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IntroducciónLa entidad conocida como asma inducida por ejercicio es una condición caracterizada por síntomas de tos, sibilancias y/o opresión torácica durante o después del ejercicio. Puede ocurrir en pacientes por lo demás sanos en quienes el ejercicio es el único estímulo para desencadenar asma y también en pacientes asmáticos crónicos, quienes desconocen que sus síntomas son causados por el asma. Algunas veces el cuadro puede desembocar en el severo cuadro de anafilaxia inducida por ejercicio.1 El síndrome clínico de anafilaxia sistémica es la más urgente y potencialmente seria manifestación de enfermedad alérgica. Por esta razón es que un manejo satisfactorio de la anafilaxia sistémica debe combinar:2  rápido reconocimiento de los síntomas  intervención terapéutica agresiva  dirigir los esfuerzos a identificar los factores desencadenantes  prevención de futuros episodiosEpidemiologíaLa severidad de las reacciones y el peligro de causar daño por la reexposición intencional al ejercicio plantean una cuestión ética en razón de la cual son muy pocos los ensayos clínicos controlados realizados en humanos. Esto hace que los datos sobre incidencia sean limitados.La anafilaxia por ejercicio puede afectar a personas desde la infancia hasta la edad adulta y tanto a aficionados al deporte que lo practican esporádicamente como a atletas de competición muy entrenados. Si bien no han sido claramente identificados grupos específicos de riesgo en la población general, se estima que un 50% son atópicos y tienen también historia familiar de atopía.En el grupo de atletas olímpicos americanos que participaron en los Juegos Olímpicos de Los Angeles en 1984, hubo una prevalencia del 11% de jóvenes con asma inducida por ejercicio.3 Weiler4 encontró que el 17% de los atletas olímpicos que participaron en los Juegos Olímpicos de Invierno en Nagano en 1998 tenían historia de asma inducida por ejercicio. Afortunadamente, sólo hay un caso de muerte atribuido a anafilaxia por ejercicio en una casuística de casi 1 000 casos informados.5Mecanismos fisiopatológicos involucradosEl término anafilaxia se refiere a una reacción sistémica 8É3 inmediata de hipersensibilidad causada por una rápida liberación, mediada por IgE, de potentes mediadores desde los mastocitos tisulares y los basófilos de sangre periférica.Es decir que el término anafilaxia describe las consecuencias de la liberación mediada por IgE de potentes mediadores biológicamente activos hacia uno solo o varios órganos blanco con las consecuencias clínicas correspondientes.6 Pero también estos hechos clínicos pueden ocurrir a partir de la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos por mecanismos no mediados por IgE, y también en forma idiopática. Estos últimos mecanismos son los que se conocen como reacciones anafilactoideas.Se encuentra elevación de los niveles de histamina plasmática y además existen evidencias ultraestructurales en la biopsia de piel cuando estos pacientes son desafiados con ejercicio.Estas evidencias sostienen la hipótesis de que los mastocitos juegan un rol central en la fisiopatología de este síndrome.11Estos hallazgos se encuentran tanto en la urticaria colinérgica como en la anafilaxia inducida por ejercicio.Con relación al grupo numeroso de pacientes que asocia la ingesta de alimentos con el ejercicio para el desarrollo de anafilaxia sistémica, se podrían distinguir dos subgrupos:  alimento-dependiente: cualquier alimento seguido de ejercicio en el período posprandial causa anafilaxia.  alimento-específico: en relación a determinados alimentos seguidos de ejercicio.En este segundo subgrupo, los alimentos más frecuentemente asociados son: apio, moluscos, trigo, uva, nueces, durazno, huevo, naranja, manzana, avellanas, queso, repollo, castañas, arroz y tomate.Es de destacar que en estos pacientes se requieren ambos factores juntos, ya que el alimento y el ejercicio en forma aislada no parecen producir reacción anafiláctica.La patogenia de la anafilaxia que asocia ejercicio con alimentos es aún un enigma. Se han demostrado:  Anticuerpos IgE alimento-específico, liberación de histamina, aumento de la reactividad de mastocitos y además hay informes del control del cuadro clínico con antihistamínicos y con cromoglicato de sodio.13,14  También se han implicado la estimulación de los receptores H2.  Podría ocurrir un descenso en el pH, por lo que Katsunuma y colaboradores proponen la prevención con la administración al paciente de 3 g de bicarbonato de sodio antes de realizar actividad física.16,17Típicamente, la anafilaxia ocurre cuando un paciente hace ejercicio dentro de las 2 a 4 horas de la ingesta de un alimento específico. Por otra parte, el paciente puede ingerir el alimento sin ninguna reacción evidente y también puede hacer actividad física sin experimentar síntomas si es que el alimento específico, o en el caso de los reactores no específicos cualquier alimento, no fue consumido dentro de las 72 horas previas.Este trastorno parece ser dos veces más frecuente en mujeres que ­7É3 en hombres, y el 60% de los casos ocurre en individuos de 30 años.Los síntomas comienzan usualmente en la frente, y luego se generalizan. Aparecen luego urticaria, eritema seguido de obstrucción respiratoria y, a veces, colapso vascular.Los pacientes reactores específicos habitualmente tienen test cutáneos positivos al alimento que le provoca los síntomas y ocasionalmente tienen una historia de reacción alérgica al alimento cuando eran más jóvenes.Se sugiere considerar la realización de pruebas cutáneas y demostración de IgE específica para los antígenos alimentarios presuntamente implicados.La exacta fisiopatología de la anafilaxia inducida por ejercicio es desconocida, y al respecto existen dos líneas de pensamiento.7,8La primera es la teoría de «la pérdida de agua», que establece que la hiperventilación asociada con el ejercicio enérgico conduciría a la pérdida de agua a través del epitelio de la mucosa bronquial. Esto llevaría a un cambio de osmolaridad, pH y temperatura por mecanismos aún no bien aclarados, con producción de signos y síntomas de obstrucción bronquial. La segunda teoría es la llamada teoría del «consumo de calor», que postula que lobstrucción bronquial resultaría de la transferencia de calor desde los vasos sanguíneos bronquiolares en el lecho vascular pulmonar con liberación de calor durante el ejercicio. Cuando el ejercicio cesa, el calor se recuperaría lo cual produciría vasodilatación e hiperemia con broncoobstrucción. Otros tipos de reacciones sistémicas producidas por mecanismos no bien conocidosUrticaria inducida por fríoGeneralmente no representa un problema serio. En algunos casos específicos puede ser amenazante para la vida, si se somete a una súbita exposición al frío una superficie extensa de piel de un individuo susceptible. Existirían algunos casos donde parece estar involucrado un mecanismo IgE.7Urticaria colinérgicaExcepcionalmente se acompaña de síntomas sugestivos de anafilaxia sistémica. Tal vez sea debido a la liberación masiva de mediadores. Además del ejercicio, otros factores precipitantes incluyen ansiedad, sudoración, una ducha caliente, etc.Entre 2 y 30 minutos después que el paciente es sometido a alguno de los factores nombrados, aparece un rash que típicamente consiste en ronchas muy pruriginosas de 1 a 3 mm de diámetro con eritema. Generalmente hay aumento de la temperatura corporal sin hipotensión ni colapso vascular.8Anafilaxia inducida por ejercicioEsta forma particular de alergia física se presenta como episodios caracterizados inicialmente por prurito, urticaria con ronchas de 10 a 15 mm de diámetro y eritema. Algunas veces progresa a obstrucción de la vía aérea superior con estridor y/o colapso vascular. Los ataques severos pueden acompañarse de ­7É3 cefalea de 72 horas de duración. A veces suelen presentarse con otros síntomas que no son tan clásicos, como dolor abdominal, cefalea, calambres musculares, fatiga generalizada, sensación de ahogo, etc. Existen en algunos pacientes factores adicionales que podrían jugar un rol fundamental para desencadenar anafilaxia inducida por ejercicio tales como calor, frío, ingesta reciente de alimentos, ingesta de drogas como aspirina, ciclo menstrual, ducha caliente, etc.Dentro de los factores que afectan la severidad del cuadro se puede citar el tipo de ejercicio. Por ejemplo, la carrera al aire libre es más asmógena que correr en cinta, practicar ciclismo o natación. En cuanto al ambiente, en general, es preferible ejercitar en ambientes cálidos y húmedos y por supuesto libres de polución.Prevención y tratamientoSe les recomienda a estos pacientes evitar el alimento específico 5 a 7 horas antes del ejercicio físico.El intento terapéutico con antihistamínicos H1 y H2 n ha tenido gran efectividad, aunque en pacientes seleccionados la profilaxis con antihistamínicos puede ayudar a disminuir la frecuencia y la intensidad de los síntomas.También el cromoglicato podría ser útil para mitigar los síntomas.Sin embargo, una medicación profiláctica no debe ser el único consejo para estos pacientes. Se les debe indicar:  discontinuar el ejercicio ante el primer síntoma  reducir la intensidad y duración del ejercicio  hacer actividad física siempre junto a un acompañante que conozca los síntomas y sea capaz de instituir el tratamiento de emergencia, para lo cual debe estar correctamente entrenado  llevar consigo equipos de autoadministración de adrenalina y usar una tarjeta de identificación que denote su condición.El manejo de la emergencia es similar al de la anafilaxia por otras causas. Lo esencial es la administración de adrenalina, la administración adecuada de líquidos endovenosos, adecuada oxigenación y estricta vigilancia del posible compromiso de la vía aérea, con intubación endotraqueal o traqueostomía si fuera necesario.Los agentes bloqueantes de los receptores H1 pueden ser útiles pero no se recomiendan para frenar la crisis aguda.Los pacientes afectados deben permanecer en observación durante varias horas pues están descriptas reacciones bifásicas con una fase tardía similar fisiológicamente a las que ocurren en otras reacciones de hipersensibilidad y que clínicamente pueden involucrar piel, nariz y árbol traqueal. Esta segunda etapa de la reacción tal vez podría corresponder a un tratamiento poco agresivo y eficaz de la primera fase.Bibliografía1. Storms W. «Exercise induced asthma. Diagnosis and treatment ­7É3 for the recreational or elite athletes», Medicine & Science in Sports & Exercise October 1998.2. Holgate S. «Allergy». 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