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IntroducciónA pesar de que muchos pediatras nefrólogos, neurólogos y doctores en rehabilitación aún consideran que el diagnóstico de la pielonefritis aguda puede realizarse sobre la base del examen de orina y de criterios clínicos y biológicos, la identificación de la infección del tracto urinario (ITU) en niños pequeños o en pacientes con enfermedad de vejiga neurogénica1-4 es difícil. La sintomatología específica a menudo está ausente y el elevado índice de contaminación en la recolección de la muestra a través de una bolsa adhesiva o un catéter se asocia con baja sensibilidad y especificidad de la leucocituria y bacteriuria, especialmente cuando el estudio de orina no se realiza en forma inmediata. El diagnóstico de ITU basado en los criterios de Kass no sólo tiene carácter retrospectivo (más de 48 horas), lo cual constituye una pérdida de tiempo inaceptable (en caso de ITU alta), sino que en niños pequeños también demuestra baja sensibilidad a causa de la contaminación. La baja confiabilidad de la leucocituria y la bacteriuria se asocia con sobretratamiento por contaminación y subterapias o tratamientos demorados en casos de pielonefritis aguda atípica. Debido a que el diagnóstico de pielonefritis aguda puede ser difícil y lleva mucho tiempo en niños de escasa edad y en pacientes con vejiga neurogénica, una prueba rápida sería de suma utilidad en el diagnóstico temprano de esta patología. El ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con 99mTc es un sustrato radioisotópico que se absorbe en los túbulos contorneados proximales de forma tal que puede medirse su captación renal. Los defectos de área se visualizan como defectos de captación. El procedimiento se considera la herramienta estándar para el diagnóstico de pielonefritis aguda.6-11 Sin embargo, a menos que la centellografía se realice en forma seriada, el centellograma en el momento de una ITU aguda no permite diferenciar entre lesiones pasadas y destrucción tubular reciente.10-11 Las proteínas séricas con un peso molecular menor de 40 000 Da ­7É3 atraviesan fácilmente la membrana glomerular y se reabsorben en los túbulos renales de forma tal que, en orina normal, sólo se encuentran cantidades extremadamente pequeñas. El daño de los túbulos proximales se asocia con pérdida de estas proteínas, aun cuando las lesiones son focales. Asimismo, este fenómeno no puede ser enmascarado por compensación en otras partes del riñón. Se sabe que la pielonefritis origina daño en los túbulos proximales y que, por lo tanto, puede diagnosticarse o seguirse a través de la valoración de las pequeñas proteínas en orina. Para el diagnóstico de pielonefritis, elegimos la proteína tubular Ó-1-microglobulina (Ó1Mg) porque es estable incluso a temperatura ambiente y puede ser fácilmente valorada por inmunonefelometría, un método de amplia disponibilidad. Los resultados tienen que mostrar correlación con la centellografía con DMSA marcado con 99mTc, que es la prueba estándar en el diagnóstico de daño de los túbulos proximales. En caso de existir una buena correlación entre la excreción urinaria de Ó1Mg y la centellografía con DMSA, la primera podría brindar una forma rápida, confiable y económica de diagnóstico. Este método de rastreo permitiría la adopción de mejores estrategias de tratamiento y evitaría estudios innecesarios. Asimismo, se podrían diferenciar las lesiones agudas y las secuelares. Los objetivos del estudio fueron determinar si la lesión positiva por centellografía (pielonefritis aguda) se asociaba con elevada excreción de Ó1Mg (ausencia de falsos negativos) y si los enfermos con lesiones negativas por centellografía (cistitis) presentan niveles urinarios normales de Ó1Mg (ausencia de falsos positivos). Metodología ää PacientesSeleccionamos retrospectivamente 62 niños (19 varones y 43 niñas, de 4 ± 3 años) quienes habían sido derivados a nuestra clínica por ITU (cuadro 1), habían sido sometidos a ecografía renal y a centellografía con DMSA dentro de los 4 días del inicio del tratamiento. Asimismo, los pacientes seleccionados fueron evaluados con un nuevo estudio centellográfico, al menos tres meses después. Todos los enfermos tenían ITU confirmada, según criterios KASS.5 Cuarenta y cuatro se clasificaron como pielonefritis aguda (27 varones y 17 niñas; 3 ± 3 años) según las imágenes centellográficas. Sin embargo, sólo 31 de los 44 enfermos tenían evidencia clínica de pielonefritis. En los 13 casos restantes, el diagnósico de pielonefritis aguda se basó en las imágenes centellográficas debido a la presencia de síntomas atípicos. En 18 niños (3 varones y 15 mujeres; 6 ± 4 años) se diagnosticó cistitis de acuerdo con síntomas clínicos de ITU, sin lesiones focales en el primer estudio centellográfico. Este grupo fue considerado como control. ää MétodosEn el momento del ingreso al hospital se tomó una muestra de orina para cultivo. La concentración de Ó1Mg se basó en nefelometría aumentada por látex. Los valores de referencia son de 0 a 8 mg/l. ­7É3 La centellografía se realizó después de la hiperhidratación de los enfermos. La captación derecha e izquierda absoluta de DMSA con 99mTc se calculó a partir del registro de ambos riñones, 24 horas después de la inyección del radiomarcador. Los valores absolutos se calcularon después de deducir la actividad basal y se expresaron cono porcentaje del total de la dosis inyectada. Las imágenes se registraron con una cámara equipada con un colimador multipropósito de baja energía. ResultadosLa edad y la distribución urinaria de la concentración de Ó1Mg, para ambas subpoblaciones, se muestra en la figura 1. Los resultados de la sintomatología, ecografía renal y proteinuria renal (Ó1Mg) se dan en el cuadro 1 para cada diagnóstico. El índice entre la excreción urinaria de creatinina y Ó1Mg fue significativamente superior (p<0.001) en pacientes con pielonefritis aguda en comparación con los enfermos con cistitis aguda (figura 1). Encontramos una sensibilidad del 98%, una especificidad del 100% (p<0.001, área bajo la curva de 0.980) y una probabilidad negativa de 0.02. Sólo un paciente con pielonefritis aguda presentó niveles normales de excreción de Ó1Mg en relación con la eliminación de creatinina mientras que todos los enfermos con cistitis tuvieron eliminación normal de la proteína (cuadro 1). El cuadro 2 muestra los resultados del porcentaje absoluto de captación de DMSA con 99mTc en los riñones derechos e izquierdos. Si bien la recaptación de DMSA y la Ó1Mg son dos marcadores independientes de la función tubular proximal, la correlación fue adecuada (r=0.758; p<0.001) en esta población seleccionada de enfermos. DiscusiónNuestros datos indican que la excreción urinaria de Ó1Mg en relación con la depuración de creatinina, en un estudio elevadamente selectivo, tiene una alta sensibilidad (98%) y especificidad (100%) en el diagnóstico de pacientes con lesiones agudas según la centellografía y en la capacidad de diferenciar los enfermos sin lesiones agudas. Dos estudios prospectivos demostraron una sensibilidad del 94% al 96% y una especificidad del 73% al 78% en la eliminación urinaria de Ó1Mg para el diagnóstico de pielonefritis aguda.18,19 Pueden mencionarse varias razones para la relativa baja especificidad encontrada en estas investigaciones. Se registraron concentraciones elevadas de Ó1Mg en algunos enfermos con prostatitis aguda,18 que se explica por un descenso en el índice de filtración glomerular (por debajo del 70%) en estos pacientes sépticos y gravemente enfermos.19 Con la finalidad de diferenciar entre pielonefritis aguda y prostatitis se sugirió la relación entre la concentración urinaria de Ó1Mg y los niveles séricos de antígeno prostático específico. La temperatura elevada aumenta la proteinuria pero sólo ejerce una influencia limitada sobre la eliminación urinaria de Ó1Mg a diferencia de los marcadores habituales de daño tubular.14,18,19 Cuando la hipertermia se ­7É3 asocia con un índice disminuido de filtración glomerular (por debajo del 70%), la excreción urinaria de Ó1Mg aumenta. Otras condiciones que influyen negativamente sobre la especificidad de la excreción urinaria de este marcador son la insuficiencia renal manifiesta (índice de filtrado glomerular inferior al 70%), daño glomerular (diabetes), síndrome de Falconi y medicación nefrotóxica (aminoglucósidos, quimioterapia, metales y exposición crónica a antiinflamatorios no esteroides). Sin embargo, estas situaciones son raras en pacientes en quienes se sospecha ITU y pueden ser fácilmente diagnosticadas con una buena historia clínica. Los estudios futuros deberán evaluar la especificidad de la proteinuria como prueba diagnóstica de disfunción tubular con sistemas específicos tal como lo sugirieran Guder y colaboradores.21 La Ó-2-microglobulina se usó en el diagnóstico de la pielonefritis aguda. Sin embargo, su estabilidad depende de la acidez de la orina, la cual es sumamente variable y requiere una determinación rápida de laboratorio, lo que no siempre es posible.14,15 La actividad urinaria de la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NABG) fue útil en el diagnóstico de la pielonefritis aguda en niños pero no en pacientes con lesiones medulares.16,17 En cambio, la eliminación urinaria de Ó1Mg tuvo sensibilidad y especificidad elevadas en un estudio prospectivo en pacientes con lesiones neurológicas, lo cual sugiere una mayor sensibilidad de este marcador en comparación con la actividad de la NABG.18 La disfunción tubular distal origina diabetes insípida transitoria y pseudohipoaldosteronismo (pérdida de sal e hipercalcemia). Sin embargo, la disfunción tubular distal no tiene valor diagnóstico en pielonefritis focal unilateral debido a que los túbulos remanentes compensan la función.12,13 La centellografía con DMSA con 99mTc tiene utilidad probada en el diagnóstico de pielonefritis aguda y es la prueba estándar en estudios prospectivos de esta patología. Seguramente, continúa siendo la mejor estrategia para correlacionar el riesgo de evolución de las lesiones renales cicatrizales. La excreción de Ó1Mg ofrece una prueba ideal para valorar el daño tubular y dos estudios prospectivos demostraron su utilidad clínica.18,19 Una semana después del inicio del tratamiento con antibióticos, la excreción de esta proteína se normaliza18 pero no informa sobre el potencial daño renal porque no se encuentra elevada en pacientes con pielonefritis crónica.19 La excreción urinaria de Ó1Mg tiene ventajas potenciales en el diagnóstico diferencial de ITU superior e inferior. Su disponibilidad es mayor que la de la centellografía y no se requiere la inyección de radioisótopos. Esta prueba permite el diagnóstico de pielonefritis aguda en el momento de la internación, antes de que estén disponibles los resultados del cultivo de orina.19 ConclusiónEn un estudio retrospectivo de pacientes con pielonefritis aguda y lesiones negativas en la centellografía (cistitis) se demostró eliminación urinaria normal de Ó1Mg. En estudios prospectivos, este parámetro sigue siendo una prueba diagnóstica útil con ­7É3 elevada sensibilidad y razonable especificidad. Esta cualidad puede incrementarse con sistemas específicos proteicos tal como lo sugiere la literatura médica. ************************* (FIGURA 1)(TITULO DE LA FIGURA)Distribución del índice de eliminación urinaria de creatinina y Ó1Mg en pacientes con pielonefritis aguda o cistitis. (INTERCALAR ACA LA FIGURA 1 ESCANEADA POR SILVIA)(EPIGRAFE DE LA FIGURA)Figura 1. El índice fue significativamente mayor en enfermos con pielonefritis en comparación con sujetos con cistitis y este fenómeno no fue causado por diferencias en la edad de ambas poblaciones. *************************Bibliografía1. Rubin MI: Infection of the urinary tract. In Pediatric Nephrology, Rubin MI and BarrattTM. The Williams & Wilkins Compagny, Baltimore, 1975;607-645.2. Sponseller PD: Evaluating children with back pain. Am Fam Phys 1996; 54:1933-1941.3. Waites KB, Canupp KC, De Vivo MJ: Epidemiology and risk factors for urinary tract infection, foflowing spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:691-695.4. Van Kerrebroeck PEV, Koldewijn EL, Scherpenhuizen S, Debruyne FMJ: The morbidity due to lower urinary tract function in spinal cord injury patients. Paraplegia 1993; 31:320-329.5. Kass EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Tranc Assoc of Am Physicians 1956;69:566. 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