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La infección con el virus de la hepatitis B (HBV) es una de las enfermedades infecciosas más comunes, con una población de portadores crónicos estimada en 350 millones en todo el mundo. Los pacientes con hepatitis B crónica tienen alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática, la cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad a causa del desarrollo de carcinoma hepatocelular o complicaciones no cancerosas (hipertensión e insuficiencia hepática). Muchos de los pacientes con infección aguda se recuperan en forma espontánea y completa. Sólo una pequeña fracción (3% al 5%) de los adultos infectados por HBV se vuelve portador crónico del antígeno de superficie del virus (HBsAg), que constituye un marcador de infección crónica. En cambio, hasta el 90% de los nacidos de madres infectadas por HBV o de los niños que se infectan en el primer año de vida sufren infección crónica. Un tercio de las personas con infección persistente son portadores sanos, pero los otros 2 tercios desarrollan enfermedad hepática crónica. Actualmente, la única terapia para la hepatitis crónica que posee un efecto beneficioso duradero es el tratamiento con interferón alfa; sólo en un tercio de los pacientes se logra una respuesta sostenida. Los análogos de nucleósido, como la lamivudina, constituyen una alternativa terapéutica que conduce a una reducción rápida de la carga de ADN viral en suero y a una mejoría histopatológica de la enfermedad hepática. Sin embargo, el tratamiento por períodos cortos lleva a una rápida recaída de la enfermedad y el tratamiento prolongado frecuentemente produce la selección de variantes virales resistentes. Estos hechos subrayan la necesidad de diseñar nuevas estrategias terapéuticas. El HBV es un virus no citopático y el daño hepático es producido principalmente por la respuesta inmune del hospedador hacia las células infectadas y por la producción de citoquinas inflamatorias. En la sangre periférica de los pacientes con hepatitis B aguda autolimitada se detecta fácilmente una respuesta vigorosa, policlonal y multiespecífica de linfocitos T citotóxicos (LTC) y linfocitos T colaboradores (Th). En los pacientes con infección crónica, en cambio, esta respuesta es débil y antigénicamente restringida o resulta indetectable. Se cree que esta respuesta T es la responsable de la eliminación o ­7É3 del control del HBV. Incluso se ha demostrado que, a diferencia de lo observado en la hepatitis B aguda, en la hepatitis crónica la producción de citoquinas tipo Th1 (interferón î) luego de la estimulación antigénica de células T periféricas es débil o nula. Por lo tanto, puede especularse que el desvío de la respuesta T hacia un predominio de la vía Th1 representa una estrategia eficaz para facilitar la erradicación de la infección crónica por HBV. Se han propuesto estrategias inmunoterapéuticas específicas como posibles alternativas al interferón o los fármacos antivirales para aumentar o ampliar la respuesta T deficiente de los infectados crónicos. Entre estas estrategias, se han estudiado recientemente en animales o en ensayos clínicos las terapias con las vacunas recombinantes actualmente disponibles, con una vacuna basada en lipopéptidos destinada a disparar una respuesta LTC específica contra la nucleocápside, o con vacunas genéticas recientemente desarrolladas. Utilizando ratones transgénicos que expresan constitutivamente el HBsAg en el hígado como un modelo de portación crónica asintomática de HBV, hemos demostrado que la inmunización puede vencer la tolerancia funcional hacia el HBsAg al inducir una respuesta inmune específica. Estos hallazgos proveyeron sustento racional para un estudio clínico piloto, en el cual demostramos que la terapia vaccinal específica con los esquemas estándar de vacunación puede reducir la replicación en el 50% de los portadores crónicos. Recientemente hemos realizado un estudio multicéntrico controlado que demostró tanto la eficacia como las limitaciones de esta estrategia (enviado a publicación). En ese estudio se incluyeron 118 pacientes que nunca habían recibido terapia anti-HBV con anterioridad, que poseían ADN viral detectable en suero mediante una técnica estándar de hibridización líquida y que exhibían hepatitis crónica demostrable por biopsia. En el lapso de 12 meses los participantes recibieron 5 inyecciones intramusculares de 20 µg de PreS2/S (grupo C, n=47), una vacuna S (grupo B, n=34) o no fueron tratados (grupo A, n=37). A los 6 meses, es decir 3 meses después de las primeras 3 inyecciones, el porcentaje de negativización de ADN viral en suero era mayor en los grupos vacunados que en el grupo control (15.5% vs. 2.7%, p=0.038), especialmente en los pacientes cuya viremia pretratamiento era igual o mayor a 200 pg/ml y que suelen exhibir escasa respuesta al interferón alfa (16.7% vs. 0% en los grupos vacunados y control, respectivamente, p=0.025). Al cabo de un año de seguimiento y de 5 inyecciones de las vacunas, no se registraban diferencias en la tasa de negativización de ADN viral en suero, pero, a diferencia de lo observado en el grupo control, las vacunas anti-HBV redujeron significativamente la carga viral entre el sexto y el duodécimo mes (p=0.04). La tasa de seroconversión HBe/anti-HBe no difirió significativamente entre los grupos vacunados y no vacunados, pero sólo en los individuos vacunados se produjo una negativización temprana del HBeAg y la detección de anticuerpos anti-HBe al cabo de 6 meses de seguimiento (8%, 15% y 0% en los grupos B, C y A, respectivamente). Durante este estudio multicéntrico analizamos también la ­7É3 respuesta inmune inducida por la vacuna en 40 pacientes con hepatitis B crónica. La vacunación disparó la respuesta proliferativa de células mononucleares periféricas en 7 de los 27 pacientes que recibieron HBsAg, mientras que esto no sucedió en ninguno de los 13 pacientes que no fueron vacunados. Estas respuestas específicas para el antígeno de envoltura (se reconocieron al menos 3 epitopes diferentes) son mediadas por linfocitos T CD4+. Los linfocitos anti-HBV específicos correspondieron al subgrupo Th1 y produjeron altos niveles de interferón gamma. La reducción de la carga de ADN viral en suero en algunos de estos pacientes sugirió que la inducción de respuestas T CD4+ pueden ser importantes en el control de la viremia durante la terapia vaccinal de los portadores crónicos de HBV. Por lo tanto, ofrecemos la primera evidencia directa, basada en un estudio controlado, de que la vacuna contra HBV puede reducir la replicacion del virus, no obstante lo cual la eficacia de los inmunógenos actuales parece ser limitada. En el futuro debería considerarse el uso de diferentes protocolos de inmunización y su combinación con análogos de nucleósidos para asociar en forma sinérgica las estrategias inmunomoduladoras y antivirales. Recientemente, Heathcote y colaboradores han presentado otra estrategia basada en la inyección de individuos con infección crónica por HBV utilizando una vacuna que dispara una respuesta por células T. Esta vacuna es un lipopéptido conformado por 3 componentes unidos covalentemente: un epitope reconocido por LTC derivado de los aminoácidos 18 a 27 de la proteína del core de HBV, un epitope reconocido por linfocitos Th derivado del toxoide tetánico y 2 moléculas de ácido palmítico. En un ensayo con aumento progresivo de la dosis que incluyó a 26 individuos normales, la vacuna resultó segura y capaz de inducir una respuesta primaria de tipo LTC contra el core del HBV. Se observó una curva dosis-respuesta y los 5 pacientes que recibieron la dosis más alta (500 µg) respondieron a esa dosis. En un estudio piloto, la vacuna fue administrada a 19 pacientes con infección crónica por HBV con el objetivo de disparar una respuesta LTC que pudiera eliminar al virus. La vacunación con la dosis más alta (5 mg en 6 ocasiones) indujo una respuesta LTC 10 veces más débil que la inducida en estudios previos en los controles sanos. Durante el seguimiento no se observaron cambios significativos en la bioquímica hepática, en la serología para el virus (HBeAg, anti-HBeAg) ni en la carga de ADN viral. Tampoco se registraron efectos adversos serios. En resumen, la administración de esta vacuna con un único epitope produjo una actividad LTC en los portadores crónicos de HBV pero con una magnitud bastante menor que la observada en los pacientes que resuelven la infección aguda. Se ha sugerido que el fracaso de esta vacuna para inducir una respuesta LTC persistente y eficiente podría deberse a una alteración en la función de los linfocitos Th asociada a la infección crónica por HBV. Otras investigaciones han demostrado que la secreción de linfoquinas marcadoras de respuesta Th1 (interferón gama e interleuquina 12) se halla deteriorada en la infección por HBV en favor de un aumento en la producción de la interlequina 5, asociada a la respuesta Th0/Th2. Estudios recientes han revelado que la terapia con fármacos antivirales ­7É3 (lamivudina) puede restaurar la capacidad de respuesta de los linfocitos Th en pacientes con infección crónica por HBV. Estos datos sugieren que la combinación del tratamiento con inmunoestimulantes específicos o no específicos (interleuquina 12, interferón gama) o el tratamiento antiviral pueden revertir el deterioro de la función Th. Recientemente hemos desarrollado una nueva estrategia de vacunación contra la hepatitis B basada en inyecciones intramusculares de ADN plasmídico codificante para antígenos del HBV. Las denominadas vacunas a ADN inducen respuestas inmunes contra los antígenos sintetizados in vivo luego de la introducción directa de secuencias de ADN codificantes. Esta nueva estrategia para la inmunización puede superar los déficit de los métodos tradicionales basados en la inyección de antígenos y llevar a la obtención de vacunas seguras y eficaces. La inmunización sistémica de ratones por inyección intramuscular de ADN codificante para las proteínas de envoltura del HBV y para el HBsAg inducen rápidamente respuesta inmune humoral y celular sostenida. Los anticuerpos, que inicialmente pertenecen al isotipo IgM y luego al isotipo IgG (especialmente IgG2), reconocen varios de los epitopes B presentes en los dominios S, preS2 y preS1 de las proteínas de envoltura. Entre las 4 y las 8 semanas se detectan altos títulos de anticuerpos anti-HBsAg, los cuales persisten por al menos 17 meses luego de una dosis única de ADN. Estos títulos, no obstante, pueden aumentar hasta 10 veces luego de una segunda inyección de ADN o, en menor medida, luego de la inyección de HBsAg recombinante. La inmunización con ADN induce una fuerte respuesta inmune celular, con altos niveles de LTC y precursores de LTC que pueden ser detectados a los 7 días posvacunación y se mantienen por varios meses. Las vacunas a ADN también actúan como autoadyuvantes debido a la presencia de secuencias CpG de origen bacteriano que resultan inmunoestimulantes. Estas secuencias, presentes en la estructura básica del plásmido, promueven un patrón de citoquinas tipo Th1 (interleuquina 12 e interferón gamma) con escasa secreción de citoquinas tipo Th2. La inmunización con ADN de HBsAg en ratones transgénicos para la molécula HLA A2.1 humana y deficientes en antígenos de histocompatibilidad clase I demuestra que los epitopes presentes luego del procesamiento in vivo es muy similar a los generados en los humanos luego de la infección por HBV. Debido a la síntesis endógena del antígeno, el procesamiento hacia epitopes relevantes y la inducción de LTC CD8+, las vacunas a ADN pueden ser útiles para el tratamiento de individuos crónicamente infectados por HBV. Como modelo para estudiar la posibilidad de inducir una respuesta inmune en los portadores crónicos del virus que pudiera controlar la infección, se utilizaron ratones transgénicos que expresan constitutivamente el antígeno HBsAg sólo en el hígado. Estos ratones secretan grandes cantidades de HBsAg al suero sin producción de anticuerpos específicos y sin patología hepática aparente. Utilizando un plásmido de ADN codificante para las proteínas pequeña y mediana de la envoltura del HBV fuimos capaces de generar anticuerpos anti-HBsAg, los cuales llevan a la eliminación del antígeno circulante. Esta eliminación, que resultó persistente, ­7É3 correlacionó también con la disminución o la desaparición del ARN mensajero de HBV en el hígado. Los experimentos de transferencia de células esplénicas de ratones inmunizados con ADN de HBsAg a los ratones transgénicos demostraron que tanto las células CD4+ como las CD8+ son capaces de controlar la expresión transgénica aun en ausencia de anticuerpos. Los experimentos realizados con ratones deficientes genéticamente en el receptor de interferón gamma y transgénicos para el HBsAg indican que la regulación del ARN mensajero de la envoltura del HBV es mediada por citoquinas tipo Th1 producidas por linfocitos activados. Estos resultados señalan la posibilidad de diseñar formas más eficaces de prevenir y tratar las infecciones por HBV. Sin embargo, aún es necesario responder a varias preguntas básicas acerca de esta estrategia vaccinal, como por ejemplo las referidas a la seguridad asociada con la inyección de ADN y los posibles efectos adversos de una respuesta citotóxica muy potente contra las células hepáticas infectadas.El objetivo de los estudios descriptos es desarrollar una vacuna terapéutica contra la infección persistente por HBV. Los pacientes afectados de enfermedad hepática crónica con riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular se beneficiarán en gran medida con la disponibilidad de tal vacuna. La vacunación puede constituir el procedimiento terapéutico de menor costo y de mayores beneficios potenciales. Dado que los portadores crónicos son la principal fuente de diseminación de la enfermedad, el control de la infección en ellos constituirá un avance significativo en el control global de la infección por HBV.Bibliografía1. Lee, W. 1997. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 337:1733.2. 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