Artículo completo
IntroducciónLa hemorragia por várices esofágicas en los sujetos cirróticos es una de las complicaciones más frecuentes y dramáticas de la hipertensión portal. Cerca del 30% al 50% de los pacientes con cirrosis y várices esofágicas tienen al menos un episodio de sangrado durante su vida. La hemorragia a partir de las várices esofágicas es la causa de alrededor del 10% de las hemorragias digestivas altas y se asocia con una elevada mortalidad (30% al 80%). Los pacientes que sobreviven, en ausencia de tratamiento, sufren un nuevo episodio de sangrado dentro del primer año en el 40% a 80% de los casos. En años recientes, el tratamiento de las várices esofágicas ha evolucionado. En la actualidad requiere una atención multidisciplinaria en la que se incluyen gastroenterólogos, internistas, cirujanos y radiólogos. En este trabajo he tratado de revisar los principales adelantos en el tratamiento médico de esta complicación. El tratamiento farmacológico, por ejemplo, considerado una alternativa sólo temporaria en el pasado, constituye hoy la terapia inicial de elección. El uso racional de la farmacoterapia se basa en la posibilidad, con las drogas disponibles actualmente, de reducir el gradiente entre la presión en cuña y la presión libre a nivel de la vena hepática (hepatic vein pressure gradient [HVPG]). De hecho, no se ha observado hemorragia por várices esofágicas en cirróticos con HVPG inferior a 12 mm Hg. Así, la reducción en el HVPG aparece como un importante factor en la prevención del sangrado de las várices esofágicas en los cirróticos. Una ventaja de la farmacoterapia es que no requiere la implementación de técnicas especiales, como las inyecciones esclerosantes, el taponamiento con balón o la ligadura endoscópica. Las drogas vasoactivas y/o vasoconstrictoras como la vasopresina, glipresina, somatostatina, octreótido y los nitratos han sido utilizadas para detener la hemorragia durante la etapa aguda. Otros fármacos, en tanto, particularmente los beta bloqueantes, fueron evaluados para prevenir los episodios recurrentes de sangrado. El principal fin del tratamiento no es sólo detener el sangrado o prevenir sus recurrencias, sino también prolongar la sobrevida. Hemos desarrollado este argumento con el objeto de distinguir, entre las medidas destinadas al tratamiento médico, las medidas generales y las específicas.Por otra parte, dividimos el tratamiento de las várices esofágicas sangrantes en la terapia de la hemorragia aguda y la prevención de los episodios de sangrado luego de ocurrido el primero de ellos. Medidas generales La hemorragia por várices esofágicas constituye una emergencia que pone en peligro la vida del paciente afectado. Resulta esencial efectuar una correcta estimación de la pérdida de sangre. Los pacientes con hemorragia aguda requieren un monitoreo continuo de la presión arterial y venosa central. Sólo cuando se encuentren hemodinámicamente compensados se podrá prestar atención a los estudios complementarios de diagnóstico como la endoscopia. Se puede utilizae sangre fresca e infusiones de líquidos, pero con prudencia porque una expansión excesiva del volumen plasmático puede determinar un nuevo sangrado. Como guía, debe apuntarse a restaurar la presión sistólica por encima de 90 mm Hg, a mantener los niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dl, y a una diuresis igual o mayor de 40 ml/h. Un gran volumen de ascitis puede interferir con el flujo a nivel de la vena cava inferior y la vena renal, pero debe utilizarse la prudencia para el drenaje debido al riesgo de una caída de la presión sanguínea. Puede ser importante establecer una terapia para prevenir la encefalopatía hepática, en forma de enemas de agua con lactulosa, nutrición parenteral total con glucosa y aminoácidos de cadena ramificada y, de ser posible, suplementos orales de lactulosa y antibióticos. Las erosiones gástricas por estrés pueden prevenirse a partir del uso de antagonistas de los receptores H₂.O bien, mejor aún, por los inhibidores de la bomba de protones, a pesar de que estos fármacos resultan ineficaces en la hemorragia por várices. Deben evitarse los sedantes; por su parte, los antagonistas específicos de las benzodiazepinas, como el flumazenil, pueden tener un efecto temporario en revertir la sedación, especialmente cuando la anamnesis es positiva en relación con el consumo de benzodiazepinas. Medidas específicas La vasopresina es un vasoconstrictor no selectivo que, en dosis terapéuticas, contrae las arteriolas esplácnicas, reduce el flujo sanguíneo esplácnico y tiende a reducir el HVPG. La vasopresina se administra por infusión endovenosa a una tasa de 0.1 a 0.9 unidades/minuto y requiere infusión constante debido a su corta vida media. La duracióne la infusión varía entre 4 y 24 horas, a menos que el sangrado se detenga precozmente. La infusión se reduce entonces a 0.2 unidades/minuto durante las siguientes 4 a 24 horas. El control de la hemorragia puede alcanzarse en hasta el 50% de los casos, pero la hemorragia recurre en más del 50% de los individuos que respondieron positivamente cuando la droga se discontinúa. Sin embargo, en 20% a 45% de los casos, la infusión de vasopresina se asocia con la aparición de serios efectos adversos, incluyendo vasoconstricción coronaria, arritmias, edema pulmonar, cólicos abdominales, necrosis intestinal, insuficiencia renal aguda e hiponatremia. Algunos ensayos aleatorizados demuestran que el agregado de nitratos reduce la incidencia de efectos adversos asociados con la vasopresina, pero no se ha comprobado un incremento en la sobrevida. Los nitratos pueden utilizarse por vía intravenosa, sublingual o transdérmica, en una dosis útil como para mantener la presión sistólica por encima de 100 mm Hg. La glipresina es un análogo de la vasopresina que ha recibido una gran atención debido a que no requiere de infusión constante y tiene pocos efectos adversos en comparación con la vasopresina. Se utilizan dosis de 2 mg en bolo intravenoso cada 4 a 6 horas durante las primeras 24 horas, y la mitad de la dosis en las siguientes 24 horas. La somatostatina, un péptido endógeno, tiene probada eficacia en la reducción de la presión portal y en el control de la hemorragia. Requiere infusión continua en dosis de 250 µg/h, debido a que su vida media es inferior a los 3 minutos. La administración intravenosa de somatostatina muestra resultados comparables o mejores que la vasopresina, pero con una frecuencia más baja de complicaciones. El octreótido, el más potente y con actividad más prolongada entre los análogos de la somatostatina, ha sido evaluado en años recientes. Tiene una vida media prolongada, de 45 a 60 minutos, y puede administrarse por vía subcutánea. La dosis inicial recomendada es de 25 a 50 mg/h por vía intravenosa. Los resultados publicados en la literatura sugieren que la vasopresina o la glipresina son mejores que el placebo, y señalan que la hemorragia fue controlada en el 65% de los casos tratados con vasoconstrictores contra el 47% de los que recibieron placebo. La somatostatina o el octreótido parecen ser más eficaces que los fármacos vasoconstrictores en el control de la hemorragia (63% vs. 52%), pero sin una diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, la verdadera utilidad de la somatostatina y su análogo en cirróticos con hemorragia por várices requiere ser confirmada en futuras investigaciones porque el mecanismo responsable de sus efectos no resulta aún del todo claro. La comparación entre el uso de drogas vasoconstrictoras y la terapia endoscópica brinda resultados favorables a esta última; la hemorragia fue detenida en el 76% de los pacientes tratados con drogas vasoconstrictoras contra el 87% de aquellos tratados con escleroterapia endoscópica. El tratamiento combinado, farmacológico más endoscópico, brinda aun mejores resultados que la farmacoterapia sola, pero la diferencia entre los dos regímenes terapéuticos no resultó estadísticamente significativa. Sin embargo, si la hemorragia es intensa, puede llevarse a cabo el taponamiento con balón de triple luz de las várices sangrantes (Sengstaken-Blakmore). Cuando se usa correctamente, el taponamiento con balón controla la hemorragia en el 77% de los casos, pero con un 5% de complicaciones fatales y un 46% de recidivas de la hemorragia. De cualquier manera, la terapia farmacológica es una alternativa segura cuando las condiciones para el tratamiento endoscópico de emergencia no están inmediatamente disponibles. Además, el tratamiento médico y un correcto control pueden reducir las complicaciones, incluyendo el resangrado, de las terapias más invasivas. Profilaxis del resangradoLuego del primer episodio hemorrágico, el riesgo de resangrado es de hasta el 70% y varía de acuerdo con el deterioro de la función hepática. Como el resangrado es uno de los parámetros más importantes en relación con el riesgo de muerte, su prevención resulta esencial. Para la profilaxis de la hemorragia recurrente por várices, la literatura propone el uso de bloqueantes beta-adrenérgicos y nitroglicerina. El propranolol y otros bloquenates beta-adrenérgicos no selectivos son los fármacos disponibles que han sido mejor estudiados para la prevención del resangrado por várices. Sin embargo, el nadolol, el sotalol y el mepinpdolol han sido también satisfactoriamente evaluados. Estas drogas reducen la presión portal por disminución del rendimiento cardíaco y por el efecto vasoconstrictor sobre la circulación esplácnica inducido a través del bloqueo de los receptores vasodilatadores de tipo ß₂. El propranolol puede indicarse en dosis de 20 mg a 80 mg dos veces al día. La eficacia de los beta-bloqueantes se reduce a aquellos pacientes en quienes estas dros determinan una reducción de la HVPG por debajo de los 12 mm Hg. De hecho, como se dijo antes, una reducción de la HVPG hasta esos niveles protege contra la hemorragia por várices. La comprobación de bradicardia, EPOC, diabetes insulinodependiente y enfermedad vascular periférica pueden considerarse como contraindicaciones para la profilaxis con ß-bloqueantes. Los metaanálisis demuestran que los ß-bloqueantes pueden conferir alguna protección frente al resangrado, pero los resultados aparecen como muy variables, probablemente debido a las diferencias en la selección de pacientes. De hecho, no resulta posible identificar a aquellos sujetos que responderán a estas drogas. Estudios aleatorizados han demostrado que los ß-bloqueantes son mejores que el placebo para la prevención del resangrado por várices (tasa de resangrado: 36% en el grupo tratado con ß-bloqueantes vs. 58% en el grupo placebo). Una comparación entre ß-bloqueantes y escleroterapia demostró una tasa de resangrado del 43% en pacientes tratados por endoscopia y del 50% entre los que recibieron ß-bloqueantes, por lo que estas dos formas de profilaxis muestran un riesgo similar de resangrado. El agregado de ß-bloqueantes a un régimen de largo plazo de escleroterapia no logró reducir las tasas de resangrado.Los nitratos han mostrado la misma eficacia que los ß-bloqueantes a nivel del descenso de la presión portal, pero con menos efectos adversos. El papel de los nitratos como monoterapia para la prevención de la hemorragia recurrente por várices necesita ser mejor definido, pero estas drogas tienen un papel bien definido cuando se usan en combinación con ß-bloqueantes.La asociación de nitratos de corta actividad (nitroglicerina) o de acción prolongada (dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide) con ß-bloqueantes mejora la respuesta de aquellos pacientes que no se han beneficiado con propranolol como monoterapia. De hecho, la terapia combinada de ß-bloqueantes con nitratos tuvo una eficacia similar a la escleroterapia endoscópica para la profilaxis de los episodios de resangrado, y resulta menos invasiva y menos costosa. Esta asociación puede utilizarse especialmente durante los intervalos entre los tratamientos endoscópicos.Por otra parte, algunos estudios han demostrado que la reducción del riesgo de resangrado no se acompaña de una reducción significativa en el riesgo relativo de muerte; sin embargo, nosotros pensamos que una mejoría en la calidad de vida es un logro importante aunque resulte imposible modificar su duración. Prevención primaria del sangradoLa mayor parte de los pacientes con cirrosis e hipertensión portal tienen várices esofágicas. Entre ellos, el riesgo de sangrado es elevado, con una mortalidad entre 30% y 50% dentro de las seis semanas del primer episodio. De hecho, la escleroterapia y la ligadura endoscópica de las várices no se aceptan como métodos a utilizar en la profilaxis primaria del sangrado por várices esofágicas. Por el contrario, los ß-bloqueantes han sido largamente utilizados en la prevención del primer episodio de sangrado por várices; los sujetos tratados con ß-bloqueantes tuvieron una tasa de primer episodio de sangrado del 15% contra un 25% de aquellos pacientes que recibieron placebo. El agregado de mononitrato de isosorbide demostró que mejora la eficacia de los ß-bloqueantes. Sin embargo, cerca de 2/3 de los pacientes cirróticos con hipertensión portal y várices esofágicas no presentan episodios de sangrado durante su vida, por lo que ellos pueden ser tratados inútilmente. Por esta razón, resulta necesario identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado y tratar sólo a éstos. El riesgo de sangrado por várices esofágicas es elevado en aquellos pacientes con várices grandes (> 5 mm de diámetro), signos de congestión visualizados endoscópicamente y disfunción hepática grave. De esta manera, los pacientes cirróticos deben ser examinados periódicamente por endoscopia y a través de pruebas de función hepática, y sólo aquellos de alto riesgo deben incluirse en regímenes de profilaxis primaria.Esta terapia está representada por los bloqueantes beta-adrenérgicos no selectivos, en tanto la ligadura endoscópica de las várices deberá reservarse para aquellos pacientes con intolerancia o contraindicaciones para recibir estas drogas.ConclusionesDurante muchos años, la escleroterapia y la cirugía representaron las únicas alternativas terapéuticas para la hemorragia por várices en pacientes cirróticos, pero en la actualidad es posible adoptar una farmacoterapia eficaz. Diversos trabajos clínicos han demostrado que la terapia farmacológica representa una de las principales innovaciones para el tratamiento de la hipertensión portal y sus complicaciones. Cuando la hemorragia se ha establecido, es necesario estabilizar rápidamente las condiciones hemodinámicas; para hemorragias graves y en curso, nosotros recomendamos el taponamiento con balón del esófago y/o de las várices gástricas. Entonces es posible adoptar medidas específicas para reducir la HVPG, como la infusión intravenosa de vasopresina, somatostatina o sus análogos. Dentro de las 12 horas de iniciado el episodio, deberá efectuarse una endoscopia para un diagnóstico correcto y una eventual escleroterapia o ligadura.Para la prevención de los episodios de resangrado, los ß-bloqueantes, solos o asociados con nitratos, tienen la misma eficacia que la escleroterapia pero con menos efectos adversos. La profilaxis primaria en aquellos sujetos que nunca han sangrado se reserva para los pacientes de alto riesgo, porque al menos 2/3 de los cirróticos con hipertensión portal nunca tienen episodios de hemorragia por várices. Para la profilaxis primaria nosotros utilizamos las mismas drogas que para la prevención de los episodios de resangrado; la endoscopia con la ligadura puede estar indicada en pacientes de alto riesgo con contraindicaciones o intolerancia a estas drogas. El fracaso del tratamiento médico o endoscópico es una indicación para la realización de shunts de derivación portosistémicos, ya sea por cirujanos o radiólogos intervencionistas. Finalmente, el transplante hepático resuelve los problemas de raíz, pero la actual carencia de donantes representa una limitación importante e impone la necesidad de implementar criterios estrictos para la inclusión en listas de espera.