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IntroducciónEl conocimiento público de la enfermedad de Alzheimer (EA) se ha incrementado marcadamente en la última década, con una acentuada sensibilización a los síntomas de la enfermedad y al concepto acerca de cuáles son los cambios cognitivos normales asociados al proceso de envejecimiento. En efecto, los informes registran que las dificultades con la memoria constituyen una de las quejas más frecuentes de los pacientes ancianos, independientemente de las instituciones médicas. Junto con el hecho que somos una especie que está viviendo más y que los grupos de individuos mayores de 85 años constituyen actualmente un segmento de la población en rápido aumento, es crucial para los médicos estar familiarizados con los cambios de la memoria y de la cognición que pueden esperarse en asociación con el envejecimiento normal, además de ser capaces de identificar cuáles pueden ser signos de declinación mental anómala.1Cambios cognitivos con la edadMuchas aptitudes cognitivas declinan con la edad. El tiempo de reacción se lentifica, las habilidades motoras disminuyen, tiene lugar la atrofia muscular y es una percepción pública frecuente en muchas culturas que la vejez se acompaña de un enorme deterioro de las capacidades mentales, incluyendo la memoria. Es importante comprender los cambios comúnmente observados en el envejecimiento para poder proveer un reaseguro a los pacientes y las familias cuando no existe EA. Algunos ejemplos de fallas de la memoria en la vejez normal más vistos en los informes son la ubicación de objetos en sitios equivocados, problemas para localizar el auto en un estacionamiento y olvido de los nombres de los amigos más lejanos. Obviamente, un buen registro de los cambios cuantitativos y cualitativos que se observan en la conducta individual parece importante, ya que los datos sobre pruebas cognitivas premórbidas difícilmente están disponibles para utilizar como referencia. Además, los medicamentos, el estrés y otros factores psicológicos (depresión, ansiedad) pueden tener un impacto negativo sobre el funcionamiento cognitivo.Demencia y EALa demencia se define como una pérdida de las habilidades funcionales y cognitivas que incluye alteraciones de la memoria y de otras capacidades mentales tales como el razonamiento, el juicio, la comprensión y la concentración. Esto implica una declinación en el funcionamiento que eventualmente afecta la habilidad para desempeñarse eficazmente en el trabajo, en el hogar y en situaciones sociales. Se debe tener presente que hay muchas causas de demencia en el anciano, algunas de las cuales son tratables, como por ejemplo la hidrocefalia con presión normal, la demencia vascular y el complejo demencia-sida.La EA es la cuarta causa más importante de muerte en los EE.UU. y es la forma más común de demencia (50% de todos los casos).2 La EA se presenta típicamente de manera lenta e insidiosa y exhibe un delirio cognitivo progresivo e inexorable, aunque con algunas «mesetas». La mayoría de los casos de EA son esporádicos, aunque aproximadamente en el 5% al 10% existe una historia familiar de EA y en un pequeño subgrupo de familias se encuentra un modelo mendeliano de herencia que tiende a asociarse con una aparición más precoz y una evolución más rápida. La rara forma autosómica dominante de EA se vinculó con mutaciones en 3 genes: el gen de la proteína precursora de amiloide (APP) en el cromosoma 21, el gen de la presenilina 1 (PS1) en el cromosoma 14 y el de la presenilina 2 (PS2) en el cromosoma 1.2 El gen de la apolipoproteína (APOE) en el cromosoma 19 (específicamente en el alelo APOE-ù4) ha sido señalado como un factor de riesgo general para EA debido a su frecuencia en cohortes de pacientes con EA, en comparación con la observada en muestras controles.1,3A pesar de que los factores genéticos parecen jugar un papel en por lo menos algunos casos de EA, la edad es el mayor factor de riesgo conocido, con una prevalencia de alrededor del 3% a los 65 años, del 18% para los 75 y del 43.7% cuando se superan los 85 años. Es infrecuente antes de los 50 años, a pesar de que puede tener lugar en ciertas ocasiones, y en estos casos la aparición precoz se vincula con una más rápida declinación cognitiva.4 Independientemente de la edad de aparición, la expectativa de vida luego de la detección de los síntomas promedia entre 8 y 10 años, con valores extremos de 2 a más de 20 años.Muchos pacientes con EA, particularmente en las primeras etapas, son físicamente saludables, y en ello reside uno de los problemas difíciles que plantean: el enfermo luce igual que los que los que lo rodean, a pesar de las deficiencias de conducta o cognitivas muy significativas que lo pueden estar aquejando. Esto conduce a que se generen muchas expectativas sobre los pacientes, de apariencia ostensiblemente normale, pero a quienes las tareas que implican nuevos aprendizajes, razonamientos y organización les plantean obstáculos insuperables.El diagnóstico de la EAUn diagnóstico definitivo de la EA requiere confirmación histopatológica a través de una biopsia en las regiones afectadas del cerebro, de modo tal que en muchos casos debe aguardarse hasta la autopsia. Sin embargo, la precisión de evaluaciones neurodiagnósticas multidisciplinarias pueden tener lugar en el 85% al 90% de los casos confirmados histopatológicamente. Es importante notar que tanto la información clínica como histopatológica debe coincidir para el diagnóstico definitivo de acuerdo a criterios modernos y deben ser descartadas clínicamente otras etiologías. Los actuales criterios diagnósticos del NINCDS-ADRDA5 para EA incluyen diagnósticos de EA posible (la EA es fuertemente sospechada pero existe otro proceso que puede explicar los síntomas) y EA probable, en los cuales se refieren a situaciones en las que otras etiologías han sido descartadas y existen pocas dudas sobre el diagnóstico. En tanto que la demencia más grave no requiere de exámenes clínicos extensos, cuando se sospecha una situación de demencia incipiente está indicada una evaluación neurodiagnóstica. Tal evaluación debiera incluir estudios de neuroimágenes (tomografía computada o resonancia magnética), psiquiátricos, clínicos, químicos, neuropsicológicos y neurológicos.AntecedentesComo en todo procedimiento diagnóstico, la obtención de los antecedentes de los síntomas es esencial. Esto es particularmente cierto para el caso de la EA porque su desarrollo es lento y progresivo, mientras que ciertas causas de demencia (por ejemplo la de origen vascular) tienden a mostrar un curso irregular, con declinaciones agudas prolongadas en el funcionamiento entre períodos de pocos cambios y aun de recuperación. Es importante obtener información del paciente y sus allegados o amigos íntimos, así como de cualquier fuente que pueda o que haya sido capaz de detectar o percibir los cambios en el funcionamiento individual. En algunos casos de demencia incipiente, por ejemplo, el enfermo puede haber percibido cambios cognitivos subclínicos indetectables para los demás. Por el contrario, si el enfermo con demencia ignora completamente (anosognosia) sus cambios de conducta, tendrá la sensación de que los miembros de su familia exageran inexplicablemente y, en ciertos casos, hasta puede desarrollar ideaciones paranoicas francas.Examen neurológicoCon la excepción de errores en el examen del estado de salud mental, muchas de las pruebas neurológicas tradicionales pueden ser completamente normales en la EA, al menos en etapas tempranas. La aparición de hallazgos focalizados de hemiparesia, pérdida hemisensorial, déficit de los pares craneanos y ataxia pueden indicar la presencia de infartos multifocales, y este elestado mental alterado podría obedecer en parte o en su totalidad a enfermedad vascular y no a EA. Existe una amplia constelación de síntomas de inicio en los pacientes en etapa precoz de la EA. Por ejemplo, en ausencia de otras deficiencias cognitivas más visibles, algunos pueden exhibir un déficit aislado de la memoria que sólo será detectado mediante una evaluación neuropsicométrica detallada. Otros pacientes sin demencia y con pérdida de la memoria reúnen criterios de alteraciones cognitivas leves, pero muchos de éstos desarrollan más tarde EA.6 También hemos observado que algunos enfermos se presentan inicialmente con un problema primario de afasia, con dificultad importante en la comprensión del lenguaje o en la expresión y sin pérdidas significativas de tipo cognitivo o de memoria. Hay quienes demuestran una disfunción más acentuada del sistema cerebral frontal, mientras que otros exhiben deficiencias visuales espaciales en primer término.Las pruebas del estado mental debieran incluir la realización de una batería de pruebas del dominio cognitivo, incluyendo orientación, lenguaje receptivo y expresivo, habilidad visual constructiva, atención y memoria. La realización de pruebas estandarizadas permite comparar los resultados con los observados en un seguimiento futuro de tal forma de poder efectuar una evaluación de los cambios a lo largo del tiempo. Aun pruebas tan simples como el dibujo de un reloj con una hora establecida puede ser una evaluación útil para efectuar en la cama del enfermo con demencia, ya que permite establecer errores cualitativos que brindan información importante respecto de la naturaleza y la velocidad de la declinación cognitiva. Sin embargo, adviértase que pruebas cognitivas simples y breves pueden no ser lo suficientemente sensibles como para permitir la detección de una declinación mental anómala. De este modo, en las primeras etapas de la EA el paciente puede obtener un puntaje «normal» con el Examen Mínimo del Estado Mental,7 y sus alteraciones solamente se manifestarán en pruebas psicométricas más desarrolladas.Estudios de laboratorioUn recuento globular sanguíneo completo y los exámenes bioquímicos sobre función hepática, renal y de los electrolitos, junto con pruebas de funcionamiento tiroideo, son importantes para detectar otras causas de alteraciones cognitivas. La deficiencia de vitamina B₁₂ constituye un potencial contribuyente a los síntomas de demencia y necesita ser determinada, aunque en nuestra experiencia es raramente una causa de síntomas.Evaluación neuropsicológicaLas pruebas neuropsicológicas son los recursos disponibles más sensibles para evaluar las funciones del cerebro humano. Son ampliamente utilizadas en muchas instancias médicas, constituyen un recurso diagnóstico reconocido y representan el componente diagnóstico más importante para la demencia.9,10 El examen neuropsicológico de comprensión abarca la evaluación de los siguiente dominios cognitivos: inteligencia global, razonamiento abstracto/resolución de problemas, lenguaje, habilidades visuoespaciales, concentración/atención, aprendizaje y memoria y funciones psicomotoras. Se utilizan datos normativos para comparar los resultados obtenidos con los de la población general, y un cuidadoso análisis de las modalidades de entendimiento dentro y a través de distintas pruebas permite lograr un índice del funcionamiento cognitivo de base cuantitativa. El diagnóstico diferencial puede ser obtenido a través del uso de tales procedimientos. Esto es particularmente cierto para el caso de la demencia, dado que los diferentes trastornos tienen perfiles neuropsicológicos distintos. Es importante tener presente que factores demográficos tales como la edad, la base cultural subyacente, la educación, el sexo y el estado socioeconómico influyen sobre el nivel de rendimiento en muchas pruebas cognitivas, por lo que deben utilizarse las normas de referencia adecuadas siempre que estén disponibles.8En conjunción con otros datos neurodiagnósticos, la información puede ser extremadamente útil para el diagnóstico, sobre todo en casos leves o incipientes de disfunción cerebral. Debido a su sensibilidad, las pruebas neuropsicológicas se usan también comúnmente para evaluar los efectos de la medicación sobre el estado cognitivo. Los neuropsicólogos a menudo sirven como consultores a neurólogos, psiquiatras, neurocirujanos, psicólogos clínicos y otros médicos para la asistencia diagnóstica, la evaluación y cuantificación de la potencia y debilidad mental en relación a las capacidades funcionales diarias y en aspectos de rehabilitación.Examen psiquiátricoDebido a que distintos trastornos psiquiátricos pueden producir cambios en el estado mental y afectar la memoria y las facetas cognitivas, es importante una consideración cuidadosa de tales factores en casos de sospecha de demencia. Más notables son los efectos de la depresión, la cual puede adquirir una forma que recuerda a la demencia y es denominada pseudodemencia en algunos casos. La apatía, la anergia, las respuestas lentas y los problemas asociados con la atención y la memoria se parecen a algunos de los síntomas de EA, pero la evaluación neuropsicológica permite distinguir entre ambas situaciones. Mientras que los síntomas individuales de depresión tienen lugar con alguna frecuencia en casos de EA, los episodios depresivos mayores suelen ser infrecuentes. Los pacientes que se presentan con una depresión mayor típicamente tienen una historia de episodios depresivos, aunque es importante recordar que los síntomas de depresión y demencia no son mutuamente excluyentes. En términos de otros síntomas psiquiátricos, debe notarse que síntomas psicóticos importantes tales como alucinaciones e ilusiones pueden tener lugar en aproximadamente 50% de los pacientes con demencia en algún punto de su enfermedad, y este hecho no debiera ser confundido con una enfermedad psiquiátrica primaria. En tanto que los cambios de personalidad pueden aparecer de manera incipiente, los enfermos con EA tienden en su mayoría a mantener las características premórbidas de su personalidad hasta estadios más tardíos. Por el contrario, otros tipos de demencia, tales como la enfermedad de Pick y la demencia frontotemporal, a menudo se presentan con cambios bastante marcados de la personalidad, como síntomas tempranos.NeuroimágenesEl uso primario de procedimientos de imágenes estructurales (por ejemplo, tomografía computada y resonancia magnética) en casos en los que se sospecha demencia sirve para descartar otras potenciales etiologías que manifiestan alteraciones en el estado cerebral estructural, incluyendo infartos o neoplasias. Múltiples infartos pueden dar lugar a la denominada demencia vascular y, aunque menos comúnmente, los tumores cerebrales pueden también provocar síntomas de demencia. Debido a que tales condiciones son potencialmente reversibles, el diagnóstico correcto en una etapa inicial es esencial. En casos de EA, la atrofia cortical y el agrandamiento de los ventrículos cerebrales son observaciones frecuentes en la tomografía computada y en la resonancia magnética. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la demencia es un diagnóstico clínico y que la atrofia en tomografía computada o resonancia magnética no puede ser utilizada como un signo diagnóstico porque no se ve en todos los casos de EA. Algunos pacientes con demencia grave pueden mostrar estructuras cerebrales normales y, a la inversa, ciertos ancianos saludables con excelentes habilidades cognitivas pueden exhibir evidencias de atrofia.Tratamiento de la EAActualmente se dispone de diversos enfoques farmacológicos para el tratamiento, si bien ninguno ofrece beneficios universales. Estos incluyen inhibidores de la acetilcolinesterasa (por ejemplo, donepezil), que promueven aumento del estado de alerta y mantienen la atención en algunos pacientes. Se ha sugerido que la vitamina E (2000 UI por día) puede ejercer efectos benéficos también en algunos casos.11 Información preliminar sugiere que el ibuprofeno puede reducir la incidencia y ejercer efectos benéficos también en algunos casos de EA, o retrasar su progreso, a pesar de que se necesita más información sobre el particular. La hierba Ginko biloba y otras tendrían también leves efectos benéficos en algunos individuos.12 Debe destacarse que ninguna de esas sustancias provee los beneficios deseados que eventualmente producirían las drogas diseñadas para atender las alteraciones genéticas y biológicas descubiertas recientemente en los laboratorios de neurociencias básicas acerca de EA.Mientras tanto, se pueden utilizar distintos procedimientos conductistas y terapias compensatorias para maximizar las capacidades cognitivas existentes. A pesar de que existen pocos datos científicos directos para apoyar algunas de las siguientes recomendaciones, la experiencia clínica sugiere que aquellos que mantienen una vida mental y físicamente activa (tengan o no demencia) tienden a mantener sus facultades cognitivas por más tiempo que individuos inactivos o que se abandonan. Existe una amplia variedad de estrategias compensatorias, como notas de recordación, agendas diarias, etiquetas, recordatorios personales, y su eficacia en algunos casos depende del individuo en cuestión. Ciertas estrategias trabajan muy bien en algunos pero resultan poco eficaces en otros, según la potencia y la debilidad cognitiva individual y de los recursos disponibles.ConclusionesSe han hecho grandes progresos en los últimos años en términos de nuestra habilidad para diferenciar cambios cognitivos asociados con el envejecimiento y enfermedades demenciales tales como la EA. El enfoque clínico multidisciplinario presentado para la evaluación del paciente ayuda a determinar la categoría diagnóstica que se corresponde mejor con el perfil de las pruebas neuropsicológicas en el paciente individual. A medida que se produzcan avances en las investigacioenes neuromédicas, nuestra capacidad para diagnosticar EA en los estadios incipientes, las consecuencias en la identificación de subtipos diagnósticos, la predicción del curso futuro de la afección y las respuestas al tratamiento serán promisorias.