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Los hematomas intracraneanos hipertensivos constituyen el 20% del total de los accidentes vasculares encefálicos. Tienen una incidencia de aproximadamente de 100 casos cada 100000 habitantes y una mortalidad global de casi el 50%. Además, de los pacientes que sobreviven tan sólo el 10% se reintegra totalmente a su vida previa. Los hematomas hipertensivos afectan con mayor frecuencia a la región de los ganglios basales, seguidos por los hematomas lobares, los de cerebelo y los del tronco cerebral.Como es una afección que se ve mayoritariamente en personas de «edad útil», tradicionalmente hubo múltiples escuelas que tuvieron una actitud quirúrgica agresiva para con los hematomas hipertensivos, tanto gangliobasales como lobares y de cerebelo.Dados los malos resultados, la actitud conservadora se ha impuesto en los últimos años, sobre todo para con los hematomas gangliobasales.En Uruguay, la cirugía de los hematomas hipertensivos fue y sigue siendo motivo de permanente estudio y discusión. A diferencia de los hematomas gangliobasales, hay consenso en que los hematomas lobares de volumen considerable y los hematomas de cerebelo de más de 30 mm de diámetro deben operarse. Tomando en cuenta lo anterior y la gama de posibilidades terapéuticas y diagnósticas de que se dispone actualmente, los autores realizan una valoración actualizada de la indicación quirúrgica en los hematomas de origen hipertensivo.En un período de 9 meses se estudiaron todos los pacientes que ingresaron con hemorragias intracraneanas de origen hipertensivo a varios centros asistenciales de Montevideo. Se dividieron en dos grupos: por un lado los que fueron operados y por otro, los que no. Se reunió un total de 145 pacientes, de los cuales 69 fueron operados y 76 no fueron llevados a cirugía.En el grupo de los pacientes que se operaron, las edades estuvieron comprendidas entre los 33 y los 88 años, con una media de 65. El síntoma de inicio predominante fue la hipertensión endocraneana asociada a déficit motor. Más de la mitad de los enfermos tenían al ingreso un importante compromiso de vigilia.La decisión de operar estos enfermos se fundamentó en varios factores, que de manera aislada o combinada permitieron llegar a la cirugía. Estos fueron: el tamaño del hematoma, la topografía y el estado clínico del enfermo. El 79% de los pacientes se operó en las primeras 24 horas posteriores al sangrado. El 47% de los operados tenía hematomas lobares; el 20%, hematomas de cerebelo, y el 33% restante correspondió a hematomas gangliobasales. La evolución final de los enfermos de este grupo mostró que tan sólo el 27% fue dado de alta en buenas condiciones, 22% quedó con secuelas invalidantes y el 51% murió.En el grupo de los no operados, las edades estuvieron comprendidas entre los 36 y los 88 años, con un promedio de 61. El déficit focal fue el síntoma predominante. Los hematomas gangliobasales representaron el 74% del total, mientras que los lobares fueron el 13%, los del tronco el 9% y los de cerebelo el 4%. La mayoría eran enfermos con buena condición neurológica. El 35% de los enfermos de este grupo murió.Actualmente hay, a nivel mundial, una tendencia a jerarquizar el tratamiento médico en desmedro del quirúrgico en los hematomas hipertensivos. De cualquier manera, siempre se renueva la discusión sobre qué tratamiento puede ofrecer las mejores probabilidades de sobrevida.Hay consenso en que los hematomas gangliobasales puros, así como aquellos con ligera extensión lobar, y los que son pequeños, sin importar la topografía, no se deben operar. Por otro lado, hay también acuerdo en que los lobares grandes y los de cerebelo con efecto de masa son siempre quirúrgicos. Independientemente del concepto previamente anotado, hay ciertos factores expuestos en la serie presentada que prácticamente son sinónimos de mala evolución, a pesar de ser lesiones claramente quirúrgicas: la demora en la cirugía, la gravedad clínica con que se opera y la edad del paciente. Por ejemplo, nos resultó llamativa la elevada mortalidad de los hematomas de cerebelo; pero, analizando los datos de los pacientes, nos encontramos con que la mayoría de los que murieron habían sido operados en muy mala condición neurológica, y que el promedio de edad de estos enfermos era alto.En conclusión, podemos seguir afirmando que, a pesar de los avances en técnicas de diagnóstico y de reanimación de los pacientes que ingresan con hematomas hipertensivos y aunque se efectúe una satisfactoria evacuación quirúrgica de la lesión, esta enfermedad mantiene una pesada mortalidad, además de severas secuelas para quienes sobreviven, por lo que creemos que nunca se insistirá lo suficiente en sostener que la prevención debe ser el primer paso al considerar el tema de la hemorragia intracraneana hipertensiva.