Artículo completo
A pesar de los adelantos producidos en el último decenio, especialmente en el área diagnóstica y de la atención inicial del paciente crítico, las hemorragias digestivas bajas graves siguen siendo en el año 2000 un problema de difícil solución para el especialista, hecho que se ve reflejado en una mortalidad cercana al 10% que se mantiene estable.Los comentarios y conclusiones que enunciaremos son el resultado del estudio de 1 063 pacientes portadores de hemorragias digestivas bajas internados en el Servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Modelo de Lanús entre el 1• de enero de 1987 y el 31 de diciembre de 1999.Predominó el sexo masculino, con el 70% de los casos, y la edad promedio fue de 66 años. Es muy importante en el interrogatorio de estos pacientes recabar datos sobre enfermedades previas, tendencias hemorragíparas, alteración del ritmo evacuatorio, molestias abdominales, etc., que a menudo ofrecen valiosa información.Dentro de la evaluación inicial, deberá colocarse sistemáticamente una sonda nasogástrica y se realizará un tacto rectal y rectosigmoideoscopia con la intención de descartar patología esófago-gastro-duodenal y anorrectal como causa del sangramiento. Una vez encaminada la reanimación de estos enfermos, gran parte de ellos (91% en nuestra serie) autolimitan el sangrado y podrán completar los pasos diagnósticos sin urgencia durante la internación o por consultorios externos. Un grupo menor de pacientes (9% de esta casuística), presentarán un cuadro grave de ingreso con una pérdida estimada entre el 30 y 50% de su volemia, con hipotensión arterial, taquicardia, oliguria, colapso vascular periférico, somnolencia, estupor o coma como signo-sintomatología frecuente. Es en estos casos que se deben intensificar los métodos de diagnóstico para identificar el sitio del sangrado y, de ser posible, su etiología. Para ello contamos con tres métodos de efectividad variable, pero que utilizados adecuadamente permitirán llegar al diagnóstico en un elevado porcentaje de casos: la videoendoscopia, la arteriografía y el centellograma radioisotópico. La colonoscopia es un método de real valor diagnóstico en estos pacientes. Aunque dificultosa en su realización (estudio a contracorriente, inadecuada limpieza colónica y mayor absorción de la luz del endoscopio por el contenido hemático del colon, disminuyendo el poder de resolución de las imágenes), se comunican resultados satisfactorios que oscilan entre el 20 y el 80% según el autor y el centro consultado.Su efectividad es mayor en el recto y el colon izquierdo que en el derecho, y también en la patología diverticular o tumoral que 0²;É3 en las ectasias y malformaciones vasculares. En nuestra casuística la efectividad diagnóstica alcanzó el 47%, cifra que aumenta año tras año; creemos que ello se debe al avance tecnológico (videoendoscopia, canales de aspiración y trabajo de mayor diámetro), a la mejor preparación del paciente y la mayor experiencia del operador. Podemos concluir que la fibrocolonoscopia debe realizarse en todos los pacientes con hemorragia digestiva baja grave sabiendo que orientará sobre la topografía y la etiología del sangrado en el 50% de los casos y que permitirá además realizar terapéuticas tendientes a detener el sangrado, situación con la cual no tenemos la suficiente experiencia para sacar conclusiones en la actualidad.Es a partir de 1969, luego de los aportes de Nusbaun y Baun, que la arteriografía selectiva se convierte en el mayor progreso diagnóstico para detectar la causa, ubicación y magnitud del sangrado digestivo bajo. Años más tarde, se suman a estas bondades la posibilidad de efectuar gestos terapéuticos tales como la embolización y la farmacoangiografía transcatéter. Indicamos este estudio en aquellos pacientes que presentan hemorragias graves a su ingreso, cuando persiste el sangrado durante la internación o ante su recurrencia. La realizamos por vía transfemoral, según técnica de Seldinger, y estudiamos tanto el territorio de la arteria mesentérica superior, como de la inferior y el tronco celíaco. Nos brindará datos inequívocos de sangrado activo al evidenciar extravasación del material de contraste en la luz intestinal, así como también signos patognomónicos de patologías potencialmente causales de sangrado.En las arteriografías realizadas a nuestros pacientes se objetivó sangrado activo en el 55% de los casos; en el resto de los estudios se evidenciaron signos típicos de patología colónica, mayoritariamente ectasias vasculares potenciales causantes del sangrado.La arteriografía resultó en nuestra experiencia el mejor método para el diagnóstico de las hemorragias digestivas bajas graves, sumamente útil en un sector del tubo digestivo donde pierden efectividad los estudios radiológicos convencionales y la fibrocolonoscopia.Son muchas las publicaciones que en los últimos años avalan el uso del centellograma radioisotópico para el diagnóstico del sangrado digestivo bajo, especialmente aquellas técnicas que utilizan eritrocitos marcados lo que permite realizar estudios seriados hasta 36 horas después de la inyección del marcador; se logran, según algunos autores, resultados diagnósticos positivos en más del 70% de los casos.Se mencionan como desventajas del método hasta un 10% de resultados falsos positivos, la escasa visualización de los ángulos derecho e izquierdo del colon y un 5% de errores en la ubicación topográfica del sitio de sangrado.A pesar de contar con los medios para realizar este tipo de estudio, no hemos utilizado este procedimiento diagnóstico en nuestra serie. Creemos que, en este grupo de pacientes graves, la fibrocolonoscopia y la arteriografía brindarán la información necesaria para la toma de decisiones. Reservamos los estudios radioisotópicos para aquellos pacientes portadores de sangrado leve o moderado persistente o recurrente con fibroscopia y/o ­7É3 arteriografía negativa.La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja grave en nuestra serie fue la enfermedad diverticular; le siguió la ectasia vascular del colon y, por último, patologías con asiento en el intestino delgado (angiodisplasias y tumores). Hallamos asociación de patologías en un 30% de los pacientes, y la más frecuente fue la ectasia cecal sumada a la enfermedad diverticular.El tratamiento de estos pacientes comenzó a su ingreso en la sala de urgencia, implementando las medidas tendientes a estabilizar las funciones cardiovascular, renal y respiratoria del enfermo. Afortunadamente un altísimo porcentaje de ellos autolimitaron el sangrado (91% en nuestra serie). En el 9% restante será necesario tomar otras medidas, orientadas a detener la hemorragia, tales como el goteo intraarterial de vasoconstrictores, la embolización, la coagulación endoscópica o la cirugía. Tenemos experiencia en el uso de agentes vasoconstrictores transcatéter (ocitocina); lo utilizamos en cuatro enfermos con buen resultado y sin observar recurrencia del sangrado. No utilizamos la embolización transcatéter por considerarla peligrosa en este sector del tubo digestivo, con escasa circulación colateral.No tenemos experiencia con la coagulación endoscópica (monopolar, bipolar y láser); además de requerir material especializado y costoso, sus resultados son cuestionados en el período intrahemorrágico o cuando las lesiones son extensas.Indicamos la cirugía en los casos de inestabilidad hemodinámica, necesidad transfusional de más de cuatro unidades en 24 horas, persistencia del sangrado más allá de las 72 hs. y ante su recurrencia durante la internación. Somos partidarios de la cirugía conservadora en los casos con diagnóstico topográfico certero, por considerar que resecciones segmentarias serán mejor toleradas por este grupo de pacientes en mal estado general. Reservamos las colectomías subtotales o totales para aquellos casos en que no existe ubicación de la lesión sangrante en el preoperatorio o intraoperatorio y para aquellos casos en que, por asociación de patologías, las resecciones ampliadas sean inevitables. Aconsejamos no realizar anastomosis en la urgencia (especialmente colo-cólicas, colo-rectales o íleo-cólicas), por considerar que las condiciones locales y generales de estos pacientes en estado crítico no son las ideales para su ejecución.La morbilidad referida en nuestra serie es alta (42,8%), pero creemos que es acorde con el tipo de pacientes que asistimos (añosos, con enfermedades previas, politransfundidos, etc.). La mortalidad referida a los pacientes graves fue del 9,5%, similar a las series nacionales e internacionales consultadas, lo que muestra el difícil manejo de estos pacientes.Las hemorragias digestivas bajas, especialmente las graves, siguen siendo un desafío diagnóstico y terapéutico de difícil solución para internistas y cirujanos. Consideramos que estos pacientes deben internarse en centros de alta complejidad y ser tratados por un equipo multidisciplinario entrenado, dirigido por un cirujano con experiencia en el tema. Elegir la oportunidad quirúrgica sigue siendo el enigma más difícil de resolver, con la ­7É3 agravante de saber que el apresuramiento puede causar morbilidad innecesaria y la tardanza ser fatal para los pacientes.