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Já houve época que aplicar antibiótico após cirurgia era praticamente obrigaƒËo do cirurgiËo afim deste modo como se pensava evitar e prevenir a infecƒËo cirúrgica principalmente da ferida operatória. Com o aparecimento de novos antibióticos também as indicaƒões foram mudando e todos dizendo que sua escolha era a melhor e prevenia mais a infecƒËo. Mas deste modo desordenado de aplicaƒËo antibiótica cobrou seu preƒo e comeƒaram as superinfecƒões, resist„ncias bacterianas a antibióticos.6,15,16 E também aumentar as infecƒões em certos procedimentos onde eram utilizados antibióticos com esta finalidade. As cirurgias sËo acertadamente ditas limpas quando nËo ocorre infraƒËo técnica abertura de vísceras como intestinos, limpas contaminadas quando nËo há abertura de vísceras, sem noentanto infraƒËo técnica, contaminadas quando ocorre contaminaƒËo do campo operatória e infectadas quando ao se operar de abdomem já está infectado. Seria lógico indicar antibiótico profilático en cirurgias limpas contaminadas e nËo contaminadas. Na infectadas a indicaƒËo seria terap„utica. Em uma instalaƒËo de infecƒËo em ferida cirurgica emtram vários fatores como se a cirurgiaé eletiva ou de emerg„ncia, se o paciente tem mais de um diagnóstico, se tem defesa orgánica adequada, número de germes presentes por ml de tecido, tempo de cirurgia, porte da cirurgia, preparo técnico da equipe cirúrgica, da enfermagem, do hospital, do preparo do paciente, da sala cirúrgica, do uso adequado de roupas máscaras, lavagem de mËos e antebraƒos, staff cirúrgico, estado nutritivo do paciente, cuidado com o furar de luvas, manipulaƒËo gentil de vísceras.2,3,5,7,8-13,18,19Na infecƒËo da ferida cirúrgica aparece eritema, edema, dor, febre (nËo necessariamente), formaƒËo do pus (nËo ­7É3 necessariamente). É desde leve (eritema) até grave (formaƒËo de pus, deisc„ncias, necroses, abcessos). Em infecƒões respiratórias o paciente apresenta tosse, dor torácica, febre. Na infecƒËo urinária, febre, disúria dores nos pontos reno-ureterais. Em princípio em ferida limpa nËo se deve mexer. Curativos frequentes, banhos, podem causar infecƒËo na ferida operatória. Os pontos geralmente sËo entËo retirados no sétimo dia pós operatório. Caso incisËo esteja drenada, entËo os curativos devem ser efetuados sempre que necessários. No pré operatório o paciente deverá ser sadio quanto a infecƒões quando a cirurgia é eletiva. Para que se produza uma infecƒËo é necessário um número de germes suficiente de contaminaƒËo que é ao redor de 105 por ml. Também deve ser levado em conta o tipo de flora local e a defesa org?nica do paciente.3,9,11-13,35 Quando o paciente entra no hospital sua flora é substituida pela do hospital (colonizaƒËo) que é composta por germens na maior parte nËo sensíveis a antibióticos. Entre fatores que interferem no equilíbrio entre flora normal e hospedeiro estËo a gravidade da doenƒa, uso de antibióticos, imunossupressores, doenƒas por vírus, ambiente hospitalar. A perman„ncia hospitalar é fator importante. A aplicaƒËo de antibióticos, quimioterapias causam mudanƒas na flora normal1,3 A infecƒËo pode ser produzida por germes nËo encontrados permanentemente em indivíduos hígidos. Podem ser causados por germes já existentes no organismo e que se tornam patog„nicos oportunistas. Conforme literatura nacional e mundial 84 a 94% dos agentes infecciosos isolados de infecƒões pertencem a flora normal, habitantes de pele, trato digestivo, respiratório, vaginal.2,3 Há melhora ou cura da infecƒËo quando se observa no paciente menor dor, animaƒËo, movimentos intestinais, nËo há distenƒËo abdominal, pulso uniforme, temperatura normal, volta do apetite. Os antibióticos podem erradicar a infecƒËo mas a resposta inflamatória sist„mica provocada poderá continuar e levar o paciente a choque séptico ou disfunƒËo múltipla de órgËos.9 Material e métodosConsta nosso material de 744 cirurgias efetuadas em 5 anos (1-94-5/99). Sendo limpas, limpas-contaminadas e contaminadas. Utilizamos de rotina antibiótico como preventivo de infecƒËo em histerectomias (cloranfenicol l g ev antes da induƒËo anestésica). Em outras aplicamos cloranfenicol ou ampecilina ev antes da induƒËo anestésica somente nos casos julgados necessários (abcessos em apendicites, colecistites, gangrenosas, úlceras perfuradas com mais de 12 horas, diverticulites perfuradas e com abcesso, laparotomias e pacientes chocados, obstruƒËo intestinal). Repetimos a dose se a cirurgia demorar mais de 3 horas e aplicamos antibiótico no paciente por mais 12 horas. Optamos por aplicar antibiótico preventivo (imediatamente após a abertura do abdome) em 7 casos de apendicite de 21 casos de infecƒËo grave, em 3 colecistites de 11 casos com gangrena (sem exploraƒËo do colédoco), A exploraƒËo do colédoco realmente aumenta muito o risco de infecƒËo em ferida cirúrgica pós operatória. Nos quadros seguintes demostramos cada cirurgia, se aplicada antibiótico pr®eventivo, suas complicaƒões principalmente ­7É3 infecciosas e outras e no seguinte estata!sticas de infecƒËo com aplicaƒËo de antibiótico preventivo publicadas e para fins de comparaƒËo.DiscussËoO uso de antibióticos nËo é isento de riscos. Poderá haver nefrotoxidade (aminoglicosídios), ototoxidade (aminoglicosídeos, eseomicina), alergias, anafilaxia, superinfecƒËo devido ao antibiótico matar os germes a ele sensíveis e retirar entËo a competitividade natural deixando outros evoluirem e crescerem. Pode causar liberaƒËo de endotoxinas estimulando a produƒËo fator necrose tumoral (TNF).4,15,16 Em cirurgia abdominal o antibiótico deveria ser utilizado somente em pacientes com infecƒËo intraabdominal. Em cirurgias infectadas como apendicite aguda supurada e necrosada, colecistite aguda necrosada, perfurada, diverticulite, isquemia intestinal, obstruƒaõ intestinal (translocaƒËo de germes), úlcera péptica perfurada com mais de 12 horas, laparotomias em pacientes chocados.4,8,18,19,35 Atualmente restringe-se o uso de antibiótico preventivo de infecƒËo a um período curto de 12 e no máximo 24 horas dando a primeira dose endovenonosa pouco antes da induƒËo anestésica. Caso a cirurgia dure mais de tr„s horas, injeta-se mais uma dose. Isto é importante para se ter durante a cirurgia um nível adequado de antibiótico no sangue, evitando a contaminaƒËo e multiplicaƒËo de germes nos tecidos.3,4,8,14,15,17-20,22 O uso inadequado de antibióticos além de ser perigoso por facilitar super infecƒões, é oneroso para o hospital.4,8,14,15 No seu uso devem ser estabelecidos padrões. Fatores como mais de uma doenƒa associada no paciente (insufic„ncia cardíaca, diabete mélito, insufici„ncia renal, doenƒa pulmonar obstrutiva, idade, (acima de 60 anos ) infecƒões graves, (colecistite aguda, gangrena e abcedada, apendicite com abcesso e necrosada, úlcera péptica com mais de 12 horas de perfuraƒËo, pancreatite necrohemorrágica com infecƒËo favorecem a instalaƒËo de infecƒËo). Hoje o nível de infecƒËo cirúrgica é menor devido a vários fatores. Melhor assepsia com derivados de iodo na lavagem de mËos e antebraƒos, roupas adequadas, ventilaƒËo e salas cirúrgicas melhores, preparo do staff cirúrgico, cuidados com esterelizaƒËo, cuidado com pacientes, nËo efetam tricotomias muito antes do ato cirúrgico, prevenƒËo no furar de luvas,5 indicaƒËo mais restrita e adequada de antibióticos. Nível de infecƒËo em cirurgias de alto risco de vias biliares de 11,76%25 e em de baixo risco de 5%25 1980 em pacientes de cirurgia de emerg„ncia e eletiva. Em estudo randomizado, Cogliandolo A e col.32 em colecistectomias laparoscópicas e divididos em 2 grupos, no 1• com introduƒËo as cegas e no 2• grupo com abertura do peritŠnio por pequena incisËo. No 1• grupo teve 4% de infecƒËo em ferida operatória e no 2• 6,6% de infecƒËo (1998). Assalia A. (1997)33 em colecistectomias convencionais teve 7% de infecƒËo e em colecistectomias por minilaparotomia, 7% de infecƒËo em ferida operatória em colecistites agudas. Watkin SD e col. relata e questiona a indicaƒËo de antibióticos em colecistectomias laparoscópicas. Teve 0,8% de infecƒËo em ferida operatória e 0,4% intraabdominal27 Nos quadros IV que apresentamos para comparaƒËo, ­7É3 o uso de antibiótico preventivo para infecƒËo nËo reduziu os índices da mesma. Pacientes com mais de um diagnóstico tem o risco infeccioso aumentado.10 O estado nutritivo deficiente predispõe a infecƒËo.11 É possível se efetuar testes cut?neos (hipersensibilidade retardada, provocaƒËo de inflamaƒËo e verificaƒËo de migraƒËo de leucócitos) para prever pacientes mais passíveis de infecƒËo.12 O uso abusivo de antibióticos que se observa em todo o mundo além de ser prejudicial ao paciente é muito oneroso ao hospital. Predispõe a superinfecƒËo difíceis de tratar, que prolongam o internamento do paciente, sËo infecƒões geralmente graves, e aumentam a morbilidade e mortalidade.14-16 O antibiótico pode erradicar e curar a infecƒËo mas a inflamaƒËo provocada poderá continuar e levar o paciente a choque séptico ou disfunƒËo múltipla de órgËos9O que podemos observar pelos quadros apresentados, os índices de infecƒËo nËo sËo maiores e pelo contrário por vezes até bem menores nos pacientes nos quais nËo foi aplicado antibiótico. Algumas cirurgias como histerectomias sËo realmente beneficiadas com antibiótico preventivo de infecƒËo. A infecƒËo, principalmente em ferida operatória é leve e para seu tratamento nem sequer é utilizado antibiótico. Bibliografía1 - Thuler LCS, Macambira RP, Jóia PF. «Alteraƒões da microbiótica em pacientes hospitalizadas», JBM 60(1,2):14, 19912 - Zanon U, Pereira L. «Etiogenia das infecƒões hospitalares», JBM 59(5,6):66, 1990.3 - Condon, RE. «Microbiology of intraabdominal infection contamination», Eur. J. Suppl. 576, 1996.4 - Wittman DH. «Pharcokinetic basis for short courses of antimicrobial therapy», Eur. J. Surg. Suppl. 576:19, 1996.5 - Xavier B e col. «Efficasy of Pdb in preventing intraoperative risk of infectious diseases», World J. Surg. 22:1092-1998.6 - Guérin JM. «Optimisation de l`antibiothérapie curative á l`hŠpital», Presse Med 28(1):20, 1999.7 - Hunt TK, Hopf HW. «Wound healing and wound infection. What surgeons and anesthesiologists can do», Surg. Cl. of N. Am. 77(3).8 - Schein M, Wittmann DH. «Forum stament: A plea for selectiveand controlled postoperative antibiotic administration», Eur. J. Surg. Suppl 576:66, 1996.9 - Pollock AV. «At what point is infection cured but inflamation persists», Eur. J. Surg. 576 Suppl.:13, 1996.10 - Wippel A. «InfecƒËo no paciente cirúrgico», JBM 65(3):78, 1993. ­7É3 11 - Wippel A. «Albuminemia: Influ„ncia no estado de energia e complicaƒões infecciosas em cirurgia», A C Gastro 12:4. Mar/Abr 1996.12 - Wippel A. «Teste cut?neo com proteínas estranhas. AvaliaƒËo da defesa org?nica e migraƒËo leucocitária», Ars Curandi Out.:120, 1995.13 - Wippel A. «Fatores de risco. AvaliaƒËo pré operatória. Ars Curandi Set.:130, 1994.14 - Oliveira CT, Branchini, MLM. «Padrões de prescriƒËo de antibióticos entre médicos de um hospital do interior». JBM 69(4):38, 1995.15 - Oliveira CT, Branchini MlM. «Uso inadequado de antimicrobrianos e custos hospitalares. Estudo em hospital de pequeno porte no interior de SËo de Paulo», JBM 69(4):97, 1995.16 - Dellinger EP. «Undesired effects of antibiotics and future studies» Eur. J. Surg. Suppl. 576:29. 1996.17 - Martin C. «Principes généraux dy choix d`un antibiotique pour l`antibioprophylaxie en chirugie», 119:40, 1993 - 1994.18 - Freitas MR e col. «Profilaxia antimicrobriana em cirurgia do aparelho digestivo: Uma proposta de adequaƒËo», Rer. Col. Bras. Cir. XXV (3):185, 1998.19 - Swedish-Norweigan consensus Group. «Antibiotic prophylaxis in Surgery: Summary of a Swedish-Norweigan consensus conference», Scand. J. Infect. Dis. 30:547, 1998.20 - Page CP. «Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care», Arch. Surg. 128:79, 1993.21 - Schein M, Wittmann DH. Editorial in abdominal surgery: «The less the better», Eur. J. Surg. 159:451, 1993.22 - Schein M, Hirshberg, Hashmonai M. «Current surgical management of severe intraabdominal infection», Surgery 112(3):489, 1992.23 - Bohnen JMA. «Postoperative peritonitis», Eur. J. Surg. Suppl. 576:162, 1996.24 - Pacelli F e col. «Prognóstico das infecƒões intra-abdominais», JAMA-Gastro 5(Mai/Jun):777, 1997.25 - Lowrey L, Trachtenberg L, Ray JW, Polk HC. «Infection complicating cholecystectomy», The Am. Surg. July:386, 1980.26 - Tengve BK. «Selective antibiotic prophylaxis in biliary tract operations», Surg. Gyn & Obst 173:25, 1991. ­7É3 27 - Watkin DS, Wainwright AM, Thompson MH, Leaper DJ. «Infection after laparoscopic cholecystectomy: Are antibiotics really neces sary» Eur. J. Surg. 161:509, 1995.28 - Tompkins RG. Editorial: «The role of proinflammatory cytokines in inflamatory and metabolic responses», Annals. of Surg. 225(3):243, 1997.29 - Bravo Neto GP e col. «Controle de infecƒËo cirúrgica baseado em fatores de risco. Experi„ncia de um ano no HUCFF - UFRJ», JBM 64(4):85, 1993.30 - Bravo Neto GP, EM. «ImfecƒËo pós operatória 1 ano no honpital universitário da URFJ», Ver. Bras. Cir. 74(6):313, 1984.31 - Sales BO. «Lower respiratory tract infection after abdominal-operations: epidemiology and risk factors», Eur. J. Surg. 158:105, 1992.32 - Cogliandolo A, Manganaro T, Saitta FP, Micali B. «Blind versus open approach to laparoscopic cholecystectomy», Surg. Lap.& End. 8(5):353, 1998.33 - Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. «Emergency minilaparotomy cholecistectomy for acute cholecystitis: Prospective randomized trial - Implications for the laparoscopic Era», World J. Surg. 21:534, 1997.34 - Souza E, Bertini AM, Novo NF. «Cesareana - Antibioticoprolaxia», Ars Curandi julho:124, 1993.35 - Bergstein JM. «The role of shock», Eur. J. Surg. Suppl. 576:16, 1996.