Artículo completo
Se sabe que los síntomas de incontinencia urinaria aumentan durante el embarazo y en el posparto.1 Existe suficiente evidencia de que el entrenamiento de los músculos pelvianos es una terapia eficaz para aumentar la fuerza muscular y disminuir la pérdida de orina en mujeres no embarazadas con incontinencia.2,3,4 Sin embargo, no se estudió en profundidad la eficacia de este tratamiento para el control de los síntomas en el embarazo y después del nacimiento. Este estudio aleatorizado analizó el impacto de la ejercitación de los músculos de la pelvis sobre los síntomas de incontinencia y de la fuerza muscular pelviana en mujeres primíparas durante la gestación y el posparto.5 MétodosSe incluyeron 46 mujeres primigrávidas en la semana 20 de gestación, quienes fueron seguidas hasta los doce meses después del parto según procedimientos aprobados por la Institución. Las participantes no tenían antecedentes de incontinencia antes del embarazo y fue requisito de inclusión una historia negativa de patología genitourinaria. Los controles se realizaron en la semana 35 de la gestación y a las 6 semanas, 6 meses y 12 meses posparto. La metodología fue descripta con anterioridad.6 En forma breve, la prescripción de entrenamiento de los músculos pélvicos se adaptó a la capacidad individual de cada mujer. Los ejercicios de identificación de los músculos precedieron a los de desarrollo de fuerza muscular. La técnica correcta de contracción de la musculatura pelviana se verificó en cada participante y se brindó educación adicional. El número de contracciones recomendado para el desarrollo de la fuerza muscular fue 30 por día, con intensidad máxima o cercana a ella. Mediante el uso de un espéculo instrumentado se cuantificó la fuerza máxima de una contracción voluntaria. El equipo fue desarrollado para el estudio. Se adaptó a partir de un espéculo ginecológico estándar colocado en forma similar. Se efectuaron dos contracciones voluntarias máximas durante el protocolo y se utilizó, en el análisis, el mejor esfuerzo. Las correlaciones Pearson de las dos contracciones voluntarias máximas, en cada momento, oscilaron de 0.89 (p<0.001) a 0.98 (p<0.001), lo cual indicó excelente confiabilidad. ­7É3 Se utilizó un cuestionario especial para conocer la presencia de incontinencia frente al esfuerzo de tos leve, esfuerzo intenso de tos, estornudos y risa, en cada visita de control. La gravedad de la incontinencia se estableció en cada sección y se asignó un puntaje según que la actividad no desencadenara pérdida de orina (0) u originara humedad leve, moderada o intensa (1, 2 o 3, respectivamente). Los valores promedio surgieron a partir de los cuatro eventos investigados en cada momento. La reproducibilidad del instrumento, con una semana de intervalo, en once mujeres no embarazadas fue de 0.91 (p<0.001), lo cual indicó una excelente confiabilidad. Se presentan los resultados de la comparación de la incontinencia urinaria en aquellos casos en los cuales se obtuvo información completa en los cinco puntos del estudio en 46 nacimientos vaginales y por cesárea, y en una submuestra de 37 nacimientos por vía vaginal. Para la comparación de la fuerza del músculo pelviano, se omitieron aquellas participantes que dieron a luz por cesárea debido a que no es de esperar que esta forma de nacimiento se asocie con daño muscular pelviano. Se comunican los resultados de aquellas mujeres con nacimiento por vía vaginal con información completa con el espéculo a través del estudio (n=16). ResultadosA las 20 semanas de gestación, antes del tratamiento, no se observaron diferencias entre el grupo activo y el grupo control en relación con edad, educación, fuerza de la contracción voluntaria máxima o síntomas de incontinencia. La figura 1 muestra las diferencias promedio en los cambios en los síntomas de incontinencia urinaria registrados en ambos grupos incluyendo nacimientos por vía vaginal y cesárea. Después del ajuste según el puntaje de incontinencia urinaria basal, se observó menos incontinencia en el grupo tratado, a la semana 35 de gestación (F_1,43=4.36, p=0.043), a las seis semanas posparto (F_1,43=4.94, p=0.032) y a los seis meses del parto (F_1,43=4.29, p=0.044). Las mujeres del grupo control mostraron mayor incontinencia urinaria en el embarazo tardío y durante más tiempo del posparto en relación con las mujeres que realizaron entrenamiento muscular pelviano. Al finalizar el período de 12 meses, si bien los síntomas aún eran inferiores en el grupo activo, la diferencia entre ambos grupos no alcanzó nivel estadístico. En mujeres con nacimiento por vía vaginal, el patrón de cambios en los síntomas fue similar al de la muestra total, aunque sin significado estadístico. En forma importante, el nivel de fuerza pretratamiento representó el 39% de la varianza en la evolución de la fuerza (coeficiente de determinación=0.386). La figura 2 compara los cambios promedio del grupo con tratamiento y del grupo control en la fuerza de contracción voluntaria máxima entre mujeres con nacimiento por vía vaginal, según las determinaciones del espéculo. El patrón de cambio mostró mayores modificaciones en la fuerza muscular posparto en el grupo activo, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La curva de rehabilitación muscular se desplazó hacia la izquierda en el grupo que realizó entrenamiento muscular ­7É3 lo cual sugirió restitución acelerada de la función muscular. DiscusiónEl entrenamiento de los músculos de la pelvis se asoció con disminución de los síntomas de incontinencia durante las etapas finales de la gestación y hasta 6 meses posparto. Consideramos que los ejercicios de la musculatura pélvica rehabilitan en forma más rápida el piso pelviano después de la injuria del nacimiento generando una reserva funcional antes del parto y acelerando la curva de rehabilitación muscular en el posparto. Más aún, si bien las mujeres del grupo control no recibieron instrucción estandarizada, el 20% refirió realización de ejercicios de los músculos pelvianos. Por lo tanto, es probable que el efecto significativo del tratamiento sobre la reducción de los síntomas de incontinencia haya sido estimado de modo conservador. Vale la pena mencionar que el patrón de cambio de la fuerza muscular se adaptó al curso de la modificación de la incontinencia. Así, la fuerza muscular también pareció normalizarse antes en el grupo de mujeres que realizó ejercicios. Era de esperar una declinación en la fuerza de la musculatura pelviana desde la semana 20 de gestación hasta la sexta semana posparto en función de las modificaciones neurológicas que se sabe ocurren con el parto por vía vaginal.7 De hecho, a las seis semanas del posparto, las mujeres en el grupo activo presentaron mayor fuerza muscular de la pelvis en comparación con sus niveles basales, mientras que los controles perdieron fuerza muscular. La restitución de la fuerza de la musculatura perivaginal se logró en ambos grupos alrededor de los doce meses posparto. Esto coincide con las observaciones de otros investigadores8) y probablemente refleja el proceso de reparación normal.Tal como ocurre con otros tratamientos, no esperamos adhesión absoluta. Categorizamos a las mujeres del grupo activo, que refirieron ejercitación muscular al menos el 75% del tiempo como adherentes a la terapia. A las 35 semanas de gestación, el 85% de las participantes fue adherente al protocolo mientras que durante el posparto el porcentaje de adhesión osciló entre un 62% y un 90%. Es de hace notar que las mujeres que se adaptaron al tratamiento presentaron menores índices de laceración labial y periuretral, aunque las diferencias no fueron significativas. Esto sugiere que el entrenamiento muscular pelviano antenatal podría brindar protección frente a la injuria ocasionada por el nacimiento, un efecto potencial que requiere mayor investigación. ConclusionesEl entrenamiento de la musculatura pelviana durante el embarazo y posparto reduce los síntomas de incontinencia urinaria. La ejercitación parece capaz de desplazar la curva de rehabilitación muscular hacia la izquierda, acelerando la recuperación seis meses en el posparto. En base a estas observaciones recomendamos la enseñanza de estos programas de entrenamiento en mujeres antes y después del nacimiento. Recomendamos la evaluación de la fuerza muscular de la pelvis en mujeres que no han tenido embarazos y planean una gestación, por la relación entre la fuerza muscular pelviana basal y la fuerza de los músculos pélvicos a los doce meses posparto, y alentamos la realización de este programa de ­7É3 entrenamiento en caso de que se detecte debilidad muscular. *****************************************************************(EPIGRAFE) Figura 1. Comparación de las medias (error estándar) del puntaje de los síntomas de incontinencia urinaria entre el grupo tratado (n=22, sombra clara) y el grupo control (n=24, sombra oscura) en 4 puntos del estudio. Las mujeres tuvieron parto vaginal o cesárea. Los asteriscos señalan las diferencias estadísticamente significativas con p<0.05. ****************************************************************(EPIGRAFE)Figura 2. Comparación de las medias (error estándar) de la fuerza máxima voluntaria de contracción del músculo pelviano en mujeres con parto vaginal entre el grupo tratado (n=6, sombra clara) y el grupo control (n=10, sombra oscura) en 4 puntos del estudio. Ninguna de las comparaciones resultó estadísticamente significativas.****************************************************************Bibliografía1. ä Meyer, S, Schreyer, A, DeGrandi, P, Hohlfeld, P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvie-floor characteristics. Ob & Gyn. 1998;92(4):6138 .2. ä Burns, PA, Pranikoff, K., Nochajski, TH, Hadley, EC, Levy, K J, Ory, M G. A comparison of effectiveness of biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress incontinence in older community-dwelling women. J Am Ger Soc, MED Supp. 1993;41:M167-74.3. ä Dougherty, M, Bishop, K, Mooney, R, Gimotty, P, Williams, B. Graded pelvic muscle exercise. Effect on stress urinary incontinence. J Repro Med. 1993;39:684-91.4. Sampselle, C. Commentary on "Pelvic floor muscle training was the most effective conservative treatment for genuine stress urinary incontinence." Evidence-based Obstetrics & Gynecoloizy, 1999 (in Press). Comment on: Bo, K, Talseth, T, Holme, 1. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence. Br Med J. 1999;318:487-493.5. ä Sampselle, CM, Miller, JM, Mims, BM, DeLancey, JOL, Ashton-Miller, JA & Antonakos, CL. Pelvic muscle exercise reduces transient incontinence during pregnancy and after birth. Ob & Gyn. 1998;91:406-412.6. ä Miller, J., Kasper, C., Sampselle, C. Review of muscle physiology with application to pelvic muscle exereise. Urolozic Nurs. 1994; 14:92-7.7. ä Allen, RE, Hosker, GL, Smith, ARB, Warrell, DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Brit J of Ob & Gyn. 1990;97:770-9.8. ä Cosner, KR, Dougherty, MC, Bishop, KR. Dynamic characteristics of the circumvaginal muscles during pregnancy and the postpartum. J Nurse-Midwifery. 1991; 36:221-5.  _:É3