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Este tema, que ha sido tratado desde diversos puntos de vista, tiene como principio motor el procurar las mejores decisiones médicas para quienes requieren atención. Para una idea más clara de los alcances de tal propuesta, es apropiado definir la palabra evidencia.En el original, en idioma inglés, evidence corresponde a:1. Aquello que sirve para probar que algo es verdadero o falso. 2. Aquello que sirve de base para conocer algo con certeza o creer algo con convicción. Estas definiciones dan la impresión de que evidencia se refiere a hechos irrefutables para apoyar una idea. Sin embargo, su uso no apunta en tal dirección, puesto que lo que se pretende es conseguir la mejor evidencia disponible.La MBE surge de incorporar a la práctica clínica el análisis crítico, que a su vez aplica normas o reglas de evidencia a los datos clínicos, de laboratorio y publicaciones, para determinar su validez y aplicabilidad. Puesto que la verdad no es conocida, sólo es dable suponer que la información disponible se encontrará más cercana a ella cuanto más rigurosa sea la metódica seguida para obtenerla. Lo nuevo es entonces la incorporación de reglas, normas o procedimientos que exigen a la información mostrar su temple, para que pueda constituir cimiento sólido sobre el cual construir una conducta clínica.El médico enfrenta permanentemente el riesgo de obsolescencia de sus conocimientos, a no ser que logre mantenerse al día. Esto significa estar al tanto de las modificaciones que sufren las verdades transitorias que han fundamentado su accionar. Para circunscribir el área de su responsabilidad, opta por una especialidad médica primaria y luego una derivada. Aunque esto ayuda, no resuelve totalmente el problema. La asistencia a cursos de su especialidad sólo permite obtener opiniones de los conferencistas como expertos, en la medida en que lo sean, y lograr una cierta sensación de seguridad. El indispensable autoaprendizaje de postítulo no se puede entender de esta manera. 8É3 Las fuentes de información nueva enfrentan al interesado con un problema de volumen, prácticamente inasible. Entonces, –qué leer –Podrían ser los artículos pertinentes publicados en órganos de corriente principal que tengan un elevado índice de impacto Definitivamente, ésta no es la solución, si se considera que revistas con altos índices también contienen material que no contribuye a obtener la mejor evidencia acerca de un asunto específico. Será, entonces, el lector interesado quien deberá estar en condiciones de efectuar una selección empleando las técnicas del análisis crítico de la literatura biomédica. Los libros, como fuente de conocimiento nuevo, sólo proporcionan opiniones de expertos y, lamentablemente, no muy recientes. Esto último es generalmente cierto; incluso en las revistas el lapso de autor a lector puede ser, y muchas veces es, mayor a un año.Las verdades tradicionales sobre los requisitos para una atención informada de los enfermos son: 1. La experiencia clínica, no sistematizada, permite obtener y mantener conocimientos sólidos sobre los aspectos de interés. 2. Es suficiente para la práctica clínica que el médico esté enterado de los mecanismos básicos de la enfermedad y su fisiopatología. 3. El sentido común y una enseñanza clínica cuidadosa permiten una correcta valoración de las nuevas técnicas de diagnóstico así como de los tratamientos. 4. Son guías válidas para la práctica clínica la propia experiencia y las opiniones de expertos. 5. En la lectura de artículos publicados de interés, no hay inconveniente en evitar la sección pacientes y métodos para obtener la información importante que puedan contener.De acuerdo con lo expuesto, las opciones del clínico para resolver los problemas que a diario enfrenta con sus pacientes incluirían: su propia experiencia, el conocimiento que tenga de la biología de la condición patológica, la consulta a expertos y los libros y artículos sobre el asunto.Los cambios en la investigación clínica han sido profundos y recientes. En efecto, los ensayos clínicos con el formato y exigencias actuales tienen menos de 40 años. Por otra parte, el desarrollo de la Epidemiología Clínica, así como el crecimiento y generalización del empleo de la Bioestadística, han conducido a un punto en que las verdades tradicionales del accionar médico han dado paso a un nuevo conjunto de proposiciones. En síntesis éstas incluyen: 1. La experiencia clínica es útil como fuente de conocimiento y base de decisiones en la medida en que derive de la observación rigurosa y sistemática. 2. El conocimiento de los mecanismos de enfermedad es insuficiente para guiar al médico en su práctica y puede conducir a inexactitudes en efectos de terapias o evolución y pronóstico. 3. La interpretación correcta de la literatura médica requiere del manejo básico del análisis crítico de la literatura. De ­7É3 aquí surge la propuesta de obtener la mejor evidencia sobre el asunto de interés por medio de la lectura crítica de material original, donde el centro será el análisis de las secciones pacientes y métodos y los resultados. 4. Puesto que sólo se puede aspirar a obtener la mejor evidencia y no la verdad sobre el asunto, es necesario que el médico reconozca que opera con un inevitable grado de incertidumbre, particularmente sobre el efecto de sus decisiones. 5. Es importante reducir el valor que tradicionalmente se ha asignado a la autoridad en la materia. Esto está fundado en la idea de que el médico puede y debe aprender a evaluar en forma independiente las evidencias y decidir el nivel de credibilidad de los expertos frente a una situación específica. En ningún caso se pretende crear una actitud de resistencia a otrosmédicos con más experiencia, quienes han tenido una maduración mayor en aspectos que no se pueden alcanzar leyendo artículos de investigación. 6. Por último, se considera que los médicos podrán proporcionar mejor atención a sus pacientes en la medida en que fundamenten su accionar en evidencias contenidas en la información disponible y correctamente ponderadas. Se suele creer que los principios de la MBE desestiman la importancia de aquellas características, favorables para el manejo de los enfermos, que los años de experiencia o rasgos individuales suelen conferir a algunos clínicos. Esto es un error, ya que por el contrario lo que se persigue es objetivar y hacer transmisibles, en la mayor medida posible, las características que hacen más hábil a un clínico que otro. Igualmente, algunos piensan que en el desempeño de la MBE no parecería tener mucho interés el aporte de una adecuada comprensión de la fisiopatología de las enfermedades, lo cual es malinterpretación de las cosas. Por último, se ha planteado que, de algún modo, la MBE minimiza la importancia de la anamnesis y el examen físico de los pacientes. Definitivamente esto no es así y aún mas, la información que proporcionan éstos debe ser investigada y sometida a las reglas de evidencia que se aplican a todos los elementos de juicio que empleará el médico. La diseminación de lo propuesto no ha sido siempre bien recibida por los potenciales usuarios, por lo que, a veces, se ha recurrido a proporcionar versiones simplificadas del asunto, que resultan más aceptables. Así, considerando el casi generalizado rechazo a los procedimientos bioestadísticos, se ha sugerido y aun afirmado que es posible efectuar un apropiado análisis crítico de la literatura sin estadística. Claramente esto no es así y menos aún pensar que para resolver aquello están los programas computacionales pertinentes.Al aplicar los principios de la MBE, se espera que el médico actúe como sigue:1. En primer lugar, debe detectar la existencia de un problema y luego debe plantearlo en forma precisa, generalmente como una ­7É3 pregunta.2. A continuación, debe efectuar una búsqueda de artículos publicados sobre el asunto. Aquí es muy probable que se encuentre con dos tipos de artículos: aquellos que constituyen contribuciones originales y aquellos que son revisiones o bien metaanálisis, basados justamente en artículos del primer tipo.3. Por último, la parte que requiere mayor entrenamiento, establecer la validez y aplicabilidad (utilidad) de la información obtenida. Para esto se han dictado cursos y publicado documentos de gran utilidad, que incluyen guías para que el lector crítico siga una orientación adecuada según sea el tipo de artículo que está analizando. Estas guías permiten hacer una primera selección para, en un segundo paso, entrar en el estudio más profundo de las comunicaciones científicas de interés.Como sea, lo esperable es que la incorporación de la metódica de la MBE sólo se produzca en forma importante en el desempeño médico en la medida en que forme parte del currículum de quienes están en la condición de alumnos y sea, por tanto, material exigible. Entretanto, para el médico en actividad el mantenerse al día y dentro del marco ético significará tomar una de dos opciones: o bien hace el esfuerzo por adquirir o perfeccionar las destrezas requeridas y estimula a sus colegas a practicar el análisis crítico colectivo regular en su lugar de trabajo (dado que la acción individual se estima sometida a mayor probabilidad de error), o bien reemplaza los principios tradicionales por otros, constituidos por las recomendaciones de publicaciones e instituciones que se han creado para predigerir el conocimiento y progreso biomédico según los nuevos principios ("nosotros lo hacemos por usted"). En cierto modo, esto último encuentra fundamento en lo siguiente: la aplicación de los principios y reglas del análisis crítico alcanza el nivel mayor de profundidad cuando quien efectúa el análisis es experto en la materia analizada. Efectivamente, más allá de la aplicación de las respectivas pautas de estudio recomendadas hay amplio campo, no abarcado por éstas, donde se requiere experiencia en el tema para detectar falencias en la evidencia presentada. De esta manera se puede ver que hay un cierto retorno a la situación existente previamente. No era la idea, pero así está ocurriendo.Artículo relacionadoDuffau G. «Medicina basada en evidencias: Aspectos del análisis crítico de la literatura biomédica», Rev Chil Pediatr 69:110-115, 1998.