22.6% y el cervicouterino al 13.4%, lo cual quizás refleje la distribución de frecuencias de estas mismas neoplasias dentro de nuestra población.Cáncer de mamaPor definición, esta asociación debe presentarse durante el embarazo o hasta un año después del parto. En nuestra serie, el 10.9% de las pacientes tenía el antecedente de cáncer de tipo familiar por rama directa. El estadio III ocupó el primer lugar en frecuencia, con 20 de los 51 (39.2%) casos; la etapa IV 19 casos (37.2%) y el estadio II en 12 pacientes (23.5%). Esta distribución explicó el 63.6% de hallazgos de ganglios axilares positivos. La tasa descripta en la literatura oscila entre el 56 y 89%.6,7Se administró quimioterapia a 22 de las 51 (43.1%) mujeres, destacándose que 19 (37.2%) recibieron quimioterapia entre el segundo y tercer trimestre del embarazo y todos los productos fueron normales al nacimiento.El embarazo no ejerce un efecto adverso sobre el pronóstico y p7É3Œ+¦­ ­7É3 conducta biológica del cáncer de mama; los efectos adversos observablesÉosiblemente se expliquen por la edad y el estadio clínico al momento del diagnóstico. Debe ponerse especial énfasis durante la consulta prenatal. El 100% de nuestras pacientes tuvo un nódulo mayor de 2.0 cm, el cual definitivamente pudo haberse palpado; en caso de duda, el ultrasonido debe ser el recurso indicado.En etapas tempranas, la mastectomía radical modificada, algún tipo de procedimiento conservador, o incluso preservador de piel, es el método de elección para el control local de la enfermedad.En estadios avanzados, la quimioterapia neoadyuvante a base de 5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida demostró en nuestras pacientes los mejores resultados únicamente durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo. La radioterapia definitivamente debe postergarse hasta después del parto. Aconsejamos evitar el embarazo subsecuente, por lo menos durante los siguientes tres a cinco años posteriores al diagnóstico del cáncer de mama. Cáncer cervicouterinoEl cáncer cervical es la neoplasia maligna más frecuente encontrada durante la gestación y es diagnosticado en estadios tempranos, principalmente en etapa IB. El embarazo en pacientes jóvenes es un factor etiológico en la carcinogénesis cervical y el riesgo se aumenta con el mayor número de partos.A toda paciente embarazada debe realizársele citología cervical exfoliativa. Cuando no existe una lesión evidente, la colposcopia es una alternativa segura y muy útil para la toma de la biopsia dirigida.La biopsia por anormalidades colposcópicas puede realizarse en cualquier trimestre del embarazo, aunque algunos colposcopistas la difieren hasta el segundo o el tercer trimestre.La conización cervical puede llevarse a cabo con eficacia y seguridad antes de las 24 semanas de gestación (SDG). Y puede ser el tratamiento de elección para carcinoma de células escamosas microinvasor. El legrado endocervical esta contraindicado.Se recomienda realizar un cono cervical superficial ya que la unión escamacolumnar se encuentra normalmente evertida, lo cual facilita técnicamente el procedimiento.8 El efecto de la conización en ulteriores embarazos es mínimo.9 Es más seguro realizar el cono cervical durante el primer trimestre de gestación e inicios del segundo, y puede ser el tratamiento definitivo hasta la enfermedad microinvasora (estadio clínico Ia1). Antes de las 16 SDG, la terapia es idéntica al tratamiento de la mujer no embarazada, con algunas modificaciones debido a la consideración fetal y a los deseos maternos. Mas allá de las 16 SDG, para estadios tempranos de la enfermedad, el retraso planeado del tratamiento entre 16 a 18 semanas es seguro.La terapia de las lesiones preinvasoras puede diferirse hasta después del parto. Hay consenso en que exclusivamente cuando en la biopsia tomada por colposcopia se identifica invasión estromal mínima podrá realizarse un cono cervical diagnóstico durante el embarazo, el cual idealmente debe practicarse entre las semanas 14 y 20. p7É3Œ+Œ+ ­7É3 La cirugía radical ofrece un tratamiento inmediato para estadios tempranos de enfermedad durante el embarazo, con baja morbilidad, aceptable supervivencia y preservación de la función ovárica.Antes de las 16 semanas de gestación, el cáncer cervical invasor debe ser tratado estadio por estadio como en la paciente no embarazada. Si se elige radioterapia como modalidad terapéutica, más del 70% de las pacientes antes de 24 semanas de gestación abortarán espontáneamente después de 4 000 a 5 000 cGy de radiación a pelvis total. Antes de las 16 semanas, virtualmente todas las pacientes abortarán espontáneamente.7Más allá de las 16 semanas de gestación, el tiempo de tratamiento para el estadio IB del cáncer cervical diagnosticado durante el embarazo se complica por conflictos concernientes a la supervivencia fetal y el control del cáncer.Tomando en cuenta lo informado en la literatura, no se ha observado quen retraso de 16 a 18 semanas tenga influencia sobre la recurrencia o supervivencia en pacientes con enfermedad temprana y tamaño tumoral menor de 3.5 cm. La evaluación de la progresión de la lesión debe realizarse con un intervalo de 2 a 4 semanas durante el período anteparto.Las mujeres que se encuentren en estadios avanzados de la enfermedad pueden elegir retardar el tratamiento con radioterapia hasta la viabilidad fetal. Retrasar la terapia parece no afectar al producto de la concepción o ponerlo en riesgo. No existen informes de metástasis hacia la placenta o al feto.La radioterapia es el tratamiento de elección en pacientes que por otras condiciones médicas no pueden ser llevadas a un procedimiento quirúrgico radical; además, está indicada en estadios avanzados del cáncer cervicouterino, lo que incluye lesiones en etapa clínica Ib2 mayores de 4 cm en su diámetro mayor. Cesárea versus parto vaginalLa forma recomendada de desenlace del embarazo para mujeres con carcinoma cervical invasor es la cesárea mediante la incisión uterina vertical clásica. En los informes de la literatura mundial no se ha mostrado que la supervivencia materna se vea afectada por el desenlace por vía vaginal; sin embargo, considerando los diferentes grupos por estadios, el relativamente escaso número de pacientes estudiados y las revisiones retrospectivas, el parto podría ser verdaderamente peligroso, con un evidente efecto adverso. Simplemente, no es lógico creer que el trauma del trabajo de parto y la dilatación cervical no conlleven algún riesgo de diseminación local o a distancia. Existe riesgo de hemorragia por la laceración tumoral y cervical, y no se puede esperar una aceptable dilatación de un cérvix con tumor.Si la lesión es grande, existe también indudablemente cierto riesgo de hemorragia y aunque poco común, muchos ejemplos de carcinoma del cérvix han sido bien documentados. Esta es otra razón para interrumpir el embarazo vía abdominal.12 El embarazo no afecta la progresión o el pronóstico significativo en el cáncer cervical temprano. Hasta el momento no se pueden ­7É3 sacar conclusiones sobre el cáncer cervical localmente avanzado y p7É3Œ+Œ+ el embarazo.El tratamiento debe considerar el momento del nacimiento y debe ser la conclusión de un equipo multidisciplinario y el deseo de la mujer la cual debe ser bien informada.Cáncer de ovarioLas masas anexiales complican el embarazo en rangos que van desde 1:273 hasta 2489 nacimientos (X=1:1000).13 La mayoría de las que se extirpan durante el embarazo corresponden a tumores benignos; el teratoma maduro y el cistoadenoma son las más frecuentes y representan hasta el 60% de los casos.14,15Los tumores de ovario malignos ocupan apenas del 2% al 5%, en contraste con el 22% de las neoplasias malignas diagnosticadas en las masas ováricas en general.14La mayoría de las masas ováricas tienen origen funcional y pueden ser quistes foliculares o del cuerpo lúteo; por lo tanto, la mayoría se resolverá espontáneamente, y prácticamente no son detectables cuando el embarazo llega a 14-16 SDG.15Contrario a lo que pudiera pensarse, el carcinoma epitelial de ovario es la neoplasia más frecuente asociada al embarazo y en estadios clínicos I representa hasta el 60% de las lesiones.15Cuando el tumor se ha extirpado, deberá seccionarse en el transoperatorio y, ante cualquier sospecha de malignidad, solicitarse estudio histológico inmediato. Aunque preoperatoriamente es difícil determinar si una lesión es o no un quiste funcional, se prefiere someter a la paciente a cirugía antes de la semana 16 de gestación. Para este período la mayoría de los tumores funcionales deberían haberse resuelto espontáneamente.1La única razón para llevar a una paciente a cirugía durante el primer trimestre es la torsión del cuerpo lúteo, lo que frecuentemente sucede durante el crecimiento del útero fuera de la pelvis en las primeras 16 SDG, con una incidencia de hasta 10-15%, o cuando el útero involuciona rápidamente durante el puerperio.16 Es posible efectuar una cirugía conservadora con estadificación completa y permitirse la continuación del embarazo.17Las indicaciones de quimioterapia deberán ser administradas con las mismas guías que en la paciente no embarazada; los fármacos recomendados son a base de cisplatino y ciclofosfamida.En la casuística del INCan, el 55% correspondió a tumores germinales (todas recibieron quimioterapia en el período puerperal y se encuentran vivas) y el 44.4% a tumores epiteliales (de donde únicamente siete recibieron quimioterapia y también se encuentran vivas sin evidencia de actividad tumoral). En cambio aquellas mujeres que la rechazaron fallecieron por enfermedad, con los productos sanos al momento del nacimiento.Otras neoplasiasDe las restantes neoplasias que se asociaron al embarazo, cabe destacar que, por ejemplo, nuestra paciente con cáncer de pulmón pudiera ser el único caso descripto en la literatura. El caso de la paciente con cáncer de endometrio parece ser el sexto descripto en la bibliografía. ­7É3 No tenemos evidencia de que, para los casos asociados a melanoma, p7É3Œ+Œ+ el embarazo haya ejercido algún efecto adverso en la historia natural del tumor.Vale la pena comentar el caso de una de las pacientes con informe histológico de histiosarcoma osteoblástico y embarazo de 13 SDG. La mujer recibió quimioterapia neoadyuvante a base de cisplatino y adriamicina, hasta completar cuatro ciclos durante el embarazo, y se practicó amputación supracondílea posterior. Tanto el producto como ella se encuentran vivos a ocho años y medio de seguimiento.ConclusionesEl cáncer de mama se asoció en el 70.8% a embarazo, seguido del cáncer de ovario y de cérvix. La quimioterapia administrada en el segundo y el tercer trimestre del embarazo no provocó malformaciones congénitas en el producto.El tratamiento del tumor primario se efectuó de manera similar al que se hubiera recomendado a una paciente no embarazada, en todos los casos.Esta serie describe casos que rara vez han sido descriptos como asociados al embarazo. Parece ser que el embarazo no ejerce efecto adverso en la historia natural de los casos aquí comentados, pero lo limitado del número de mujeres estudiadas hace que sea difícil afirmarlo.Esta asociación puede representar una tragedia en la paciente; por lo tanto, requiere un abordaje multidisciplinario pero, sobre todo, del especial cuidado en el manejo de la inf0ormación con la paciente antes de iniciar cualquier tratamiento.Bibliografía1. 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