Artículo completo
ResumenLas agujas raquídeas con extremos atraumáticos pequeños son ampliamente utilizadas y han reducido de manera importante la incidencia de cefaleas posteriores a la punción lumbar. Una encuesta nacional se llevó a cabo para evaluar la influencia de estas agujas en la práctica de punción lumbar diagnóstica (PLD). Se envió un cuestionario postal a 105 departamentos de Neurología y Neurocirugía de los cuales contestaron 71 (68%). La mayoría de los departamentos utiliza agujas de 20 Gauge y los neurocirujanos son más proclives a utilizar agujas más anchas. La mayoría de los departamentos (más del 70%) usa al aguja de bisel Quincke y no tienen en cuenta la orientación del extremo de la aguja con relación a la duramadre. En ambas especialidades se recoge una cantidad similar de líquido cefalorraquídeo (8 ml) para el análisis y se tiene una incidencia similar de cefaleas pospunción lumbar (CPPL) (menos del 20%). El reposo en cama se usó para prevenir la aparición de cefaleas por parte del 70% de los clínicos a pesar de que no ha probado arrojar ningún beneficio. El tratamiento de la cefalea varió considerablemente entre los 2 grupos y los neurólogos más proclives a utilizar esteroides y parche sanguíneo epidural. La encuesta demuestra que existe la intención de mejorar el manejo de estos pacientes con los principios aprendidos sobre la anestesia raquídea.Resumen estructuradoObjetivos. En anestesia son ampliamente utilizadas las agujas con extremos atraumáticos pequeños, lo que redujo significativamente las cefaleas posteriores al procedimiento. Nosotros deseamos evaluar la influencia de la introducción de estas agujas en la práctica de las PLD.Diseño. Una encuesta postal nacional de todos los 105 departamentos de Neurología y Neurocirugía respecto de su práctica de PLD.Resultados. Recibimos 71 respuestas (68%). La mayoría de los departamentos emplea agujas de 20 gauge y los neurocirujanos tienden a usar dispositivos de mayor calibre. Más del 70% emplea las agujas con bisel tipo Quincke y no tienen en cuenta la 8É3 orientación del extremo de la aguja con relación a la duramamdre. Ambas especialidades extraen alrededor de 8 ml de líquido cefalorraquídeo para el análisis y tienen una similar incidencia de cefaleas posteriores a la punción (menos del 20%). El reposo en cama fue empleado para prevenir la aparición de cefaleas por parte del 70% de los clínicos, a pesar de que no han encontrado beneficios con ello. El tratamiento de la cefalea varió considerablemente entre los 2 tipos de especialistas y los neurólogos fueron más tendientes a usar esteroides y parche sanguíneo epidural.Conclusiones. Existe la actitud de mejorar el manejo de pacientes sometidos a PLD con los principios aprendidos a partir de la administración de la anestesia raquídea.Conceptos claves Agujas raquídeas con extremos atraumáticos pequeños reducen en forma significativa la incidencia y severidad de la CPPL. La mayoría de los clínicos no utiliza agujas raquídeas atraumáticas para la PLD. La mayoría de los clínicos que emplea agujas raquídeas con bisel del tipo Quincke no lo colocan paralelo a las fibras de la dura. El reposo en cama es utilizado para prevenir la cefalea posterior a la CPPL en el 70% de los profesionales a pesar de que no existen beneficios comprobados. El parche sanguíneo epidural (PSE) está siendo tomado en cuenta cada vez más frecuentemente para el tratamiento de las CPPL.IntroducciónLa etiología de las CPPL se relaciona generalmente con el orificio provocado en la dura luego de haber retirado la aguja. Esto permite que el líquido cefalorraquídeo escurra fuera del espacio subaracnoideo lo cual depleciona el «colchón» de líquido cefalorraquídeo intracraneano y da lugar a la clásica cefalea postural1,2. La aparición se demora habitualmente 24 a 48 horas, dura generalmente 1-2 días y suele ser lo suficientemente severa como para someter al paciente a la inmovilidad hasta que el cuadro se resuelva3. En algunas circunstancias, la cefalea pospunción puede persistir durante períodos de 1 año o aún más y, si no se trata, puede predisponer a hematomas subdurales4,5. En un estudio sobre 14 casos de hematoma subdural posterior a punción de la duramadre, 4 pacientes fallecieron6.El riesgo de desarrollar una CPPL se vincula con la edad, el sexo, el embarazo, el calibre y el diseño de la aguja, la orientación del bisel, el ángulo de entrada a través de la duramadre y el número de punciones de la misma1,7-10. El drenaje de líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo y la incidencia consiguiente de CPPL pueden ser reducidos por disminución del tamaño del orificio en la dura11. Los 2 factores que determinan de manera directa el tamaño del orificio y sobre los que el médico tiene control son el calibre de la aguja y la forma del extremo. Tourtellotte demostró que la CPPL podría ser reducida significativamente utilizando agujas raquídeas pequeñas12. También, entre 2 agujas de igual calibre, aquellas con extremos atraumáticos provocan orificios más pequeños en la ­7É3 dura debido a que causan una separación temporaria de las fibras elásticas que se recupera después de la remoción de la aguja, más que el corte de estas fibras como sucede con las agujas con bisel tipo Quincke11. Múltiples estudios han verificado estos 2 hechos13. En 1984 los neurólogos del área de Londres fueron inquiridos sobre su práctica de PLD. Esto reveló que el 61% empleaba agujas gruesas (18 a 19 gauge) de tipo Quincke14. El reposo en cama de 6 a 24 horas fue recomendado por el 68% de los médicos para prevenir la aparición de CPPL. Una vez establecida la CPPL se la trató con reposo en cama y analgésicos. Los esteroides se utilizaron por el 15% y el EBP no se empleó por ninguno.Como las agujas raquídeas con un extremo pequeño atraumático son utilizadas ampliamente en anestesia para reducir la incidencia de CPPL, nos interesamos por observar si cambios similares tuvieron lugar en la práctica de PLD. Por lo tanto, llevamos a cabo una encuesta nacional de los departamentos de Neurología y Neurocirugía.MétodosEnviamos un cuestionario postal a todos los departamentos de Neurología y Neurocirugía en el Reino Unido que se encuentran listados en la Asociación de Neurólogos Británicos y la Sociedad de Cirujanos Neurológicos Británicos. Un total de 105 Departamentos fueron destinados a recibir un segundo envío postal en septiembre de 1996, descartando a los que no habían respondido 2 meses después. Los cuestionarios fueron enviados al jefe del Departamento con sobre estampillado. Efectuamos preguntas específicas acerca de la práctica local de PLD en sus unidades. Una copia del cuestionario se exhibe al final del artículo.Los resultados fueron analizados por Chi cuadrado con corrección de Yates (valores absolutos) y las pruebas de Mann-Whitney cuando correspondió (MINITAB para Windows\'95). Un valor de p < 0.05 se consideró como significativo.ResultadosSobre las 105 unidades encuestadas, 71 (68%) respondieron (cuadro 1). Las unidades neurológicas tuvieron una tasa de respuesta más alta (75%) que las neuroquirúrgicas (56%). La mayoría de los procedimientos (más del 90%) fueron realizados por médicos relativamente jóvenes en ambas especialidades, con un significativo mayor número de especialistas neuroquirúrgicos. Se llevaron a cabo más punciones en centros neurológicos.La mayoría (98%) de los clínicos efectuaron la punción lumbar con el paciente lateralizado y utilizando una aguja raquídea con bisel de 20 gauge (o más gruesa) con extremo tipo Quincke (cuadro 2). De los que empleaban la aguja Quicke, solamente 1/3 orientó el bisel de la misma paralelo al eje longitudinal de la médula espinal. El volumen promedio de líquido cefalorraquídeo recogido fue de 8 ml en ambos grupos pero los neurólogos estuvieron preparados para esperar más para la extracción de líquido cefalorraquídeo y las lecturas manométricas. La presión siempre fue medida por medio de manometría de líquido cefalorraquídeo.Casi el 75% de los clínicos empleó alguna forma de reposo en cama después de la punción como una medida profiláctica para las CPPL ­7É3 (cuadro 3). Los esteroides sistémicos fueron una elección popular para el tratamiento de esta complicación por parte de los neurólogos (46%) pero fueron raramente utilizados por los neurocirujanos (9%). También los médicos resultaron más proclives a considerar el tratamiento de la CPPL con un EBP. Ningún grupo demostró un interés significativo en el empleo de cafeína o aminofilina.DiscusiónLa tasa general de respuesta a nuestra encuesta fue del 68%, lo cual debiera proveer información confiable acerca de la práctica en el Reino Unido. Los neurocirujanos tuvieron tendencia para efectuar menos PLD, lo cual puede reflejar que existe menor proporción de unidades que las de Neurología (cuadro 1). En ambas especialidades, la mayoría de los procedimientos fueron realizados por profesionales jóvenes entrenados, lo cual debe reflejar la disposición del equipo médico en estas unidades.Es interesante hacer notar que ambos tipos de especialista emplearon agujas de 20 gauge aunque los neurocirujanos estaban preparados más a menudo para emplear dispositivos de mayor grosor (cuadro 2). También ambos grupos continuaban usando agujas con extremo tipo Quincke en más del 70% de los casos y la mayoría no consideró la posición del bisel de la aguja con relación a la dura. Mihic demostró que la incidencia de CPPL cuando se empleaba la aguja tipo Quincke se reducía notoriamente si el bisel del extremo cortante se colocaba de manera paralela a las fibras longitudinales de la dura.8La mayoría de las punciones lumbares fueron realizadas con el paciente colocado de costado (cuadro 2). Es más rápido y técnicamente más sencillo efectuarlas con el paciente incorporado, y los anestesistas generalmente prefieren esta posición para administrar la anestesia raquídea.15 Sin embargo, el individuo que requiere PLD puede no estar en condiciones de adoptarla.El volumen de líquido cefalorraquídeo recolectado por ambos grupos fue similar a pesar de que los neurocirujanos están menos preparados para aguardar más de 2 minutos para extraer líquidos o efectuar la manometría completa (cuadro 2). Esto está reflejado en el hecho de que tienden a emplear agujas más gruesas, las cuales permiten fluir el líquido más rápidamente. Sin embargo, la estrategia de utilizar una aguja de mayor calibre es innecesaria; nosotros hemos demostrado que el empleo de agujas raquídeas atraumáticas de calibre medio (20 o 22 gauge) permite una reducción sustancial del riesgo de CPPL y la obtención de lectura manométricas rápidas y precisas en menos de 1 minuto.13 Como una velocidad de recolección de material superior a 1.5 ml/minuto puede ser obtenida con algunas agujas de 22 gauge y casi 3.5 ml/minuto con agujas de atraumáticas de 20 gauge.Se debe proceder con cautela cuando se emplean agujas de bajo calibre porque el tiempo requerido para la lectura manométrica puede prolongarse marcadamente (algunas agujas de 25 gauge permiten registrar solamente el 50% de la altura verdadera de líquido cefalorraquídeo a los 2 minutos.9 Adosando la aguja a un trasductor de presión se puede resolver este problema sin sumar costos ni dificultades técnicas al procedimiento.La frecuencia de CPPL después de la PLD con agujas raquídeas ­7É3 Quincke de 20 y 22 gauge en pacientes ambulatorios es del 36%.16 Estos fueron el tipo y el tamaño de agujas más frecuentemente utilizadas en nuestra encuesta. Las cifras de CPPL son más altas que las previamente consideradas como aceptables (cuadro 3). El reposo en cama fue indicado en más del 70% de los casos por representantes de ambas especialidades a pesar de que no ha demostrado tener ningún efecto profiláctico en la prevención de la CPPL después de la anestesia raquídea.17 Sin embargo, puede ser que pacientes sometidos a PLD no se sientan bien y se acuesten.El tratamiento de las CPPL establecidas incluye hidratación, analgésicos, vasopresina y cafeína.18 La mayoría de las técnicas invasivas que intentan reducir la filtración de líquido cefalorraquídeo incluyen la instilación de sangre autóloga o solución salina en el espacio epidural. Este procedimiento, más comúnmente conocido como EBP, ha tenido un porcentaje de éxitos del 90% y secuelas menores a corto plazo.19 Trabajos en cabras han confirmado que no hay más cambios patológicos que una infiltración inicial por fibroblastos dentro del coágulo sanguíneo.20 El uso precoz de un EBP para las CPPL varía considerablemente entre las 2 especialidades encuestadas, siendo los neurólogos los más proclives a utilizarlo junto con esteroides sistémicos. Muy pocos dentro de cada una de las especialidades toman en cuenta esa opción dentro de las primeras 72 horas y esto pudo haber obedecido a que se consideran más probables otras causas de cefalea o porque el paciente está con fiebre, lo que contraindica el parche sanguíneo por el riesgo de bacteriemia. Sin embargo, el EBP después de las 72 horas es una alternativa para una buena proporción de especialistas y ha ganado un claro reconocimiento como terapia establecida desde la realización de la última encuesta.14La punción lumbar es un procedimiento invasivo y se deben adoptar recaudos para minimizar el riesgo de morbilidad severa y la consiguiente mortalidad. La prevención es siempre mejor que la cura y hay abundantes evidencias en la literatura que las agujas raquídeas atraumáticas tienen una incidencia mucho menor de CPPL que las agujas raquídeas con bisel tipo Quincke.En conclusión, las agujas espinales atraumáticas, con extremo romo y pequeño se han empleado ampliamente en la práctica de la anestesia raquídea. A pesar de ello, nuestra encuesta demuestra que en el área de la PLD, la práctica no ha cambiado mucho y los pacientes están expuestos aún al riesgo innecesario de aumento de la morbilidad. (INSERTAR CUADROS 1, 2 Y 3) ApéndiceNeurocirujanos y neurólogos del Reino Unido. Una encuesta sobre la práctica actual en la punción lumbar diagnóstica.Estimado colega:Una nueva generación de agujas atraumáticas (también conocidas como Pencil Point, Whitacre o agujas Sprotte) están disponibles actualmente, además de la tradicional aguja Quincke, para ser usadas en la punción lumbar. Deseamos conocer la práctica de ­7É3 rutina de punciones lumbares diagnósticas por parte de neurólogos y neurocirujanos en cada departamento. Por esta causa, estamos interrogando al Senior Registrar o su equivalente en cada departamento para completar este formulario con la opinión consensuada de su departamento.Agradeceremos si usted pudiera gastar unos pocos momentos de su tiempo para responder las preguntas sobre el formulario. Por favor, circule o rellene en las secciones apropiadas de la forma enviada y regrese el formulario en un sobre estampillado.Gracias por su tiempo y su cooperación.Por favor, circule o rellene las secciones apropiadas sobre el formulario y devuélvalo en un sobre estampillado. Estas preguntas se refieren a la punción lumbar diagnóstica, exclusivamente.1. Especialidad: –Neurólogo o Neurocirujano Dirección del Departamento .-------------------------------2. Estimaciones del número de punciones lumbares diagnósticas realizadas en su departamento por año<50 50-100 100-200 200-300 300-500 500-1 000 >1 0003. –Qué proporción aproximada de punciones lumbares son realizadas por cada tipo de médico SHO .....% Registrar .....% SR .....% Cons .....% Staff Grade .....%4. –En qué posición es colocado el paciente comúnmente cuando se realiza punción lumbar Lateral Sentado5. Para recolectar líquido cefalorraquídeo: –Qué volumen se requiere habitualmente .....ml –Cuántos segundos están preparados los médicos para esperar 30 60 90 120 >1206. Para mediciones de presión del líquido cefalorraquídeo: –Qué métodos utiliza habitualmente - Manometría de líquido cefalorraquídeo - Conteo de gotas - Transducción eléctrica7. –Qué tipo de tamaño y extremos de agujas utiliza rutinariamente su Departamento para la punción lumbar - Tamaño de la aguja 16 18 22 24 No se sabe Otras (especificar)..... - Extremo de la aguja Quincke Atraumático8. Si se usa aguja tipo Quincke, se inserta el bisel de manera paralela o perpendicular al eje longitudinal de la médula ­7É3 espinal Paralela Perpendicular No se considera9. –Se indica al paciente reposo en cama después de la punción lumbar Sí No10. Estime la incidencia de cefalea pospunción lumbar (CPPL) en su Departamento.....11. –Qué es lo que usted considera como incidencia aceptable de CPPL .....%12. Si su paciente sufre CPPL que no responde al reposo en cama, a la hidratación oral o intravenosa y los analgésicos sistémicos, qué otros tratamientos usted consideraría (por favor, priorice) 1) ........... 2) ........... 3) ........... 4) ........... 5) ...........13. Si el parche sanguíneo epidural es un tratamiento aceptado en su Departamento para pacientes con CPPL que no responden: –Después de cuánto tiempo de la parición de la CPPL es tenido en cuenta <24 horas 24-48 horas 48-72 horas >72 horas Agradecemos su tiempo y su cooperación.