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IntroducciónEn una revisión reciente de estudios epidemiológicos y experimentales concluimos que varios nutrientes o índices de estado nutricional se asocian con la función cognitiva.1 La magnitud de los efectos de los nutrientes sobre el desempeño cognitivo fue considerada pequeña pero no muy diferente de la correspondiente a los fármacos estimulantes de la cognición o los antipsicóticos en uso o en investigación. En este artículo resumiremos los hallazgos de aquella revisión de 1998 y los resultados de investigaciones más recientes. Se han informado algunos resultados positivos altamente interesantes acerca de la importancia de la relación carbohidratos/proteínas en la dieta y también respecto de los constituyentes del vino tinto en relación con la preservación de la función cognitiva. También se discutirán aquí algunos resultados negativos recientes con el Ginkgo biloba dado que producen serias dudas respecto de algunas de nuestras conclusiones previas en cuanto a las posibles propiedades procognitivas de esta hierba. Antes de reseñar el trabajo en esta área, se considerarán algunas posiciones teóricas acerca de la naturaleza multidisciplinaria del tema Nutrientes, Envejecimiento y Cognición.Consideraciones teóricasCuando uno plantea la pregunta de si los factores nutricionales influyen sobre la función cognitiva en la vida diaria, puede producirse una amplia gama de interrogantes científicos. En primer lugar debe hacerse una distinción entre las cuestiones clínicas y las no clínicas. Una pregunta sería, por ejemplo: si los ancianos tienen deterioro cognitivo leve (DCL) o enfermedad de Alzheimer (EA), –pueden ser atenuadas o prevenidas estas patologías por el cambio en la composición de la dieta o por el agregado de ciertos supuestos aumentadores de la cognición2 Alternativamente, cuando se considera el problema del mantenimiento del alerta o la atención en los jóvenes sanos pero especialmente en los ancianos –podría prevenirse la declinación del estado de alerta en los conductores de vehículos durante los viajes largos mediante el consumo de cafeína o de bebidas glucosadas El primero es un ejemplo de una aproximación más médicamente orientada en la cual uno trata de definir una declinación cognitiva relacionada con la edad o DCL como un estado patológico más que como un estado normal. En cambio, uno Ó6É3 podría plantear la pregunta así: –contribuye el consumo de nutrientes al envejecimiento cognitivo exitoso Este último término se aplica, entonces, a aquellos ancianos que no muestran signos de declinación cognitiva objetiva ni trastornos subjetivos. El segundo ejemplo, el de los conductores de vehículos, ilustra nuestra búsqueda continua del mejor desempeño, como en los deportes más exigentes, y en términos populares suele expresarse de este modo: –puede el consumo de una bebida adecuada hacer que los conductores estén más alertas La segunda distinción a considerar es aquella entre la nutrición y los fármacos prescriptos. Uno no puede ignorar la comparación de la eficacia y los efectos colaterales entre los suplementos nutricionales y las drogas registradas. En muchos países de Europa occidental y en los Estados Unidos se han autorizado recientemente las 3 primeras drogas para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Estos medicamentos, farmacológicamente muy similares, son inhibidores de la colinesterasa (tacrina,3 donezepil4 y rivastigmina5). Varios otros fármacos (metrifonato, eptastigmina, galantamina y huperzina6) estaban muy cerca de ser autorizados. Actualmente, como lo predijimos hace 4 años,7 los ensayos clínicos están virando de la EA al tratamiento farmacológico del DCL. Mientras que ante patologías más graves, como la EA, uno tiende a demandar mayor eficacia clínica y a aceptar más efectos adversos, en el DCL se aceptan menos efectos colaterales pero se siguen demandando pruebas de eficacia. Es aquí precisamente donde interviene la necesidad de demostrar la eficacia de los suplementos nutricionales. No existe consenso entre los médicos acerca de si el DCL debe ser tratado con fármacos.8 Si existieran suplementos nutricionales eficaces o dietas de composición óptima que mejoraran o al menos mantuvieran una función cognitiva óptima en los adultos y los ancianos, uno preferiría los tratamientos nutricionales antes que los fármacos, simplemente porque no se esperan efectos colaterales de los primeros. Actualmente, los problemas en esta área pueden resumirse como: 1) los efectos colaterales junto con la eficacia marginal de los fármacos autorizados o en investigación y 2) la falta de estudios controlados que demuestren la eficacia de los tratamientos nutricionales contra el DCL. Este último problema se asocia con la ausencia de requerimientos regulatorios para probar la eficacia de los suplementos nutricionales que parecen mejorar la cognición en los estudios humanos controlados.Evaluaciones de la función cognitiva.El tema central de la psicología cognitiva es el de la representación interna del organismo acerca del mundo exterior.9 Por ejemplo, los médicos novatos y los experimentados difieren en la manera de percibir los problemas de sus pacientes y de arribar al diagnóstico. Esto no se debe a una diferencia de percepción, sino a la distinta representación interna del problema, contra la cual se compara su percepción. Por lo tanto, una representación interna no puede realizarse sin memoria. Las imágenes percibidas son almacenadas en la memoria de trabajo o de duración breve y son comparadas con el conocimiento almacenado en la memoria de larga duración. En consecuencia, consideramos que la memoria es la función cognitiva más sensible a cualquier perturbación de la ­7É3 función cerebral. Aunque la memoria es conocida como una función del cerebro, no es el órgano observable sino sus funciones vitales, tales como almacenamiento, búsqueda, consolidación y retorno, las que pueden ser evaluadas mediante pruebas neuropsicológicas, mediciones de paradigmas electroencefalográficos, imagenología funcional, escalas clínicas o baterías de pruebas computarizadas sobre función cognitiva.1,7Resumen de estudios realizados hasta 1998Varios estudios indicaron que la suplementación con ß-caroteno y Ó-tocoferol, precursores de las vitaminas antioxidantes A y E, respectivamente, pueden ser beneficiosas para la función cognitiva de los ancianos.10-12 El folato, más que la vitamina B12, pareció estar asociado con el desempeño cognitivo.13 Además, se demostró que el consumo diario de un extracto de Ginkgo biloba mejora la función cognitiva y retarda la declinación de la misma en la demencia.14,15 Sin embargo, un intento reciente de reproducir estos hallazgos ha sembrado dudas acerca de los resultados obtenidos previamente.16 Una composición adecuada de la dieta en cuanto a la relación entre carbohidratos y proteínas, así como la inclusión de una cantidad suficiente de micronutrientes, parece ser favorable para el mantenimiento de la función cognitiva en los ancianos.17-19 La glucosa puede incrementar la función cognitiva, pero una declinación rápida de la glucemia puede deteriorar esta función o puede producir sensación de astenia.20-22 La función cognitiva puede mejorarse también con dosis bajas de cafeína, aunque, al igual que en el caso de la glucosa, no se han realizado muchos estudios en ancianos.23,24 Hallazgos recientesVitaminasNo se ha encontrado asociación entre el uso de suplementos nutricionales antioxidantes (vitaminas A, C y E, ß-caroteno, zinc o selenio) y la función cognitiva luego de ajustar los datos por edad, sexo y nivel educativo.25 En los pacientes con EA, se halló una relación proporcional entre los bajos niveles de vitamina C en plasma y la declinación cognitiva.26 El estado nutricional de los pacientes era normal, por lo que la reducción en los niveles plasmáticos de vitamina C podría haberse debido al estrés oxidativo asociado a la patología. Estudios previos sugieren que las bajas concentraciones de folato se relacionan con una función cognitiva pobre y con neurodegeneración como en la demencia. En un estudio realizado en 30 monjas católicas que vivían en un mismo convento, comían de la misma cocina y eran altamente comparables en cuanto a un amplio espectro de factores ambientales y de estilo de vida, se halló una correlación estrecha entre los niveles bajos de folato y la atrofia de la corteza cerebral.27 La homocisteína ha sido asociada con la reducción de la función cognitiva. Sin embargo, no se halló sustento para esta asociación en una muestra aleatoria de 702 habitantes de al menos 55 años.28 Para determinar si la ­7É3 suplementación a largo plazo y con altas dosis de vitaminas puede revertir la disfunción cognitiva en los ancianos, se realizó un estudio longitudinal en 20 mujeres añosas sin deficiencia vitamínica con mal funcionamiento cognitivo según la evaluación con la escala de Folstein. No se notó mejoría en la función cognitiva a pesar de la elevación en los niveles sanguíneos de vitaminas. La alimentación con suplementos vitamínicos y minerales en altas dosis durante 1 año no mejoró la disfunción cognitiva en los ancianos sin deficiencia de vitaminas.29Estado nutricionalEn un estudio acerca de la composición de la dieta y la función cognitiva en varones ancianos en Finlandia, Italia y los Países BajoÄs, se utilizó el Indicador de Dieta Sana, definido de acuerdo con las pautas de la Organización Mundial de la Salud. En 4 de las 5 cohortes estudiadas se halló una asociación entre la baja prevalencia de declinación cognitiva y un valor elevado del Indicador.30VinoExisten informes interesantes derivados de estudios epidemiológicos sobre la asociación entre el consumo de vino y la ncidencia de EA. En uno de ellos se halló una riesgo relativo de EA 4 veces menor entre los consumidores moderados de vino (3 a 4 vasos diarios)31. Estos resultados no pudieron ser confirmados en otra investigación, dado que esta asociación desapareció cuando los datos fueron corregidos según vivieran o no en una institución geriátrica, posiblemente porque el consumo de vino es bajo en estos establecimientos.32 Un posible mecanismo para el efecto protector del vino podría relacionarse con las propiedades antioxidantes de los polifenoles que son más prevalentes en el vino tinto. Estos efectos son independientes del alcohol y pueden producirse con el vino tinto libre de alcohol.33 En los estudios epidemiológicos antes mencionados, sin embargo, no se tuvo en cuenta la diferencia entre el consumo de vino blanco y tinto.Acidos grasosLa ingesta de ácidos grasos ha sido implicada también en la función cognitiva. En un estudio mencionado previamente, la función cognitiva adecuada en los ancianos se asoció con un menor consumo de ácidos grasos monoinsaturados, ácidos grasos saturados y colesterol. Sin embargo, en otro estudio, la función cognitiva se asoció positivamente con el consumo de ácidos grasos monoinsaturados, el 80% de los cuales fue consumido como aceite de oliva. De acuerdo a los autores del estudio, el efecto protector de estos ácidos grasos podría asociarse especialmente con la acción antioxidante de los tocoferoles y los polifenoles del aceite de oliva.Extractos de hierbasLos ingredientes de Ginkgo biloba (flavonoides, terpenoides y ácidos orgánicos) también son posibles antioxidantes. En un pequeño estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo se investigó la influencia de la terapia oral con 240 mg diarios de Ginkgo biloba en 20 pacientes tratados por 3 meses. En ­7É3 el estudio se halló una pequeña mejoría en la función cognitiva, pero no hubo efectos sobre el puntaje de las subescalas cognitivas y no cognitivas de la Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer.35 En un metaanálisis realizado en 1992 se concluyó que 8 de 40 estudios acerca del uso de Gingko biloba en la insuficiencia cerebral habían utilizado una metodología adecuada y en los 8 casos se observaban efectos positivos del extracto.36 A continuación, estos mismos investigadores realizaron un estudio en los Países Bajos. En un estudio a doble ciego y controlado con placebo que incluyó a más de 250 ancianos con diagnóstico de DCL, demencia vascular o EA no se detectaron efectos del Gingko sobre un gran número de puebas cognitivas y escalas clínicas.16 Una de las explicaciones para la falta de efecto del extracto vegetal fue que este estudio fue el primero en incluir un placebo verdaderamente idéntico al fármaco activo.37 En consecuencia, la conclusión de los autores fue que la mayoría, sino todos, los resultados obtenidos en los otros ensayos con Ginkgo biloba se debieron a los efectos de la expectativa.16 También suele atribuirse propiedades mejoradoras de la función cognitiva a otra hierba popular de la medicina tradicional china, el ginseng. Hasta el momento se han realizado sólo 4 ensayos controlados con placebo en voluntarios sanos. En 3 de ellos el Panax ginseng mejoró el desempeño en las pruebas de aritmética mental y de pensamiento abstracto, mientras que el eleuthero ginseng mejoró la memoria. Aun debe determinarse si el ginseng puede realmente mejorar la función cognitiva en los ancianos.38LípidosLa posible capacidad mejoradora de la cognición de los fosfolípidos ha sido estudiada en pacientes con EA y en individuos con DCL. Hace casi una década se realizaron varios ensayos controlados con placebo utilizando fosfatidilserina de corteza cerebral bovina, en los que se demostró una mejoría de la memoria en individuos con deterioro de esta función a causa de la edad. La fosfatidilserina está involucrada en el mantenimiento de la estructura de la membrana en las células nerviosas, mantiendo la conducción en ellas. La concentración de fosfatidilserina declina con el envejecimiento. La reciente obtención de este lípido en plantas de soja ha revivido el interés en esta sustancia como suplemento nutricional.39 Los estudios recientes en animales demuestran que la fosfatidilserina de soja mejora aspectos de la memoria en ratas de manera comparable a lo logrado con el lípido de origen bovino.40 Actualmente se está realizando ensayos controlados con fosfatidilserina de soja en ancianos con trastornos de la memoria.39 También se ha indicado que la administración de ácidos grasos esenciales n-3 y n-6 en una relación 1:4 mejora la cognición. En un ensayo controlado en 100 pacientes con EA (60 bajo terapia activa, 40 con placebo), la administración de ácido Ó-linolénico (n-3 poliinsaturado) y de ácido linoleico (n-6 poliinsaturado) produjo un efecto positivo sobre el humor, el apetito, el sueño y la memoria a corto plazo de los participantes.41Aminoácidos y manipulación de la relación proteínas/carbohidratos ­7É3 en la dietaLas manipulaciones alimentarias que logran la suplementación o la depleción subcrónica de triptófano son la dieta rica en carbohidratos y pobre en proteínas (RC/PP) y la dieta rica en proteínas y pobre en carbohidratos (RP/PC), respectivamente. En los individuos con tendencia al estrés, la dieta RC/PP previno el deterioro del humor y del desempeño general bajo condiciones de estrés controladas en el laboratorio. Se asumió que en estos individuos existe un mayor riesgo de deficiencia de serotonina en el cerebro, por lo que los carbohidratos podrían prevenir la falta funcional de serotonina central durante el estrés agudo a través de su efecto estimulatorio sobre el triptofano cerebral. En comparación con la dieta RP/PC, durante la dieta RC/PP se hallaron aumentos significativos en la relación entre el triptófano y los aminoácidos neutros. En cuanto a la función cognitiva, se hallaron efectos significativos de la dieta sobre la velocidad de escaneo de la memoria. Se ha sugerido que la dieta RC/PP puede incrementar el control personal de los individuos proclives al estrés, probablemente bajo la influencia de mayores niveles de triptofano y serotonina.42,43 La administración diaria de tirosina, un aminoácido neutro de cadena larga hallado en las proteínas dietarias que ha recibido atención como posible tratamiento para el estrés, resulta eficaz para aumentar la función cognitiva de individuos jóvenes sanos que se hallaban físicamente exhaustos luego de 5 días de entrenamiento militar. La suplementación con tirosina puede reducir los efectos del estrés y la fatiga psicosociales y físicas sobre la función cognitiva.44 Otro estudio indicó que la tirosina puede sustentar a la memoria en acción en situaciones de alto requerimiento mental.45 ConclusionesEn los estudios epidemiológicos se han establecido asociaciones entre la declinación de la función cognitiva y el estado nutricional y el consumo de vitaminas, vino y ácidos grasos. Sin embargo, esto no significa que la depleción de ciertos nutrientes puedar ser solucionada por un cambio en la dieta o por el uso de ciertos suplementos nutricionales. Parece estar razonablemente bien establecido que el DCL se asocia con bajos niveles de folato, pero esto no significa necesariamente que el DCL o la EA puedan ser prevenidas o postergadas por la ingestión de folato. En consecuencia, la pregunta más importante es si estas manipulaciones realmente detienen o desaceleran la declinación cognitiva o si mejoran las funciones de cognición. Más aún, es difícil elaborar una dieta en la que se tengan en cuenta en forma adecuada todos los nutrientes que supuestamente mejoran la función cognitiva. Una composición apropiada de la dieta en cuanto a la relación entre carbohidratos y proteínas, y la inclusión de suficientes micronutrientes parecen tener efectos favorables en el mantenimiento de la función cognitiva bajo situaciones de estrés y posiblemente durante la vejez. En general, parece existir un número limitado de estudios controlados en el área de los nutrientes y la función cognitiva en humanos, especialmente en los ancianos. ­7É3 Bibliografía1. ä Riedel WJ, Jorissen BL. Nutrients, age and cognitive function. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1(6):579-585.2. ä Guidelines for the evaluation of dementia and age-related cognitive decline. American Psychological Association Presidential Task Force. Am Psychol 1998;53(12):1298-303.3. ä Knapp MJ, Knopman DS, Solomon PR, Pendlebury WW, Davis CS, Gracon SI. A 30-Week Randomized Controlled Trial of High-Dose Tacrine in Patients With Alzheimer\'s Disease. JAMA 1994;271(13):985-991.4. ä Bryson HM, Benfield P. Donepezil. Drugs & Aging 1997;10(3):234-239.5. ä Jann MW. Rivastigmine, a new-generation cholinesterase inhibitor for the treatment of Alzheimer\'s disease. Pharmacotherapy 2000;20(1):1-12.6. ä Unni LK. 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