Artículo completo
IntroducciónEl movimiento y avance de los alimentos ingeridos desde la orofaringe hasta el ano se basa en la existencia de una motilidad digestiva coordinada, y las diferentes partes constitutivas de este tracto exhiben características motoras diferentes que permiten definir su distinto y particular papel. La motilidad digestiva fue abordada de un modo científico por primera vez por Beaumont en 1833, mediante la descripción de la motilidad y función del estómago. Posteriormente, en 1899, Bayliss y Starling documentaron la existencia de movimientos rítmicos y peristálticos en el intestino delgado. Estas observaciones iniciales proporcionaron la base para la ulterior descripción de las contracciones intestinales, de la importancia de la actividad eléctrica en la génesis de las mismas y su base farmacológica. En los últimos treinta años los avances en la tecnología han permitido una mejor comprensión y conocimiento de la motilidad digestiva y su control.El reflujo gastroesofágico constituye un proceso frecuente que representa el 75% de la patología esofágica y afecta a 1 por cada 300 a 1000 niños. Sin embargo, a pesar de su prevalencia, es uno de los problemas de la patología esofágica benigna más cambiantes en cuanto a estrategias diagnósticas y terapéuticas.El esfínter esofágico inferior continúa considerándose la principal y más eficaz barrera frente al reflujo gastroesofágico, manteniendo una presión basal o tono en reposo que impide el reflujo, con relajaciones en respuesta al inicio de degluciones faríngeas, y regresando a su tono basal tras el paso de la onda peristáltica. Existen tres causas bien documentadas en pacientes con reflujo gastroesofágico que incrementan la exposición esofágica al ácido gástrico: la incompetencia del EEI (esfínter esofágico inferior) que se ha observado en 60% al 70% de los pacientes con reflujo, el ineficaz aclaramiento esofágico del ácido refluido y las anomalías del reservorio gástrico.1 Conceptualmente se pueden designar como fallos de la válvula (EEI), de la bomba (motilidad esofágica) o del reservorio gástrico. Debido a que la cirugía antirreflujo se dirige fundamentalmente a la reparación de la válvula, debe tenerse presente la posible contribución de los otros componentes a la patología por reflujo, y se deben investigar antes de tomar una decisión terapéutica.Aclaramiento esofágicoUn aclaramiento esofágico ineficaz produce una anormal exposición del esófago al ácido gástrico. Han sido identificados varios factores que intervienen en la consecución de un eficaz aclaramiento: gravedad, motilidad esofágica, salivación y longitud del esófago abdominal. En condiciones normales, la mayor cantidad del ácido refluido es aclarado por ondas peristálticas primarias iniciadas tras deglución faríngea, mientras que las ondas peristálticas secundarias iniciadas como respuesta a la distensión del esófago distal o por caída del pH intraesofágico rara vez presentan un patrón peristáltico normal que permita el aclaramiento del ácido refluido. Se considera que la motilidad esofágica (bomba) representa el factor más importante de un aclaramiento efectivo.Manometría esofágicaEl estudio manométrico del EEI constituye el método más objetivo de cuantificar la resistencia que ofrece el esófago distal frente a los reflujos de material gástrico (válvula). Nos permite conocer su longitud total, presión y longitud por debajo del diafragma, en cada uno de los transductores orientados de forma radial en la sonda de medición, lo que nos permite obtener una imagen tridimensional de su constitución. Sin embargo, es una exploración que precisa colaboración por parte del paciente, lo que resulta muy difícil de conseguir en niños; tan sólo es posible a partir de los 12 a 14 años en los que muestran un grado de madurez suficiente para la comprensión de su necesaria participación. El estudio manométrico del cuerpo esofágico es esencial para objetivar la fuerza propulsora (bomba) del esófago. Se ha demostrado que la propulsión del bolo depende de contracciones peristálticas de amplitud suficiente, por tanto todas las contracciones no peristálticas (aisladas, interrumpidas o simultáneas) y las peristálticas con insuficiente amplitud producen retención del bolo en esófago. La manometría del cuerpo esofágico durante 24 horas nos permite evaluar su motilidad bajo una gran variedad de situaciones fisiológicas (sueño, ingestión de alimentos, períodos posprandiales, posición, etc.); si además se efectúa un registro simultáneo de pH, obtendremos los patrones de respuesta de la motilidad ante caídas del pH intraesofágico. Es posible detectar fallos en el aclaramiento esofágico por defectos de peristaltismo en cuanto a secuencia peristáltica y amplitud y/o velocidad de progresión de las ondas.Sobre un grupo de estudio de 290 pacientes con patología por reflujo en la UCLA se apreció dismotilidad esofágica en el 36% de los niños estudiados; éstos se caracterizaron por peristalsis anómala, sobre todo aquellos intervenidos por atresia de esófago, o por procesos neurológicos de muy variada etiología, que no se correlacionaron con alteraciones del vaciamiento gástrico.2Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágicoSe precisa tener constancia del fracaso del tratamiento médico (terapia supresora ácida y facilitadora del vaciamiento) durante un tiempo considerado como adecuado (variable entre 8 y 12 semanas) con reproducción de la sintomatología o bien con presencia de complicaciones. Asimismo requiere una constatación objetiva de una mayor exposición al ácido2 del esófago (pHmetría 24 h) o bien de sus consecuencias como esofagitis (biopsia mucosa esofágica). Y actualmente debe considerarse como imprescindible una evaluación objetiva de la fuerza propulsora esofágica mediante manometría del cuerpo esofágico y de su coordinación sobre todo en su extremo inferior, teniendo en cuenta que cuando el grado de madurez del niño lo permite también debe realizarse evaluaón funcional del EEI.Elección de tipo de intervención antireflujo La creación de una neoválvula, y por tanto de un obstáculov a la fuerza propulsora del esófago, debe ir precedida como señalamos anteriormente de una evaluación objetiva que determina si existirá suficiente fuerza para hacer progresar el bolo alimenticio.La actividad mota del esófago se encuentra alterada con frecuencia en estadios avanzados de reflujo gastroesofágico, como respuesta a la inflamación parietal provocada. Además existen numerosos grupos de riesgo de niños con patologías que conllevan alteración de la motilidad digestiva: cromosomopatías (síndrome de Down), diabetes, conectivopatías, enfermedades neuromusculares, anoxia cerebral, atresia de esófago, etc. En consecuencia, la elección del tipo de válvula antirreflujo a construir estará condicionada por las posibles alteraciones detectadas en la motilidad esofágica, con objeto de evitar, según refieren algunos autores, la ulterior sorpresa de la obstrucción esofágica funcional posoperatoria que puede seguir a la intervención antirreflujo practicada sin evaluación motora esofágica previa.3Por tanto aquellos pacientes sin alteraciones motoras esofágicas y con amplitud suficiente de sus ondas peristálticas son susceptibles de recibir cualquier tipo de intervención antirreflujo (Nissen, Nissen-Rosseti, Thal, Belsey-Mark IV, Toupet, etc.); en cambio, los niños con alteraciones motoras esofágicas por defecto de coordinación propulsiva o bien por defecto de fuerza propulsiva deben de someterse a intervenciones antirreflujo escasamente obstructoras (Toupet, Boix-Ochoa, Boerema, Thal, hemiNissen, etc.), procurando reforzar en estos últimos casos otros factores considerados constitutivos de la barrera antirreflujo: longitud de esófago abdominal, ángulo de His o cierre de pilares.Bibliografía1. Peters JH y DeMeester TR. «Gastroesophageal reflux», Surg. Clin. North Am. 73(6):1119-1144, 1993.2. Fonkalsrud EW. «The role of surgery in the treatment of gastroesophageal reflux and gastric dysmotility disorders in chilhood», in Pediatric Esophageal Surgery, edited by Holder T. and Aschraft K., chapter 11. Ed. Grune & Stratton, New York, 1986.3. Bozinovski J, Poenaru D, Paterson W y Kamal I. «Esophageal aperistasis following fundoplication in a patient with trisomy 21», Pediatr. Surg. Int. 15:510-511, 1999.