Artículo completo
Los pacientes con estenosis grave sintomática de la arteria carótida interna (ACI) tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular;3,13 el tratamiento mediante endarterectomía carotídea ha resultado eficaz para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular de estos pacientes.5,12 Se han reconocido 2 posibles efectos favorables. En primer lugar, la endarterectomía remueve la placa ateromatosa, la cual constituye una posible fuente de émbolos cerebrales. En segundo lugar, la endarterectomía puede restaurar la presión de perfusión cerebral. Actualmente, no está claro la presencia e importancia de factores hemodinámicos al efecto beneficioso de la endarterectomía de carótida en pacientes con estenosis grave de la ACI. Mediante una técnica de resonancia magnética, denominada resonancia magnética de susceptibilidad dinámica con contraste, hemos investigado los posibles cambios hemodinámicos causados por la estenosis grave de la ACI y los cambios posteriores inducidos por la endarterectomía. Aquí se resumen los resultados de ese estudio, publicado en la revista Stroke, y se discuten algunas de sus implicaciones.11La resonancia magnética de susceptibilidad dinámica con contraste es una técnica para obtener imágenes de perfusión cerebral mediante el monitoreo del pasaje de un bolo de material de contraste.1,16 El material de contraste paramagnético se inyecta en forma intravenosa, lo cual produce una caída en la intensidad de señal en las imágenes en gradiente T2*. El análisis posterior de las curvas de pasaje del contraste por pixel, mediante el ajuste de la curva con una función gamma-variada, arroja resultados relativos para el volumen sanguíneo regional cerebral (VSRC), el tiempo medio de tránsito (TMT, relacionado con el flujo sanguíneo cerebral por la ecuación: flujo sanguíneo = volumen sanguíneo/TMT), el tiempo de aparición y el tiempo hasta el pico. En la figura 1 se muestran los mapas de paámetros calculados para un paciente antes de la endarterectomía y después de efectuada. Las imágenes fueron obtenidas usando un sistema de resonacia magnética de cuerpo completo 1.5 T (Philips); se inyectaron 30 ml de gadolinio en 6 segundos usando una bomba de flujo para resonancia magnética. Dado que los tiempos de tránsito cerebral están en el orden de segundos, se requiere una captación muy rápida de imágenes para obtener la curva de pasaje. Esto se ­7É3 logró usando un sistema de imágenes ecoplanar, lo cual permite la adquisición de 5 cortes transversales con un tiempo de resolución de 1.5 segundos. Para estudiar en forma separada la materia blanca y la materia gris, se realizaron imágenes de recuperación de inversión sobre los cortes correspondientes a las imágenes de perfusión.10,11 Se investigaron 19 pacientes con estenosis grave (mayor al 70%) antes de someterse a la endarterectomía y entre 8 semanas y 6 meses posteriores a su realización (media 12 semanas). Para obtener valores normales se investigaron 33 individuos control. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos. El grupo 1 estuvo formado por 15 pacientes con estenosis grave de la ACI y estenosis menos grave, o sin estenosis, de la ACI contralateral. El grupo 2 incluyó a 4 pacientes con estenosis grave de la ACI y una oclusión de la ACI contralateral. En ambos grupos se evaluaron los parámetros hemodinámicos en la materia blanca y la materia gris del hemisferio ipsilateral a la estenosis (lado de la endarterectomía) y en el hemisferio contralateral. Para permitir la comparación de parámetros hemodinámicos entre pacientes e individuos control, los datos fueron normalizados a nivel del cerebelo. En los pacientes del grupo 1 no se hallaron diferencias, respecto de los controles normales, en el VSRC o el TMT en la materia blanca o la materia gris antes de la endarterectomía, lo cual indica que la perfusión cerebral no se hallaba disminuida. En el hemisferio ipsilateral a la estenosis, el tiempo de aparición se hallaba significativamente aumentado en la materia blanca (p<0.05) y tanto este parámetro como el tiempo hasta el pico se hallaban significativamente reducidos en la materia gris (p<0.01 y 0.05, respectivamente). En el hemisferio contralateral sólo se hallaba retardado el tiempo de aparición en la materia gris (p<0.05). Este aumento en los parámetros temporales indica una prolongación de la ruta sanguínea hacia el cerebro, y por lo tanto indica la participación de las vías colaterales en la perfusión cerebral. Luego de la endarterectomía, no se observaron alteraciones significativas en ninguno de los parámetros hemodinámicos. En pacientes con estenosis grave de la ACI y oclusión de la ACI contralateral (grupo 2), los hallazgos hemodinámicos fueron similares a los del grupo 1: en comparación con los controles, no existían diferencias en el VSRC o el TMT, en tanto que se hallaban prolongados el tiempo de aparición y el tiempo hasta el pico en la materia blanca y el tiempo de aparición en la materia gris. Aunque todos los parámetros hemodinámicos tendieron a mejorar en el lado de la endarterectomía luego de este procedimiento (más que en el grupo 1), esta mejoría sólo fue estadísticamente significativa para el tiempo de aparición en la materia blanca (p<0.05). Luego de la endarterectomía, todos los parámetros se ubicaron dentro del espectro normal, tanto en la materia blanca como en la materia gris. Sin embargo, en el hemisferio contralateral, el VSRC, el TMT, el tiempo de aparición y el tiempo hasta el pico se hallaban aumentados en la materia blanca, mientras que en la materia gris se registraba un incremento de los 3 últimos parámetros. Todos los parámetros hemodinámicos tendieron a mejorar con la ­7É3 endarterectomía, con mejorías significativas en el caso del VSRC y el tiempo de aparición en la materia blanca (p<0.05). Luego del procedimiento, todos los parámetros hemodinámicos se ubicaron en el rango normal, tanto en la materia blanca como en la materia gris.El resultado más importante de este estudio es que los parámetros hemodinámicos de los pacientes con estenosis grave fueron apenas diferentes de los de los controles y no cambiaron luego de la endarterectomía. Esto indica que los pacientes con estenosis grave de la ACI no tienen deterioro hemodinámico, por lo que no es probable que los cambios hemodinámicos contribuyan a los síntomas clínicos de estos enfermos. Aunque varios estudios han demostrado que ex~iste un deterioro en la capacidad de reserva que mejora con la endarterectomía,2,17 otros estudios no han detectado tal deterioro14 o han hallado una reactividad deteriorada que mejora con la endarterectomía sólo en un pequeño grupo de pacientes.8 Dado que no hemos hallado indicios de compensación vasodilatadora (no hubo aumento en el VSRC), pensamos que el efecto beneficioso de la endarterectomía en los pacientes con estenosis grave unilateral de la ACI es causado por la remoción de la fuente de émbolos más que por la restauración del flujo sanguíneo cerebral. Otro hallazgo importante es que, a diferencia de lo que suceden los pacientes que sólo tienen una estenosis grave, aquellos enfermos con oclusión de la ACI contralateral tienen un deterioro importante de los parámetros hemodinámicos. En este grupo, todos los parámetros hemodinámicos mejoraron luego de la endarterectomía, especialmente en el lado contralateral. Las alteraciones hemodinámicas observadas fueron más pronunciadas en la materia blanca que en la materia gris. Estudios previos han demostrado que los pacientes con oclusión de la ACI contralateral adicional a la estenosis ipsilateral de la ACI tienen un riesgo elevado de accidente cerebrovascular; en esta población la endarterectomía resulta beneficiosa en el largo plazo.4,6,9, En 2 de los 4 pacientes, los síntomas sobre el lado de la oclusión (contralateral a la estenosis de la ACI) persistieron luego del diagnóstico de oclusión. En estos 2 pacientes, la perfusión cerebral reducida pudo haber tenido un papel importante en los síntomas. Sin embargo, no puede excluirse que se hayan debido a material embólico en las vías colaterales. En los otros 2 pacientes, la causa de los síntomas sigue siendo especulativa. Nuestros resultados indican que, a diferencia de lo que sucede en el lado de la endarterectomía, el lado ocluido exhibe un deterioro grave, en concordancia con lo descripto en estudios previos con la misma técnica imagenológica en grupos más numerosos de pacientes con oclusiones de la ACI.7,15 Además, nuestros datos muestran que la materia blanca se halla especialmente dañada. El aumento en el VSRC y el TMT en la materia blanca del lado ocluido señala que la vasodilatación es un mecanismo importante para mantener el flujo sanguíneo cerebral normal. La mejoría de los parámetros hemodinámicos luego de la endarterectomía podría explicar por qué, a pesar de las elevadas tasas de morbilidad periquirúrgica, los pacientes con una oclusión contralateral sintomática de la ACI tienen un mejor ­7É3 pronóstico a largo plazo que los individuos que reciben tratamiento médico.4,6,9,En general, los resultados de nuestro estudio ponen énfasis en que, cuando se estudian las consecuencias hemodinámicas de la enfermedad carotídea, no es suficiente evaluar la arteria y el hemisferio ipsilaterales. También deben considerarse la arteria y el hemisferio contralaterales ya que, en particular cuando se halla disminuido el flujo a través de la ACI, la arteria contralateral puede contribuir significativamente al suministro de sangre al hemisferio ipsilateral. A la inversa, si se halla ocluida la ACI contralateral, la arteria ipsilateral tiene un gran impacto sobre el hemisferio contralateral.En conclusión, nuestros datos indican que los pacientes con estenosis de la ACI superior al 70% sin lesión grave en la arteria contralateral carecen de deterioro hemodinámico. Postulamos que en estos pacientes el efecto beneficioso de la endarterectomía de carótida se debe principalmente a la remoción de la placa como fuente de embolia. Sin embargo, en pacientes con oclusión de la ACI contralateral, la endarterectomía es especialmente ventajosa desde el punto de vista hemodinámico.*********************************************************************(EPIGRAFE DE LA FIGURA 1. SUSTITUYE AL QUE APAREZCA EN INGLES EN EL ARCHIVO KLUYFIG.DOC)Figura 1. Mapas de perfusión de un solo corte transversal antes y después de la endarterectomía de la carótida de un paciente con estenosis del 70% en carótida interna derecha y oclusión en la izquierda. Fila superior: mapas de perfusión antes de la endarterectomía; fila inferior: mapas de perfusión después de la endarterectomía. Izquierda a derecha: mapas del volumen sanguíneo regional cerebral (rCBV), tiempo medio de tránsito (MTT), tiempo de aparición (TA) y tiempo hasta el pico (TP). La intensidad más alta de las señales corresponde a mayor rCBV, MTT largo, y TA y TP retardados. Las imágenes de antes y después de la endarterectomía están a la misma escala. En los mapas del rCBV se puede observar una pequeña diferencia entre los dos hemisferios, aunque el rCBV parece estar un poco aumentado en el hemisferio izquierdo antes de la cirugía (fila superior). El MTT está aumentado antes de la cirugía en el hemisferio izquierdo en comparación con el hemisferio derecho; después de la cirugía la diferencia se redujo (fila inferior). El TA y el TP exhibían similar patrón de intensificación. Antes de la cirugía se pueden observar en la sustancia blanca regiones de retraso en la llegada de la sustancia de contraste (tercera columna) y retraso en tiempo pico (última columna); estos fenómenos disminuyeron después de la endarterectomía. **********************************************************************Bibliografía 1. Belliveau JW, Rosen BR, Kantor HL, Rzedzian RR, Kennedy DN, McKinstry RC, Vevea JM, Cohen MS, Pykett IL, Brady TJ (1990). ­7É3 «Functional cerebral imaging by susceptibility-contrast NMR», Magn Reson Med 14, 538-546.2. Cikrit DF, Dalsing MC, Harting PS, Burt RW, Lalka SG, Sawchuk AP, Solooki B (1997). «Cerebral vascular reactivity assessed with acetazolamide single photon emission computer tomography scans before and after carotid endarterectomy», Am J Surg 174, 193-197.3. Cote R, Barnett HMJ, Taylor DW (1983). «Internal carotid occlusion: a prospective study», Stroke 14, 898-902.4. Coyle KA, Smith RB, Salam AA, Dodson TF, Chaikof EL, Lumsden AB (1996). «Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion: review of a 10-year experience», Cardiovasc Surg 4, 71-75.5. ECST, European Carotid Surgery Trialists\' Collaborative Group (1991). «MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis», Lancet 337, 1235-1243.6. Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson GG, Hachinski VC, Barnett HJM, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (1995). «Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET», J Neurosurg 83, 778-782.7. Gückel F, Brix G, Rempp K, Deimling M, Röther J, Georgi M (1994). «Assessment of cerebral blood volume with dynamic susceptibility contrast enhanced gradient-echo imaging», J Comput Assist Tomogr 18, 344-351.8. Hartl WH, Janssen I, Fürst H (1994). «Effect of carotid endarterectomy on patterns of cerebrovascular reactivity in patients with unilateral carotid artery stenosis», Stroke 25, 1952-1957.9. Jacobowitz GR, Adelman MA, Riles TS, Lamparello PJ, Imparato AM (1995). «Long-term follow-up of patients undergoing carotid endarterectomy in the presence of a contralateral occlusion», Am J Surg 170, 165-167.10. Kluytmans M, van der Grond J, Folkers PJM, Mali WPTM, Viergever MA (1998a). «Differentiation of gray matter and white matter perfusion in patients with a unilateral internal carotid artery occlusion», J Magn Reson Imaging 8, 767-774.11. Kluytmans M, van der Grond J, Eikelboom BC, Viergever MA (1998b). «Long term hemodynamic effects of carotid endarterectomy», Stroke 29, 1567-1572.12. NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (1991). «Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid 8É3 stenosis», N Engl J Med 325, 445-453.13. Nicholls SC, Kohler TR, Bergelin , Primozich JF, Lawrence RL, Strandness DE (1986). «Carotid artery occlusion: Natural history», J Vasc Surg 4, 479-485.14. Nighoghossian N, Trouillas P, Philippon B, Itti R, Adeleine P (1994). «Cerebral blood flow reserve assessment in symptomatic versus asymptomatic high-grade internal carotid artery stenosis», Stroke 25, 1010-1013.15. Nighoghossian N, Berthezene Y, Philippon B, Adeleine P, Froment JC, Trouillas P (1996). «Hemodynamic parameter assessment with dynamic susceptibilityi contrast Magnetic Resonance Imaging in unilateral symptomatic internal carotid artery occlusion», Stroke 27, 474-479.16. Rosen BR, Belliveau JW, Vevea JM, Brady TJ (1990). «Perfusion imaging with NMR contrast agents», Magn Reson Med 14, 249-265.17. Silvestrini M, Troisi E, Matteis M, Cupini LM, Caltagirone C (1996). «Transcranial doppler assessment of cerebrovascular reactivity in symptomatic and asymptomatic severe carotid stenosis», Stroke 27, 1970-1973.