Artículo completo
El oligoamnios durante el parto es una situación capaz de conducir a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, sufrimiento fetal y partos operatorios por esta causa. No obstante, deben entenderse por separado dos situaciones que plantean problemas distintos durante el parto; así, se distinguirán (1) las gestaciones con oligoamnios debido a pérdida de integridad de las membranas ovulares, de aquel (2) oligoamnios causado por producción insuficiente de líquido amniótico, relacionado fundamentalmente con cuadros de insuficiencia uteroplacentaria y que por tanto conllevan un feto con dificultades adaptativas al estrés del parto. Se acepta actualmente que la amnioinfusión transcervical intraparto empleada de forma terapéutica es capaz de disminuir la tasa de cesáreas realizadas por alteraciones del trazado de frecuencia cardíaca fetal que acontecen durante el parto como consecuencia de compresiones del cordón umbilical;2 sin embargo, resulta más discutible su indicación en la profilaxis de las compresiones funiculares en presencia de oligoamnios.3Con las anteriores premisas nos planteamos valorar la indicación profiláctica de la amnioinfusión en un grupo de gestantes homogéneo en cuanto a la etiología de la disminución del líquido amniótico, con la intención de evitar factores de confusión derivados de la mezcla de factores etiológicos.Se incluyeron 60 gestantes que presentaban al inicio del parto un índice de líquido amniótico menor que 5, asignando aleatoriamente 30 al grupo de amnioinfusión y 30 al grupo control. La amnioinfusión se realizó a través de un catéter intrauterino de doble vía que permite el control continuo de la presión uterina basal. El ritmo de infusión fue de 10 ml/min la primera hora y de 3 ml/min a partir de dicho momento y hasta alcanzar la dilatación completa del cérvix.Entre los resultados más relevantes de este trabajo se destaca inicialmente el incremento del índice de líquido amniótico que tras la primera hora alcanza el valor medio de 7.5 +/- 3.8 en el grupo de amnioinfusión y en el grupo control se transforma en un valor negativo -0.2 +/- 1. Aún no alcanzando nivel de significación estadística, debe resaltarse que en cuanto al modo de finalizar la gestación la tasa de cesáreas pasó del 10% (6.6% por sufrimiento fetal) en el grupo de amnioinfusión al 23.3% (16.6 por sufrimiento fetal) en el grupo control, la frecuencia de deceleraciones variables fue de 86.6% y 76.6% respectivamente, observándose la misma tendencia en las deceleraciones prolongadas (6.6% en el grupo de amnioinfusión y 26.6% en el grupo control); por último, resulta destacable la ausencia de modificaciones en la gasometría arterial del recién nacido cuando se comparan ambos grupos. Aunque el tamaño muestral de este trabajo preliminar resulta insuficiente para evidenciar diferencias significativas, sí marca tendencias claras en consonancia con la literatura. La importante modificación del índice de líquido amniótico en sentido positivo en el grupo de amnioinfusión, que se transforma en negativo en el grupo control, ya había sido demostrada previamente por nuestro grupo.4 La tendencia a la disminución de la tasa de cesáreas y de las realizadas por sufrimiento fetal es una constante en las publicaciones que se ocupan de la amnioinfusión profiláctica en presencia de oligoamnios4-6 y uno de los mayores beneficios que cabe esperar del procedimiento en estudio. La disminución de la frecuencia de presentación de deceleraciones variables es un resultado esperable y probablemente responsable de la disminución de intervenciones por sufrimiento fetal; no obstante, la reducción resulta menos importante de lo que cabe esperar del procedimiento en estudio,4 pudiendo en parte explicarse este hecho por el índice de líquido amniótico inicial muy reducido, 4 y 4.2 de valor medio en los grupos de amnioinfusión y control respectivamente. La diferencia se mantiene al analizar la frecuencia de presentación de las deceleraciones variables atípicas y por lo tanto con peor pronóstico: 30% en el grupo de amnioinfusión y 40% en el grupo control. Las razones que nos pueden ayudar a explicar la ausencia de modificaciones derivadas de la amnioinfusión en el equilibrio ácido base al nacimiento son dos: por una parte, la indicación sufrimiento fetal para realizar la cesárea se establece en la mayoría de ocasiones en base a las alteraciones del trazado de frecuencia cardíaca fetal y no a la muestra de sangre obtenida de la calota fetal, dado la dificultad o imposibilidad para ello en numerosas ocasiones; evidentemente las deceleraciones variables, aun siendo graves y obligándonos a finalizar la gestación si no disponemos de otra posibilidad de control fetal, no se acompañarán en todo caso de modificaciones del pH al nacimiento. En segundo lugar, el grupo de no amnioinfusión no tiene un valor de pH más bajo, ya que al presentarse las modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal realizamos una cesárea con lo cual no se produce dicha disminución del pH; no obstante, conseguimos esta equiparación del equilibrio ácido-base a costa de aumentar la tasa de cesáreas.El trabajo cuenta en la actualidad con 50 casos y 50 controles; los datos aún no están publicados, pero su análisis nos permite confirmar las tendencias reflejadas en el trabajo comentado1, que contenía los datos preliminares del estudio. Dentro de las indicaciones para la práctica de la amnioinfusión, cada vez son menos las dudas sobre su utilidad cuando aparecen deceleraciones variables de la frecuencia cardíaca fetal como consecuencia de compresiones funiculares2 o en presencia de meconio espeso en líquido amniótico.7,8 Sin embargo, se mantiene cierta controversia en cuanto a la conducta más adecuada en situaciones de oligoamnios intraparto, polarizada a este respecto en dos posturas: a) podría dejarse evolucionar el parto e instaurar amnioinfusión terapéutica en el caso de que aparezcan alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, o bien b) se puede instaurar una amnioinfusión profiláctica desde el principio del parto. A favor de la segunda postura encontramos numerosos trabajos,1,4,5 pero también existen referencias a favor de la amnioinfusión terapéutica.3,9,10 Igualmente los argumentos en favor de uno u otro proceder están presentes; si aceptamos la opiniones en favor de la amnioinfusión terapéutica cuando aparezcan las deceleraciones variables3,9,10 tendremos que aceptar que entre el 20% y el 67% de los casos las alteraciones del trazado de frecuencia cardíaca fetal nos obligarán a instaurar el procedimiento, con el problema adicional de que necesitaremos un tiempo nunca inferior a los 20 minutos para iniciarlo y conseguir un volumen de líquido intrauterino adecuado. Por el contrario, en contra de la modalidad profiláctica podemos aceptar que estaremos realizando una monitorización invasiva junto con la introducción del líquido en la cavidad uterina, que resultará innecesaria en un alto porcentaje de casos en los que no se hubieran presentado las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.Un último punto que no se puede obviar al plantear la introducción de este procedimiento en una institución es el de las posibles complicaciones relacionadas con la amnioinfusión. El polihidramnios iatrogénico es una complicación infrecuente, indudablemente debida a un inadecuado control del procedimiento y que se resuelve fácilmente mediante la extracción del líquido por el mismo catéter de infusión. Podemos realizar la amnioinfusión dejando que el fluido alcance la cavidad uterina mediante la fuerza de la gravedad o bien, más frecuente, podemos utilizar una bomba de infusión, que suele ser capaz de generar grandes presiones. Con el primer procedimiento resulta imposible generar un polihidramnios acompañado de importante incremento de la presión intrauterina, pero no ocurrirá lo mismo con la bomba de infusión ya que si la presentación se adapta adecuadamente a las partes blandas maternas no dejando escapar líquido intrauterino, si no establecemos unos controles adecuados se pueden acumular grandes cantidades de líquido dentro del útero junto con importantes aumentos de la presión que no supondrán un obstáculo para la bomba de infusión, que seguirá introduciendo el fluido. No se puede establecer un volumen máximo o mínimo de seguridad a utilizar en una amnioinfusión, y éste queda definido entre otras razones por la indicación, la paridad, el tiempo que dura el procedimiento y las pérdidas vaginales de líquido. Igualmente resulta incómodo y difícil establecer una valoración aproximada de las pérdidas vaginales; por tanto debemos aceptar que si utilizamos la amnioinfusión mediante bomba, será inexcusable utilizar asimismo para introducir el fluido en la cavidad uterina un catéter de doble canal que nos permite realizar la amnioinfusión simultáneamente con un riguroso control de la presión intrauterina. Controlando esta última variable evitaremos la posibilidad del hidramnios iatrogénico. Se ha informado prolapso de cordón y dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior en gestantes sometidas a amnioinfusión; no obstante, se ha demostrado que la incidencia de estas complicaciones es similar a la que presentan las gestantes no sometidas al procedimiento en estudio.11El riesgo de infección producido por la amnioinfusión no ha podido ser demostrado. El metaanálisis realizado por Boog en 199711 no pone de manifiesto incrementos de la frecuencía de corioamnionitis ni de la de endometritis posparto.La complicación más grave informada en gestantes con amnioinfusión ha sido la embolia de líquido amniótico, de la cual se han comunicado al menos 5 casos;11 no obstante, dada la infrecuente presentación de esta complicación no sólo durante la amnioinfusión sino también en el resto de las gestaciones, resulta imposible establecer una asociación causal. En este sentido, la revisión de Wenstrom en 1995,12 que incluye 22 833 amnioinfusiones en EE.UU. para una búsqueda específica de complicaciones, establece que son pocos los problemas que se presentan con la amnioinfusión. A modo de conclusión podemos aceptar que la amnioinfusión transcervical intraparto, en gestaciones con oligoamnios causado por pérdida de la integridad de las membranas ovulares al término de la gestación, resulta un procedimiento capaz de disminuir la frecuencia de partos operatorios sin modificar el equilibrio ácido-base del recién nacido; este fin se alcanza mediante la disminución de las alteraciones del registro de frecuencia cardíaca fetal derivadas de compresiones del cordón umbilical, que tienen capacidad de influir sobre la indicación de finalización del parto.Bibliografía 1. Puertas A, Carrillo MP, Miño M, Sedeño S, Herruzo AJ, Miranda JA. Amnioinfusión profiláctica intraparto en gestantes con oligoamnios severo por rotura prematura de membranas. Acta Ginecológica 1999;66:188-193. 2. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford; Update Software. 3. Hofmeyr GJ. Prophylactic versus therapeutic amnioinfusion for oligohydramnios in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford; Update Software. 4. Miño M, Puertas A, Miranda JA, Herruzo AJ. Amnioinfusion in term labor with low amniotic fluid due to rupture of membranes: a new indication. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:29-34. 5. Schimmer DB, Macri CJ, Paul RH. Prophylactic amnioinfusion as a treatment for oligohydramnios in laboring patients. A prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1991;165:972-975. 6. Macri CJ, Schimmer DB, Leung A, Greenspoon JS, Paul RH. Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancies complicated by thick meconium and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1992;167:117-121. 7. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford; Update Software. 8. Alvarez M, Puertas A, Suárez AM, Herruzo A, Miranda JA. Amnioinfusión transcervical en partos con líquido amniótico teñido de meconio. Prog Obstet Ginecol 1999;42:365-372. 9. Cook V, Spinnato JA. Prophylactic vs therapeutic amnioinfusion. Am J Obstet Gynecol 1993;168:363-363.10. Ogundipe OA, Spong CY, Ross MG. Prophylactic amnioinfusion for oligohydramnios: a re-evañuation. Obstet Gynecol 1994;84:544-548.11. Boog G. Amnio-infusion au cours de l´accouchement. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique, 5-102-A-30, 1997,7p.12. Wenstrom K, Andrews WW, Maher JE. Amnioinfusion survey: Prevelence, Protocols, and Complications. Obstet Gynecol 1995;86:572-576.