Artículo completo
El riesgo es un concepto central en la medicina moderna en general y en la epidemiología en particular.1 Mientras que tradicionalmente el riesgo ha estado relacionado con la identificación de los factores asociados con la morbilidad y mortalidad, una de las funciones actuales más importantes es la de dilucidar la eficacia de diversas intervenciones médicas preventivas. Así, cumple un papel relevante en la promoción de fármacos por medio de la demostración de la capacidad de éstos para reducir el riesgo.En el invierno de 1996-1997, por ejemplo, mi atención fue captada en varias oportunidades por anuncios en el The New England Journal of Medicine que trataban sobre la eficacia del simvastatín, una droga reductora de colesterol. La parte del texto con información sobre el riesgo decía algo así: En el posinfarto de miocardio y en pacientes con angina con niveles de colesterol en el rango de 5.5 a 8.0 mmol/l (212-309 mg/dl). Probado que reduce el riesgo de mortalidad total en un 30% (p = 0.0003) y la mortalidad coronaria en el 42% (p = 0.00001).Estos valores impresionantes fueron extraídos del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (Estudio Escandinavo de Sobrevida del Simvastatín).2,3 Este mensaje, por supuesto, dice la verdad, pero también puede considerarse como un medio económico de decir la verdad. Debido a lo frecuente de estos anuncios, comencé a escribir mis reflexiones, que condujeron al artículo publicado en el verano de 19984 (los lectores con acceso a Internet pueden encontrar este artículo, repuestas y contestaciones del autor en la URL: http:/www.bmj.com/cgi/content/full/316/7149/1956).Riesgo: una palabra, varios conceptosAl comunicar un riesgo, es fundamental tener en cuenta que riesgo es una palabra con diversos significados. En epidemiología existen 3 conceptos distintos de riesgo: riesgo absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible.5 En este contexto nos concentraremos en los riesgos absoluto y relativo, debido a que son los más relevantes al evaluar la eficacia de las intervenciones médicas. Un riesgo absoluto es similar a la incidencia de una enfermedad en una población, mientras que el riesgo relativo es una comparación de las incidencias en 2 poblaciones diferentes o grupos de estudio.Para ilustrar las diferencias entre estos conceptos, diseñé algunos ejemplos simples de combinaciones de riesgos relativos y absolutos4:(INSERTAR CUADRO 1)Como se desprende del cuadro, es posible afirmar que todos los tratamientos produjeron una impresionante reducción del riesgo relativo en un 50%. Sería, sin embargo, un grave error llegar a la conclusión de que estas terapias son igualmente eficaces, ya que las reducciones del riesgo absoluto son de magnitudes substancialmente diferentes. Para evitar llegar a tales conclusiones erróneas, uno debería tener disponible los valores de los riesgos relativos y absolutos al evaluar los resultados de tales intervenciones. Esto debe tenerse en cuenta cuando se lee un estudio original o información de compañías farmacéuticas, y por supuesto cuando usted como médico lo comunica a sus pacientes.Reducciones del riesgo absoluto Para mayor ilustración de este punto, sería un ejercicio útil reemplazar los valores del riesgo relativo del anuncio con las estimaciones del riesgo absoluto. En el estudio 4S, el riesgo absoluto de mortalidad coronaria en el grupo de tratamiento fue del 5% y del 8.5% en el grupo placebo, mientras que los números correspondientes para la mortalidad total ascendieron al 8.2% y 11.5%, respectivamente.2 Si estos valores fueran utilizados en el texto del anuncio, se leería lo siguiente: En el posinfarto miocárdico y en pacientes con angina con niveles de colesterol en el rango de 5.5 a 8.0 mmol/l (212-309 mg/dl). Probado que reduce el riesgo [absoluto] de la mortalidad total en el 3.3% (p = 0.0003) y la mortalidad coronaria en el 3.5% (p = 0.00001).Otra manera de utilizar los valores de riesgo absoluto sería afirmar que estos pacientes pueden mejorar sus probabilidades de evitar la muerte coronaria del 91.5% al 95% tomando simvastatín.Cantidad necesaria para tratar (CNT)Otro tema relacionado con la eficacia de las intervenciones médicas es la duda sobre cuáles individuos se beneficiarán con ellas. En la epidemiología clínica el concepto de cantidad necesaria para tratar (CNT) fue desarrollado para analizar este punto.6 El número es estimado mediante la fórmula siguiente: CNT = 1/(reducción del riesgo absoluto).Al aplicarse esto a la mortalidad coronaria en el estudio 4S, encontrará que 29 pacientes deberán ser tratados durante 5.4 años para salvar a uno de ellos de muerte coronaria. En el proceso de salvar una vida, los sujetos consumirán 57 159 comprimidos para lograr esta meta. Pasando de la prevención secundaria a la prevención primaria, cantidades similares pueden calcularse sobre la base del West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) (Estudio de Prevención Coronaria del Oeste de Escocia).7 Hecho esto, es posible afirmar lo siguiente: La medicina no es una ciencia exacta. Por lo tanto, 200 hombres sin enfermedad cardíaca previa deben consumir 357 700 comprimidos a lo largo de 5 años para salvar a uno de ellos de morir debido a enfermedad coronaria. Esto se debe al hecho de que no existe el conocimiento exacto sobre cuál de los 200 se beneficiará del tratamiento.4Estas cantidades indican que la eficacia a nivel grupal puede significar incertidumbre a nivel individual. Cómo comunicar información de éstos y otros estudios a gran escala constituye un desafío importante para los médicos de todo el mundo.Abordaje de la incertidumbreEn Copenague, la profesora Hanne Hollnagel propuso una estrategia para tal comunicación, dejando de lado términos como riesgo o chance, en un esfuerzo por realizar la elección junto a sus pacientes. Aplicado a la información del 4S, su forma recomendada de presentar la elección del tratamiento sería así: Si 100 personas como usted no reciben tratamiento durante 5 años, 92 vivirán y 8 morirán. Si usted es uno de esos 92 o uno de los 8, no lo sé. Así, si 100 personas como usted toman cierta droga cada día durante 5 años 95 vivirán y 5 morirán. Nuevamente, yo no sé si usted es uno de los 95 o uno de los 5.4A primera vista esto puede verse como si los pacientes fueran invitados a tomar parte de una lotería. Aunque pensándolo mejor, esto parece ser lo más cercano a lo que la reducción de riesgo se trata. Este es un hecho que es fácilmente olvidado en tiempos en que la construcción científica de riesgo nos llevó a creer en mejorías garantizadas, donde la incertidumbre individual prevalece. A pesar del exitoso desarrollo de las estatinas y de los sólidos estudios que demuestran sus efectos, todavía existen dilemas que abordar en la interpretación de la información sobre riesgos.Reacciones y reflexionesEste modo de afirmar hechos no pasó inadvertido, y el artículo llevó a diversas réplicas que fueron publicadas en la edición del BMJ del 27 de febrero de 1999. Se señaló que existen otros resultados de los estudios mencionados que no fueron tratados en el artículo, como el riesgo reducido de eventos coronarios y la cantidad de procedimientos quirúrgicos evitados mediante el uso de estatinas.Esto por supuesto es verdad, ya que el artículo se centró en la información seleccionada para el aviso por parte de los productores de la droga. Para realizar una evaluación más sólida de los hechos, tales selecciones pueden resultar inadecuadas. En consecuencia los médicos deberían exigir mejor información por parte de la industria, preferiblemente mediante copias de los estudios originales.Con la información completa de los estudios originales, los doctores deberían poder efectuar sus propias valoraciones críticas. Con los horarios ocupados de los médicos, sería irreal esperar que cada profesional efectúe estas evaluaciones. Por lo tanto es útil saber que tal información está disponible en la revista Bandolier, disponible en la versión de papel y en Internet (http://www.ebando.com/). Como parte de su servicio, Bandolier ahora también ofrece información en castellano.Como ejemplo de lo que puede pasar cuando se efectúan valoraciones críticas, resulta mencionable la acción tomada en respuesta al estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT) (Tratamiento Optimo de la Hipertensión).8 El estudio conformó las bases de nuevas pautas para el tratamiento de la hipertensión dictadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Basado en la evaluación crítica del estudio, el Dr. Hogne Sandvik, de la Universidad de Bergen, dirigió una carta al director general de la OMS, Dr. Gro Harlem Brundtland. A través de Internet, los médicos de todo el mundo tuvieron la oportunidad de firmarla. (La carta y la respuesta del director general pueden encontrarse en las siguientes direcciones: http//www.uib.no/isf/letter/espanol.htm, http://www.uib.no/isf/letter/reply.htm).Comentario finalNuestro conocimiento sobre riesgo aumentó notablemente en las últimas décadas.1 Como consecuencia, somos pocos los que no pertenecemos a algún grupo de riesgo de una manera o de otra, ya que la división entre los enfermos y los sanos es cada vez más confusa. Los médicos debemos evitar que, en el proceso bien intencionado de reducir los riesgos, se convierta al sujeto sano en un paciente. Es por tanto importante ver más allá de las primeras impresiones dadas por mensajes comunicados (tales como reducciones del riesgo relativo) y evaluar la situación detrás de tales informes. Bibliografía1. Skolbekken, JA. The risk epidemic in medical journals. Soc Sci Med 1995; 40:291-305.2. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383-9.3. Kjekshus J, Pedersen TR, for the Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Reducing the risk of coronary events: evidence from the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Am J Cardiol 1995; 76:64-8C.4. Skolbekken, JA. Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ 1998; 316:1956-8.5. Rothman KJ. Modern epidemiology.Boston: Little, Brown and Company, 1986.6. Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995; 310:452-4.7. Shepherd J, Cobbe M, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et. al for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333:1301-7.8. Hanson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S et. Al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) trial. Lancet 1998; 351:1755-62.