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El carcinoma de esófago es uno de los cánceres más comunes en China y se sabe que cada 2 pacientes que padecen este tipo de neoplasias 1 es de origen chino.1 La tasa de mortalidad natural es de 23.4/100 000 habitantes y las estadísticas de 1996 demostraron que el carcinoma esofágico ocupa el cuarto lugar entre las causas de mortalidad por cáncer. En ciertas zonas de China la incidencia y las tasas de mortalidad son aún más elevadas, como ocurre en la región de Linxian, cuya tasa de mortalidad de 10 veces superior al promedio exhibido a nivel nacional y 100 veces mayor al de la población blanca estadounidense.El tratamiento de elección es la cirugía, pero en la mayoría de los pacientes las lesiones se presentan tan avanzadas en el momento del diagnóstico que no puede llevarse a cabo este procedimiento. Como los resultados de la quimioterapia resultan inciertos, la mayoría de los enfermos son tratados con radioterapia. Entre los años 1958 a 1986, 9 104 individuos con carcinoma esofágico fueron tratados en el Hospital de Cáncer, de la Academia China de Ciencias Médicas. De ellos, 947 (10.4%) se trataron con cirugía solamente, 692 lo hicieron con cirugía e irradiación preoperatoria y 159 se sometieron a intervención quirúrgica y radioterapia posoperatoria, lo que totalizó 1 798 pacientes (19.8%). Sobre una muestra de 9 105 enfermos, el 71.4% (n=6 501) se sometió a tratamiento radioterápico exclusivamente y 805 se trataron con quimioterapia y algunos otros métodos.2La radioterapia del carcinoma esofágico consiste fundamentalmente en el empleo de rayos X originados en un acelerador lineal o radiaciones producidas por equipos de telecobaltoterapia. Las técnicas de rutina emplean un campo anterior y 2 oblicuos posteriores, 1 fracción diaria de 200 cGy, durante 5 días a la semana hasta totalizar una dosis de 6 000-7 000 cGy en 30-35 sesiones durante 6-7 semanas. La extensión de los campos tratados alcanza de 3 a 5 cm más allá los márgenes de la lesión a lo largo 8É3 del eje longitudinal del esófago y de 5-7 cm en sentido transversal.Irradiación externaDesde 1974 a 1999, se informó sobre la realización de 29 series con un total de 34 054 pacientes. Las tasas de sobrevida a los 5 años oscilaron entre 4.3 y 16.4%. No se pudo establecer ninguna explicación técnica excepto que los porcentajes más elevados correspondían a individuos residentes en las áreas de más alto riesgo, lo que permitió la detección de lesiones tempranamente. En 4 series con 5 450 pacientes correspondientes a la década del 70, la tasa de sobrevida a los 5 años promedió el 8.25% (4.3-14.6%). En otras 16, correspondientes a la década del 80, que incluían 17 153 individuos, la sobrevida los 5 años alcanzó entre el 7.5 y el 16.4% (promedio = 10.03%). Finalmente, en las 9 series presentadas en los 90, los porcentajes correspondieron en promedio a 8.25% (entre 7.4-11.7%). Por lo tanto, ninguna mejoría significativa se ha logrado durante los pasados 30 años.Los fallas locales, tales como recurrencia, hemorragias o perforación, fueron las causas principales de fracasos terapéuticos, ya que constituyeron del 69.9 al 88.5% del total. Wan y colaboradores informaron acerca de un ensayo prospectivo y aleatorizado sobre 207 pacientes tratados con telecobaltoterapia con una dosis tumoral de 50-70 Gy en 25-35 sesiones a lo largo de 5-7 semanas, sin que se evidenciaran diferencias entre ambos grupos. Sha y sus colegas informaron acerca de un estudio similar con idénticos resultados (cuadro 1). Gao y colaboradores informaron de un estudio sobre 172 sujetos de los cuales un grupo de 82 se sometió a fraccionamiento acelerado usando 167 cGy por fracción, en 3 sesiones diarias con un intervalo de 4 horas o más entre cada sesión. El número total de dosis fue de 50 Gy en 30 fracciones a lo largo de 12 días. El grupo de 90 pacientes tratados de manera convencional recibió 2 Gy por fracción en 5 días por semana hasta alcanzar una dosis total de 70 Gy. Las tasas de sobrevida al año, 3 y 5 años en el grupo tratado con la variante acelerada fueron de 40.2, 14.6 y 12.2%, respectivamente, mientras que el grupo sometido a la alternativa convencional obtuvo porcentajes correspondientes a 47.8, 16.7 y 12.%. No se detectaron diferencias significativas en la tasa de sobrevida al año, y a los 3 y 5 años entre ambos grupos. No obstante, la esofagitis por irradiación resultó más grave en los tratados con la variante acelerada que en el grupo convencional, aunque resultó tolerable por los pacientes.2 Se informó sobre muchos regímenes diferentes en cuanto al fraccionamiento sin que se evidenciaran beneficios. Shi en 1994 refirió resultados positivos a largo plazo de la radioterapia de fraccionamiento acelerado de curso tardío (RFACT) para el carcinoma de esófago. Los 2 primeros tercios consistieron en regímenes convencionales (por ejemplo, 41.4 Gy en 23 sesiones durante 4-5 semanas). Luego se instrumentó un plan de 1.5 Gy 2 veces al día con un intervalo de 4 a 6 horas entre 2 sesiones y hasta alcanzar una dosis total de 68.4 Gy en 41 sesiones y 6.4 semanas. Este tipo de regímenes, llevados a cabo por unos pocos investigadores, permitirán lograr resultados positivos (cuadro 2) y resultan alentadores. ­7É3 Lesiones tempranasDebido a la detección pública en la áreas de alto riesgo, hemos incrementado las posibilidades de tratar algunas lesiones en estadios precoces, las cuales fueron citológicamente positivas con cambios muy sutiles y leves modificaciones del esofagograma. Chen (1982)3 informó acerca de una tasa de sobevida a los 5 años el 59%. Li (1995) señaló una de 73.3% y Miao5 afirmó obtener sobrevidas a los 5 años en el 78.5% de los 23 pacientes tratados, lo cual puede significar que la radioterapia no logrómejorar la sobrevida en lesiones precoces.Braquiterapia intraluminalDebido a la falta de equipamiento en las áreas rurales en los comienzos de los 70, 203 enfermos fueron tratados con braquiterapia intraluminal exclusivamente. Miao (1982) informó una tasa de sobrevida a los 5 años de 8.4%. Debiera señalarse que 173 de estos individuos poseían lesiones muy precoces. Zhu7 en 1999 manifestó que en un grupo de casos seleccionados (n=44) se obtuvo una sobrevida a los 4 años de 18.2% y un muy elevado porcentaje de alivio sintomático, pero la mayoría de los informes chinos no confirmaron estos hallazgos y consideraron que sólo se trataba de un método paliativo.Irradiación externa más braquiterapia intraluminal (IE+BIL)Zhao (1990)2 informó acerca de un ensayo aletorizado sobre IE+BIL versus IR solamente. Los resultados son alentadores pero no pudieron ser reproducidos por otros investigadores (cuadro 3). Además, se produjeron más esofagitis agudas y reacciones tardías (perfoeración, hemorragias y estenosis).IE más hipertermia intracavitaria (HIC)Li (1999)2 presentó una serie de carcinomas de esófago tratados por IR+HIC versus IE y estableció que 40 Gy más HIT demostraron mejores resultados (cuadro 4). IE más cirugíaWang (1999) informó sobre un ensayo aleatorizado sobre 418 pacientes. Los criterios que reunían los participantes fueron edad menor de 65 años, lesión localizada en tercio medio del tórax, alimentación con dietas semilíquidas y ausencia de contraindicaciones de cirugía. La irradiación preoperatoria fue administrada en forma de 40 Gy en 20 sesiones durante 4 semanas y un intervalo de 2 a 4 semanas entre la finalización del tratamiento y la cirugía. Los resultados demostraron que la irradiación preoperatoria incrementó la sobrevida a largo plazo sin aumentar las complicaciones (cuadro 5). Fen (1995) presentó los resultados de un trabajo retrospectivo sobre irradiación preoperatoria de lesiones en el segmento cervical del esófago. La dosis de radiación empleada alcanzó a los 50 Gy y fue proporcionada en 25 sesiones a lo largo de 5 semanas. Las tasas de sobrevida a los 5 años para el grupo de tratamiento combinado, la cirugía exclusivamente y la radioterapia únicamente fueron de 40%, 15.4% y 28.2%, respectivamente. La dehiscencia de anastomosis y la mortalidad dentro de los 30 días fueron del 16.7% y 6.7% en el grupo que recibió irradiación previa y del ­7É3 22.2% y 11.1% para el tratado exclusivamente con cirugía. El incremento en la sobrevida no se acompañó por aumento de las complicaciones.Un estudio retrospectivo demostró que la sobrevida en pacientes tratados con radioterapia previa a la cirugía resultó proporcional al grado de respuesta a la terapia radiante en las muestras quirúrgicas, y el grado de respuesta fue proporcional a la dosis de radiación empleada. Si incrementáramos la dosis, la sobrevida podría mejorar.La irradiación posoperatoria después de la cirugía radical fue propuesta por pocos autores y los resultados son prometedores. (cuadro 6).IE más quimioterapiaEn los 90, 10 publicaciones8-17 informaron que el empleo combinado de radioterapia y quimioterapia fue capaz de mejorar la sobrevida de enfermos con carcinoma de esófago con un grado aceptable de toxicidad (cuadro 7).Li (1999)18 informó sobre una pequeña serie de IE+BIL+ quimioterapia en el tratamiento del carcinoma esofágico, en las cuales se obtuvieron mejores tasas de sobrevida. La sobrevida a los 3 años de este grupo fue de 9/22, en contraposición con la de 2/18 en los tratados con radioterapia solamente. El mismo investigador señaló la existencia de una sobrevida a los 3 años de 4/6 en sujetos tratados con combinación de terapias, frente a las de 6/13 en los sometidos exclusivamente a radioterapia.ConclusionesEn las últimas 3 décads, no ha existido una mejoría significativa en la sobrevida de pacientes con cáncer de esófago tratado con radioterapia. La quimioterapia en combinación con radioterapia, la irradiación preoperatoria en casos pasibles de intervención quirúrgica y radioterapia posquirúrgica tras resecciones radicales pueden aumentar la sobrevida pero la mayoría de las series informadas fueron reducidas. Por lo tanto, es necesario la realización de estudios multicéntricos en China.**************************************************Cuadro 1. Estudio de dosis de radiaciones en la radioterapia de esófago (ensayos aleatorizados).(COL 1)Autor Wan p Shap(COL 2)Dosis (Gy)50 ­7É3 705070(COL 3) N• de pacientes10899100100(TIT COLS 4, 5 y 6) Tasas de sobrevida (%)(COL 4)1 año55.647.5> 0.058769< 0.01(COL 5)3 años22.224,2> 0.053436> 0.05(COL 6)5 años16.717.2> 0.0598> 0.05*******************************************Cuadro 2. Radioterapia de fraccionamiento acelerado y de curso tardío (RFACT) versus régimen convencional (C) en el tratamiento del carcinoma de esófago (ensayos aleatorizados).(COL 1)AutorShipHanpZhouYang ­7É3 Sheng(COL 2)Año19971997199919991998(COL 3)TratamientoRFACTC-RFACTC-RFACTCRFACTCRFACTC(COL 4)N• de pacientes43425050272631305153(TIT COLS 5, 6 y 7)Tasas de sobrevida (%)(COL 5)1 año72.147.6= 0.028062< 0.05806277.453.57556 ­7É3 (COL 6)3 años41.919= 0.024822< 0.05472145.233.34123(COL 7)5 años32.613.4< 0.05************************************************* Cuadro 3. Irradiación externa (IE) versus IE más braquiterapia intraluminal (BIL) para el carcinoma esofágico.(COL 1)AutorZhaoChenChangYangLi(COL 2)Año1990ppppp(COL 3)TratamientoIE + BILIEIE + BILIEIE + BILIEIE + BIL ­7É3 IEIE + BILIE(COL 4)N• de pacientes10010059663636322210590(TIT COLS 5, 6 y 7)Tasas de sobrevida (%)(COL 5)1 año7856< 0.0581.259.0< 0.0566.772.2> 0.0562.340.2< 0.05(COL 6)3 años3119> 0.0542.427.2< 0.0535.126.5> 0.0532.426.3> 0.05(COL 7)5 años1710> 0.05 ­7É3 23.716.7> 0.0517.914.7> 0.0531.722.7> 0.0519.112.5> 0.05******************************************************Cuadro 4. Irradiación externa (IE) más hipertermia intracavitaria(HIC) versus IE exclusiva para el carcinoma esofágico.(FILA 1)Tasas de sobrevida (%)(FILA 2)AutorAñoTratamientoN• de pacientes1 año3 años5 años(FILA 3)Li199340 Gy + HIC5561.836.630.9(FILA 4)40 Gy solamente5044.030.024.0(FILA 5)60 Gy + HIC5166.026.020.0(FILA 6)60 Gy solamente ­7É3 5066.030.020.0*************************************************Cuadro 5. Irradiación preoperatoria más cirugía (IPr+C) versus cirugía (C) solamente para el carcinoma esofágico.(FILA 1)Tasas de sobrevida (%)(FILA 2)GrupoN• de pacientes1 año3 años5 años10 añosDehiscencia Muerte intraoperatoria(FILA 3)IPr+C19572.047.642.836.03.32.2(FILA 4)C22364.240.033.127.95.84.2****************************************************Cuadro 6. Resecciones curativas (C) versus C más irradiación posoperatoria (IPo) para el carcinoma esofágico. (FILA 1)Tasas de sobrevida(FILA 2)Autor ­7É3 AñoTratamientoN• de pacientes1 año3 años5 años(FILA 3)Liu1994C+IPo5178.447.740.6(FILA 4)C5369.837.818.8(FILA 5)Li1999C+IPo6086.662.547.0(FILA 6)C6085.045.023.5*************************************************Cuadro 7. Carcinoma de esófago: radioterapia más quimioterapia (RT + Q) versus quimioterapia (Q).(COL 1)AutorAnWangJiangCaiLiuWangHouTianZhang ­7É3 Xu(COL 2)Año1995199919991997199919991999199919991999(COL 3)TratamientoRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQRT + QQ(COL 4)N• de pacientes12012051524644404048485050606056 ­7É3 5640405152(COL 5)Régimen de quimioterapiaDDP + BLEO + 5FUDDP + 5FUDDP + 5FUCBP + BLEODDP + VCR5FU + DDP + VCR5FU + DDP(TIT COLS 6, 7 Y 8)Tasas de sobrevida(COL 6)1 año68.444.180.473.180.039.062.554.166.743.366.142.967.525.080.473.1(COL 7)3 años27.122.943.234.641.011.037.520.041.735.416.035.033.320.0 ­7É3 35.717.950.010.043.134.6(COL 7)5 años15.615.622.118.525.015.125.022.98.621.016.710.019.612.527.57.522.118.9**************************************************