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IntroduƒËo No desenvolver da cirurgia muitas técnicas t„m sido propostas para se fechar o abdome. O fechamento de suas camadas deve ser acurada, nËo produzir ader„ncias na cavidade, nËo produzir reaƒËo inflamatória exagerada e com secreƒËo purulenta, alergias, e, principalmente nËo produzir aberturas de pontos produzindo deisc„ncias e hérnias incisionais. Alem disso nËo deve a sutura ser de execuƒËo difícil, ser de baixo custo. Os tecidos devem ser aproximados os de mesma espécie para que haja boa cicatrizaƒËo. A cicatrizaƒËo é um processo complexo que envolve a integraƒËo de inflamaƒËo (citoquinas), mitoses, angiog„nese, boa nutriƒËo (vitamina C, aminoácidos, hidroxiprolina, vitamina E, zinco, ácido pantot„nico), síntese de colágeno remodelaƒËo da matrix extracelular.1,7,10 Até que este processo se complete o fechamento da ferida operatória é garantida pela sutura. Esta deve ser resistente e o material é evidentemente importante. NËo deve permitir o abrigo de germes, provocar inflamaƒËo exagerada ou alergia, ser flexível e poderá ser absorvível ou nËo absorvível, esta nËo deve ser muito rápida e dar tempo ao processo de cicatrizaƒËo se completar ou pelo menos nËo permitir deisc„ncias. Em geral os fios sintéticos e morfologicamente sËo melhores6,12,15,20,23 e produzem menor inflamaƒËo e infecƒËo. Em uma incisËo em abdome sËo perigosos infecƒËo, esforƒos como tossir, vomitar, distensËo abdominal. Uso de fios inadequados, técnicas incorretas, obesidade, desnutriƒËo, idade acima de 65 anos, malignidade, hipertensËo arterial, uremia sËo fatores que podem influir na resist„ncia de uma sutura. Também ingestËo de medicamentos como corticóides ou doenƒas como diabete mélito. Alguns preconizam que a sutura contínua seria melhor, enquanto outros defendem a sutura com pontos separados.9,11,17,23 Outros ainda propõe a sutura com pontos de retenƒËo.16 Mas o índice de deisc„ncia e hérnias incisionais nËo é melhor. A deisc„ncia parcial ou total de sutura ocorre geralmente no oitavo ao décimo quinto dia pós operatório. Antes de acontecer pode aparecer na incisËo liquido amarelo citrino ou até sanguinolento. A deisc„ncia ocorre em 0,5 a 2% das cirurgias. Há ao que defendem e dizem que a ocorr„ncia é menor em suturas continuas.9,11,23 A ocorr„ncia de hérnias incisionais se dá em 80% dos casos nos primeiros seis meses a um ano no pós operatório.17,22 A porcentagem relatada é de 0,5 a 6%, mas provavelmente é maior.12,13,14,17Material e métodosConsta nosso material de 601 cirurgias efetuadas em 5 anos e passíveis de deisc„ncia ou formaƒËo de hérnias incisionais. As incisões foram verticais, sendo em cesarianas incisËo da pele tipo Pfannestiel e em colecistomias incisËo transversal direita supraumbilical e total. Todos os pacientes foram revistos em tr„s meses, 80% até seis meses e 30% até um ano. Após um ano no Brasil sendo a maioria dos pacientes pertencentes a classe de previd„ncia social, é muito difícil seu acompanhamento. Mas presume-se que houve complicaƒões com a cirurgia de mesmo procurará o seu cirurgiËo. Até o 4• ano conseguimos rever 20% dos operados. Todas as incisões foram de 10 cm ou maiores. NËo foi tomado em conta a classificaƒËo de cirurgias limpas, limpas contaminadas ou contaminadas. TËo pouco quanto a idade, sexo ou tipo de cirurgia. NËo foram incluídos pacientes com processos malignos, com diabete mélito, caquéticos e imunossuprimidos. No quadro 1 relacionamos as cirurgias, suas complicaƒões principalmente deisc„ncias e hérnias incisionais. O fio utilizado para a sutura foi o algodËo N• 0 (Ethicon) que apesar de multifilamento, é barato, nËo causa reaƒËo inflamatória intensa, é bem aceito pelo organismo e a formaƒËo de fístulas por rejeiƒËo é muito pequena. Os pontos foram dados de modo separado e a cada 1,5 cm. Passamos o ponto a 1 ou 1,5 cm da borda da incisËo incluindo aponevrose anterior, músculo, aponevrose posterior e peritŠnio. A seguir do lado oposto, peritŠnio, aponevrose posterior, músculo e aponevrose anterior, saindo a 1 ou 1,5 cm do bordo. A seguir tomamos a aponevrose em seu bordo 1 a 2 mm do lado oposto e mesmo do outro lado é apertado nËo demasiadamente. Forma-se entËo um oito com o fio. Os primeiros pontos costumamos colocar nas extremidades da incisËo assim o auxiliar poderá apresentar melhor para a sutura e afastar os intestinos da mesma. Caso entre os pontos fique muito espaƒo, colocamos alguns de entremeio, mas somente na aponevrose anterior. A pele é fechada com pontos de algodËo.Resultados Foram operados 601 pacientes passíveis de terem deisc„ncia ou hérnia incisional. A deisc„ncia se dá principalmente do 8• ao 15• dia pós operatório. A hérnia incisional aparece principalmente dos 6 meses a 1 ano, mas poderá aparecer mais tarde. NËo tivemos nenhuma ocorr„ncia nestes 601 pacientes, apesar de alguns terem tido vŠmitos, tosse, distensËo abdominal e infecƒËo da parede. Também nËo houve diástase de músculos retos de abdome após 1 ou 2 anos após a cirurgia. Ocorr„ncia de fístulas por rejeiƒËo ao fio foi em pequeno número e o fio causador pode ser retirado facilmente sob anestesia local e com uma pinƒa de Kelly.ComentartiosNo decorrer da evoluƒËo da cirurgia o fechamento da parede abdominal sempre foi alvo de atenƒËo, pois aí se praticam uma grande parte das operaƒões no ser humano. Complicaƒões como deisc„ncia total da sutura que se dá ao redor do 10• dia pós operatório e muito desagradável para o cirurgiËo e assustador para paciente e familiares. Para alguns o uso de fios absorvíveis favorece a deisc„ncia,20,23 para outros na sutura contínua ocorre mais deisc„ncia que na interrompida17 enquanto que para outros ainda o tipo de sutura nËo t„m import?ncia.11 O fio monofilamento é talvez melhor por nËo permitir abrigo de germes e provocar menor reaƒËo inflamatória. A infecƒaõ é umas das causas de deisc„ncias e formaƒËo de hérnias incisionais. Na deisc„ncia nËo há formaƒËo de fibroblastos, inflamaƒËo, colágeno, angiog„nese e acontece principalmente em suturas efetuadas em planos e principalmente com fios absorvíveis. Inicia-se trabalhos do peritŠnio para a periferia. Aparece tipicamente ao redor do 7• dia pós operatório, uma secreƒËo amarelo citrina ou serosanguinolenta. Ao serem retirados os pontos da pele há evisceraƒËo total o que ocorre quando o paciente já está em sua casa.22 A hérnia incisional aparece mais freqüentemente nos 6 meses a 1 ano do pós operatório. Nas 601 operaƒões nËo tivemos nem um caso de deisc„ncia ou de hérnia incisional.Unitermos Fechamento abdomem, deisc„ncia, hérnia incisional._____________________________________________________________________________Bibliografia1 - Bennet, N.T., Schultz, G.S., - Growth factors and wound healing. Part 2, Role in normal and chronic wound healing. The Am. J. of Surg. 166: 74-1993.2 - Burleson, R.L., - double loop mass closure technique for abdominal closure. Surg. Gyn. Obst. 147: 414-1998.3 - Chabert, M., Lopez,. A., Hagry, O., Balique, J. G., - Étude expérimentale valeur mécanique des prothses et fixation par agrafe, dans da cure des éventrations abdominales. Ann. De Chir. 52 (4): 379-19984 - Cnota, M. A., e col., - Development of a novel synthetic material to close abdominal wall defects. The Am. Surg. 64 (5): 415-19985 - Chardavoyne, R., Stein, T. A., Ashera., Wise, L., - A modified retention suture technique with external and internal "booties" to close difficult abdominal wounds. 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