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ResumenPresentamos 6 años 9 meses de experiencia con el manejo de 200 pacientes oncológicos a quienes se les colocó catéter Port-A-Cath. Los padecimientos oncológicos asociados más frecuentes fueron: Ca. de mama 33.5%, Ca. broncopulmonar 11.5% y linfoma 10.5%. El 98.5% de los catéteres se colocaron en la vena cava superior y el 1.5% en la cava inferior.No hubo mortalidad operatoria. Morbilidad operatoria en el 3.0% de los pacientes: en 3 malposición del catéter hacia la vena yugular interna, en 2 se presentó infección de la herida quirúrgica y en 1 neumotórax.Se obtuvo un seguimiento completo en el 95.5% de los casos que varió de 0.33 a 78 meses, durante el cual el 63.35% de los pacientes fallecieron a los 12.66 meses promedio por progresión de su enfermedad oncológica.Morbilidad no operatoria en el 5.23% de los pacientes: 4 con sepsis del reservorio, 2 con trombosis venosa profunda axilo-subclavia, 1 con necrosis cutánea por infusión subcutánea de adriamicina, 1 con fractura parcial del catéter, 1 con trombosis del reservorio y uno con migración espontánea del catéter.En el 94.76% de los pacientes restantes, sus catéteres funcionaron sin problemas y fueron utilizados en promedio cada 21-28 días. ­7É3 En relación a los resultados de este estudio podemos concluir que el empleo del catéter Port-A-Cath como reservorio subcutáneo venoso para acceso vascular central en el paciente oncológico tiene nula mortalidad operatoria, mínima morbilidad y fue de gran ayuda y confort en el manejo quimioterapéutico de estos enfermos.Palabras clave: Cáncer, Acceso Vascular, Catéter Port-A-Cath.IntroducciónUno de los principales problemas asociados al cuidado y tratamiento del paciente oncológico es la presencia de un acceso vascular confiable para la administración de quimioterapéuticos, de ahí la gran popularidad de los accesos vasculares centrales con catéteres de hule siliconizado1,2 ya sean tipo Broviac,3 empleado inicialmente en 1973 para la administración de nutrición parenteral, o tipo Hickman,4 utilizado a partir de 1979 para transplante de médula ósea. En 19825 se inició la era de los accesos vasculares centrales totalmente cubiertos por la piel del paciente (reservorios subcutáneos venosos) con el catéter Port-A-Cath (CPAC) diseñado específicamente para la administración de quimioterapia.Este dispositivo (CPAC) consiste en una pequeña cámara de titanio con una membrana de silicón, conectada a un catéter de silástico de 2.8 mm de diámetro externo (figura 1).6,7 En el presente estudio mostramos seis años nueve meses de experiencia con el empleo de este catéter.Material y métodosPresentamos nuestra experiencia en el Hospital A.B.C., de mayo de 1991 a febrero de 1998, en el manejo de 200 pacientes oncológicos, 121 del sexo femenino (60.50%) y 79 del masculino (39.50%), con una edad promedio de 53.8 años (16-85 años), que requirieron un acceso vascular por medio del empleo del catéter Port-A-Cath colocado en la vena cava superior y/o aurícula derecha o en la vena cava inferior.La frecuencia de padecimientos oncológicos asociados fue: Ca. de mama 67 pacientes (33.5%), Ca. bronco-pulmonar 23 (11.5%), linfoma 21 (10.5%), gástrico y vejiga 8 c/u (4.0% c/u), melanoma, esófago y próstata 7 c/u (3.5% c/u), páncreas 6 (3%) ovario y colon 5 c/u (2.5% c/u), sarcoma de partes blandas y carcinoma epidermoide de cabeza y cuello 4 c/u (2% c/u), riñón, testículo y óseo 3 c/u (1.5% c/u), mesotelioma, cerebro, hígado, plasmocitoma y tumor retroperitoneal 2 c/u (1% c/u), leucemia, tiroides, mieloma, vesícula biliar, leiomiosarcoma intestinal, coriocarcinoma, carcinomatosis peritoneal, vagina y paraganglioma 1 c/u (0.5% c/u). ­7É3 Todos los catéteres fueron colocados en la sala de operaciones, por venopunción o técnica percutánea, con anestesia local, sedación intravenosa bajo la vigilancia de un médico anestesiólogo y sin control fluoroscópico. Se administró profilácticamente ceftriaxona 1 g I.V. antes de iniciar y al terminar el procedimiento, el cual tuvo una duración promedio de 25-30 minutos. En los 197 catéteres (98.5%) colocados en la vena cava superior se utilizó como acceso la vena subclavia derecha en 118 (59%), la vena subclavia izquierda en 35 (17.5%), la vena yugular interna derecha en 37 (18.5%) y la vena yugular interna izquierda en 7 (3.50%); en los 3 catéteres (1.5%) que se colocaron en la vena cava inferior se empleó como acceso la vena femoral derecha. En cada uno de los casos se verificó la correcta colocación del catéter por medio de una radiografía de tórax o de abdomen y pelvis que se tomó al finalizar el procedimiento (figura 2).ResultadosNo hubo mortalidad operatoria. Se observó morbilidad operatoria en 6 pacientes (3.0%): en 3 casos (1.50%) hubo malposición del catéter hacia la vena yugular interna, requiriéndose recolocación endovascular percutánea por acceso venoso femoral derecho en la sala de hemodinamia (técnica claramente descripta en comunicaciones previas);8,9 dos pacientes (1.0%) presentaron infección de la herida quirúrgica, en uno por estafilococo dorado, ameritando el retiro tanto del reservorio como del catéter a los 7 días de su colocación, y otro con celulitis de la herida quirúrgica que respondió a antibióticos orales; y 1 paciente (0.5%) en quien se ocasionó neumotórax durante la venopunción subclavia derecha requiriéndose colocación de sonda pleural a sello de agua por 36 horas.De estos 200 pacientes se obtuvo un seguimiento completo en 191 (95%) que varió de 0.33 a 78 mes es (promedio 13.58 meses), durante el cual 121 (63.35%) fallecieron por progresión de su enfermedad oncológica a los 12.66 meses promedio.Ocurrió morbilidad no operatoria en 10 pacientes (5.23%): sepsis del reservorio en 4 (2.09%) -en 3 por E. coli a los 1, 8 y 32 meses de colocado el catér, ameritando su retiro en cada uno de los casos, y en el restante a los 15 días de su instalación, por pseudomona pútrida que respondió a la infusión directa (intra-reservorio) de antibióticos, conservando el sistema y utilizándose en futuros ciclos de quimioterapia-; 2 pacientes (1.04%) con datos clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) axilo-subclavia a los 3 y 8 meses de colocado el catéter -el primero requirió retiro tanto del reservorio como del catéter, heparinización sistémica por 7 días y anticoagulación oral por 6 meses y el segundo se manejó con heparina de bajo peso molecular pudiendo conservar y utilizar el CPAC para tratamientos posteriores-; necrosis de la piel por infusión subcutánea de adriamicina en 1 paciente (0.52%) que ocasionó la exposición del reservorio, por lo que se practicó retiro tanto del reservorio ­7É3 como del catéter y una extensa desbridación quirúrgica del área afectada; 1 paciente con fractura parcial del catéter a nivel del opérculo torácico a los 2 años de su colocación ameritando retiro del sistema; 1 paciente en el que el reservorio se trombosó debido a su inadecuada heparinización, pudiéndose permeabilizar mediante la infusión intrareservorio de 20 mg de rTPA (activador recombinante de plasminógeno tisular), y 1 paciente en quien hubo migración espontánea del catéter de la aurícula derecha a la vena yugular interna ipsilateral a los 21 días de su instalación y fue necesario el retiro del sistema al fracasar el intento de recolocación endovascular pertucánea por acceso femoral derecho. En los 181 pacientes (94.76%) restantes, que no presentaron complicaciones, sus catéteres funcionaron sin problema y fueron utilizados en promedio cada 21-28 días.DiscusiónActualmente, para el manejo quimioterapéutico del paciente oncológico ya sea en forma intrahospitalaria y más aún extrahospitalaria, se requiere de un acceso vascular confiable.En el presente estudio de 6 años 9 meses de experiencia clínica con 200 pacientes con cáncer, donde se utilizó el CPAC como reservorio subcutáneo venoso, se observó nula mortalidad operatoria y mínima morbilidad operatoria (3.0%): infección de la herida quirúrgica en 2 pacientes (1.0%), menor a la reportada en otras series (1.33%)10 a pesar de que muchos están leucopénicos e inmunodeprimidos. Aunque todos los catéteres fueron colocados por venopunción o técnica percutánea y sin control fluoroscópico, sólo se observó malposición del catéter en 3 casos (1.50%), similar a la reportada anteriormente (1.5%),11 por lo que consideramos que en relación al costo-beneficio es innecesaria la colocación del CPAC bajo control fluoroscópico. Se provocó neumotórax en 1 enfermo (0.5%), complicación reportada hasta en un 10%.12,13 La frecuencia de complicaciones asociadas al empleo de estos reservorios subcutáneos venosos es hasta del 26.7%,10 y las principales son: trombosis venosa profunda 4.76%-10%,12,14 sepsis del reservorio-catéter 3.1%-11%,12,14-18 erosión de la piel 1%-9%,10,12,17,19 trombosis del reservorio-catéter 1.4%-22%,16-18,20,21 extravasación 14.1%,12,13,16 pinzamien-to del catéter a nivel del opérculo torácico, fractura parcial y/o embolización del mismo 1%-5%,12,14,22-25 desconexión del catéter del reservorio 1.8%-2.38%14,17,21 y ruptura del septum de silicón del reservorio.26En nuestra serie, en un seguimiento promedio de 13.58 meses, sólo se observó morbilidad en 10 pacientes (5.23%) (cuadro 1). De éstas vale la pena discutir 3 aspectos: ää  En el paciente con la fractura parcial del catéter se recomienda que, para prevenir esta complicación, se practique la venopunción subclavia lo más lateral posible.22,24,27 ää  En el paciente que presentó migración espontánea del ­7É3 catéter de la aurícula derecha a la vena yugular interna ipsilateral, pensamos que ya que el enfermo era portador de un carcinoma broncogénico con invasión mediastinal, éste haya desarrollado un síndrome parcial de vena cava superior con la consecuente hipertensión venosa que ocasionó la migración cefálica del catéter. ää  Finalmente es importante hacer notar que no es necesario en todos los casos con sepsis del reservorio retirar el CPAC, ya que en algunos es posible su conservación por medio de la infusión directa de antibióticos, como lo ilustra claramente uno de nuestros pacientes.En relación con el sitio de acceso vascular, aunque en esta serie el 76.5% de los catéteres fueron colocados a través de las venas subclavias, el sitio de acceso de elección que hemos utilizado recientemente es la vena yugular interna derecha. Esto se debe a que la frecuencia de trombosis venosa profunda axilo-subclavia sintomática informada es de hasta el 17%,28 con cifras de tromboembolismo pulmonar del 16.5%29. Incluso, se ha demostrado venográficamente un 62% de trombosis venosa profunda axilo-subclavia asintomática.31 Los excelentes resultados de esta serie, que se tradujeron en nula mortalidad operatoria, mínima morbilidad operatoria (3.0%), mínima morbilidad no operatoria (5.23%) y sobre todo baja frecuencia de complicaciones sépticas asociadas al manejo del CPAC, se deben al empleo del mismo tipo de catéter por un grupo quirúrgico-oncológico experimentado y a la adecuada capacitación del personal de enfermería.31 Por último, si comparamos los resultados de este informe con los que publicamos previamente con el empleo de catéteres Broviac-Hickman (CB-H) en pacientes oncológicos,32 observamos al igual que otros autores una clara ventaja en favor del empleo del CPAC (cuadro 2).15,33-35 Pero sobre todo y posiblemente lo más importante para el paciente es que el CPAC le permite disfrutar de la libertad de su higiene personal y practicar cualquier tipo de actividad, incluso deportiva; y psicológicamente es muy favorable no tener un catéter externo que haya que limpiar y heparinizar diariamente (el CPAC sólo se hepariniza cada 21-28 días con 1 000 unidades de heparina en 9 cm3 de solución fisiológica) y le recuerde a cada momento su devastadora enfermedad.ConclusiónEl empleo del catéter Port-A-Cath como reservorio subcutáneo venoso para acceso vascular en el paciente oncológico tiene nula mortalidad operatoria, mínima morbilidad y fue de gran ayuda y confort en el manejo quimioterapéutico de estos enfermos.Bibliografía1. 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