Artículo completo
IntroducciónEl cáncer de esófago es una de las patologías con peor pronóstico. Su diagnóstico por lo general es tardío, tal vez por la pobreza de sus síntomas en los períodos tempranos. Tiene alta prevalencia en países como China, Irán, Sudáfrica, Sri Lanka, India, Puerto Rico,1 y presenta importantes variaciones de la incidencia entre distintas áreas de un país, distintos países y distintos grupos étnicos dentro de un mismo país. En Argentina, en general, no se lo reconoce entre las primeras causas de muerte por cáncer. El alcohol, tabaco,2-3 nitrosaminas, infecciones por hongos, deficiencia de rivoflavina, vitaminas A y C, consumo de bebidas muy calientes4 como el mate, pobre ingesta de frutas frescas, bajo nivel socioeconómico, lesiones por cáusticos, deficiencia de hierro (síndrome de Plummer-Vinson),5 enfermedad por reflujo gastroesofágico (esófago de Barrett), tilosis6 y patología tiroidea7 fueron considerados como factores de riesgo. El cáncer de estómago, a su vez, representa un serio problema sanitario en países como Japón, Chile y Costa Rica, entre otros. En Argentina ocupaba, hasta el año 1966, el segundo lugar como causa de muerte entre los hombres y el cuarto entre las mujeres.10 La gran variación geográfica observada a nivel mundial en la mortalidad por cáncer gástrico también puede verse dentro de nuestro país. Tanto el factor socioeconómico como los genéticos13 y étnicos, y el reflujo biliar, el tabaquismo, la dieta pobre en fibra,14 el consumo de alimentos ahumados o conservados en sal,15 suelo y agua ricos en nitritos,16 dieta carente de frutas, verduras frescas y leche, consumo de alimentos con alta osmolaridad que estimulan la exfoliación y la proliferación celular o por la disminución o pérdida de antioxidantes elaborados por la mucosa gástrica y que son factores defensivos como la vitamina C17 o E, han sido involucrados en la patogenia. La gastritis crónica atrófica,18 la metaplasia intestinal,19 los pólipos gástricos, el H. pylori, la úlcera gástrica20 y la gastritis hipertrófica son algunas de las patologías consideradas como predisponentes. En nuestro trabajo cotidiano, en el sector endoscópico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. José M. Cullen de á9É3 Santa Fe, observamos una incidencia inusitada de patología neoplásica del esófago. Su dificultoso manejo, su dramática evolución y aun más triste desenlace nos motivaron a estudiar objetivamente el fenómeno. Así, nos propusimos evaluar la incidencia de estas dos patologías en nuestra Sección, observar su incidencia en todo nuestro hospital y compararlas con las de cáncer de colon por su importancia epidemiológica, teniendo en cuenta para ello los diagnósticos de egresos por cáncer del aparato digestivo. De la misma manera, su incidencia como causas de muerte en nuestra zona de influencia (centro y norte de la provincia de Santa Fe) con respecto a toda la patología neoplásica. Para ello analizamos los 646 procedimientos realizados sobre tubo digestivo superior de pacientes sintomáticos en el período comprendido entre el 1• de julio de 1995 y el 31 de julio de 1998; de ellos, 313 (48%) fueron practicados en mujeres (promedio, 48 años; rango, 15 a 92) y 333 (52%) en varones (promedio, 49 años; rango, 17 a 86).Para su clasificación endoscópica utilizamos las normas aceptadas internacionalmente, que los divide en cáncer temprano o cáncer avanzado según su penetración en la pared.Respetamos las características anatómicas y fisiológicas, dividiendo al esófago en sus habituales tres tercios: superior, medio e inferior; y al estómago, en dos regiones: antro-píloro y córporo-fúndica o muñón gástrico para los gastrectomizados.Los datos de mortalidad por cáncer los obtuvimos de los archivos de la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud y Medio Ambiente durante los años 1995, 1996 y 1997, y la población estimada para el mismo período, del IPEC (Instituto Provincial de Estadísticas y Censo), ambos de Santa Fe. ResultadosDiagnosticamos endoscópicamente 44 cánceres del tubo digestivo superior, que representan el 6.8% del total de los estudios realizados. Veinte correspondían a estómago y veinticuatro a esófago.El diagnóstico anatomopatológico fue positivo para 13 cánceres de estómago (2% del total de pacientes), lo que representa una correlación endoscópico-anatomopatológica del 65%, y para 22 cánceres de esófago (3,31% del total de pacientes), con una correlación del 91,7%. Los cánceres de esófago eran carcinomas epidermoides o de células escamosas y tenían características de avanzado al momento del diagnóstico endoscópico. Dieciocho (82%) correspondían al sexo masculino, con un promedio de edad de 61 años ± 10, y los cuatro restantes (18%) al sexo femenino, con un promedio de edad de 77 años ± 9 (rango, 46-89 años). Según su localización anatómica, 9 (41%) se ubicaron en el tercio distal, 11 (50%) en el tercio medio y 2 (9%) en el proximal.En los cánceres de estómago encontramos 12 (92.3%) ­7É3 adenocarcinomas -todos en período avanzado de su evolución: 3 (25%) Borrmann II, 6 (50%) Borrmann III, 2 (16.6%) Borrmann IV, 1 (8.3%) Borrmann V- y 1 leiomioma (7,6%) en una paciente de cuarenta años. De los 12 adenocarcinomas, 2 (16.6%) pertenecían al sexo femenino y 10 (83.8%) al masculino (rango, 49-76 años). Según su localización anatómica, 4 (33.3%) eran antrales, 6 (50.8%) de la región córporo-fúndica, 1 (8.3%) del muñón gástrico y 1 (8.3%) infiltrando todo el estómago. En todo el Hospital, durante el período considerado, la incidencia de tumores de esófago, estómago y colon-recto-ano alcanzó a 107 casos. De ese total, 43 (40%) eran de esófago, con 36 (84%) en varones y 7 (16%) en mujeres (rango, 46-84 años); 28 (26%) eran de estómago, 23 (82%) en varones y 5 (18%) en mujeres (rango, 35-87 años); y 36 (34%), de colon-recto-ano, 26 (72%) varones y 10 (28%) mujeres (rango, 22-94 años). En el departamento La Capital, durante los años 1995-97 se registraron 448 defunciones por cáncer de esófago, estómago y colon-rectosigma-ano. De ellas, 84 (19%) eran de esófago, 64 (75%) varones y 20 (25%) mujeres; 122 (27%) de estómago, 68 (56%) varones y 52 (44%) mujeres; y 242 (54%) de colon, con 133 (54 %) varones y 109 (45%) mujeres.En toda la provincia de Santa Fe, en los tres años estudiados, se registraron 3 020 defunciones por las mismas causas. 482 (16%) de esófago: 346 (72%) varones y 136 (28%) mujeres. 821 (27 %) de estómago: 517 (63%) varones y 304 (37%) mujeres. 1 717 (57%) de colon-rectosigma-ano: 926 (53%) varones y 791 (46%) mujeres. Sin discriminar sexo, en la provincia de Santa Fe, el primer lugar como causa neoplásica de muerte lo ocupa el cáncer de pulmón y vías respiratorias. El segundo lugar es para el cáncer de útero, mama y genitales femeninos. El tercer lugar, el cáncer de colon, recto sigma y ano. El cuarto, los de origen hemático. Quinto, próstata. Sexto, páncreas. Séptimo, hígado y vías biliares. Octavo, estómago. Noveno, riñón, vejiga y vías urinarias. Décimo, esófago. La tasa de mortalidad, según la población estimada para los años 95, 96 y 97 fue de 5/100.000 habitantes para el cáncer de esófago, 19/100.000 para el de colon, recto-sigma y ano y 9.5/100.000 para estómago. La relación es de casi 4 a 1 a favor del cáncer de colon respecto del de esófago, y de 2 a 1 respecto del de estómago. Analizando los departamentos que componen la zona centro y norte de la provincia (La Capital, Castellanos, Garay, 9 de Julio, Gral. Obligado, Las Colonias, San Cristóbal, San Javier, San Justo y Vera) observamos en los departamentos 9 de Julio, Gral. Obligado, San Javier y Vera un llamativo mayor equilibrio entre estas patologías, con una relación colon-esófago de prácticamente 1 a 1.Conclusiones ­7É3 Aunque sin datos objetivos, cuestionada por algunos colegas del Servicio de Cirugía la estadística del Hospital Dr. José. M. Cullen,17 el cáncer de esófago se nos presentó como el más frecuente dentro de los cánceres del tubo digestivo. Esto marca una diferencia sustantiva con las estadísticas a nivel provincial y nacional, donde la preeminencia del cáncer de colon es notable. Tal vez un involuntario subregistro, como el sesgo de Hospital de Emergencia, puedan explicarlo.En términos generales, conservan características epidemiológicas similares en cuanto a sexo (amplio predominio de varones), edad, localización anatómica y progenie celular que las observadas en otras regiones. Obviamente no notamos, como en otros países, la importante presencia del adenocarcinoma de esófago. Llama la atención la inexistencia de lesiones tempranas, elemental situación para una terapia exitosa. El reconocimiento tardío de algunos síntomas tanto por parte del paciente como del médico, la no utilización de tinciones vitales, la observación insuficiente en los estudios endoscópicos de «rutina», y la falta de seguimiento y control adecuados tal vez sean algunos de los factores a tener en cuenta para su comprensión.Creemos fundamental la corroboración anatomopatológica del diagnóstico endoscópico. Patologías que impresionan endoscópicamente benignas y resultan malignas, o viceversa, ameritan la necesidad de las múltiples biopsias.Lo observado en los departamentos 9 de Julio, Gral. Obligado, San Javier y Vera, pertenecientes a la zona norte de nuestra provincia, deja un interrogante y abre un camino interesante para investigaciones futuras.También compartimos que es imprescindible «(1) lograr un mayor conocimiento de la epidemiología de estas enfermedades en nuestro país, (2) concentrar estas patologías en centros con alta especialización, (3) contar con equipos interdisciplinarios, integrados horizontalmente para desarrollar asistencia e investigación, (4) intentar la detección temprana del adenocarcinoma en esófago de Barrett para llegar al 60% de la curación, (5) investigar factores predictivos de respuesta que ayuden a seleccionar el tratamiento con mayor especificidad, (6) investigar nuevas drogas antineoplásicas, (7) profundizar el conocimiento en el nuevo y apasionante capítulo de la radiosensibilización e (8) investigar maniobras paliativas, dado que la mayor parte de estos pacientes morirá luego de soportar prolongados períodos de síntomas de difícil manejo (obstrucción, sangrado, dolor, sialorrea, aspiración, desnutrición)»18-19 Por último, procurar que la curación no siga siendo una utopía.Bibliografía1. Silber W. «Carcinoma of the oesophagus: Aspects epidemiology and aetiology». Proc Nutr Soc 44:101, 1985. ­7É3 2. Wynder EL, Reddy BS, McCoy GD, Weisberger JH and Williams GM. «Diet and gastrointestinal cancer». Gastroenterology 5:463, 1976.3. De Stefani E, Muñoz N et al. «Mate drinking, alcohol, tobacco, diet and esophageal cancer in Uruguay».Cancer Res, 50:426-431, 1990. 4. Casteletto R, Muñoz N, Landoni N et al. «Pre-cancerous lesions of the oesofagus in argentina. Prevalence and association with tobacco and alcohol». Int J Cancer 51:34-37, 1992. 5. Levin B, Riddell A and Kirsner JB. «Management of precancerous lesions of the gastrointestinal tract». Clin Gatroenterol 5:827, 1976.6. Schwindt WD, Berhart LC and Johnson SAM. «Tylosis and intrathoracic neo-plasms». Chest 57:590, 1970.7. Arnott SJ, Pearson JG, Finlayson NDC and Shearman DJC. «The association of squamous esophageal cancer and thyroid disease». Br J Cancer 25:33, 1971.8. Carestia GA, Baccaro JC, González BA et al. «Cáncer gástrico: 11 años de experiencia sobre 8.304 estudios endoscópicos realizados». Acta Gastroent Lat Amer 13:45-52, 1983.9. Aird Y, Bentall H and Roberts JAFA. «Relationship between cancer of the stomach and the ABO blood groups». Br Med J 1:799, 1953.10. Moller ME, Dahl R and Bockman OCA. «Possible role of the dietary fibre product, wheat bran as a nitrite scavenger». Fd Chem Toxic 26:841, 1988.11. Joossens JV and Geboers J. «Nutrition and gastric cancer». Proc Nutr Soc 40:37, 1981.12. Chen VW, Abu-Elyazeed RR, Zavala DE et al. «Risk factors of gastric precan-cerous lesions in a high risk Colombian population. 11. Nitrate and nitrite». Nutr Cancery 13:67, 1990.13. Schorah CJ, Sobala GM, Sanderson M et al. «Gastric juice ascorbic acid: Effets of disease and implications for gastric carcinogenesis». Am J Clin Nutr 53:2875, 1991.14. Mac Donald WC and Owen DA. «Chronic atrophic gastritis, intestinal metaplasia of the stomach and partial gastrectomy». In Eastwood GL. (ed.) Premalignant conditions of the Gastrointestinal Tract. New York, Elsevier, 1991, p. 145.15. Sipporen P. «Intestinal metaplasia and gastric carcinoma». Ann Clin Res 13:139, 1987.16. Hole DJ, Quigley EMM et al. «Peptic ulcer and cancer: A ­7É3 examination of the relationship between chronic peptic ulcer and gastric carcinoma». Scand J Gastroenterol 22:17, 1987.17. Jiménez F, Demaría JL, Ahumada CA. «Cáncer de esófago y estómago: una evaluación de tres años». Acta Gastroenterológica Latinoamericana 29(5):319-323, 1999. 18. Roca E. «Cáncer esófago y estómago: –Deberíamos resignarnos o investigar» Acta Gastroenterológica Latinoamericana 29(5):337-339, 1999. 19. Weiner LL. «Paclitaxel in the treatment of esophageal cancer». Semin Oncol 26(suppl 2):106-108, 1999.