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IntroducciónDentro de las necesidades sanitarias del grupo de población de mujeres de más de 40 años, dos de los aspectos con frecuencia descuidados son la anticoncepción y la sustitución hormonal para los síntomas relacionados con el climaterio. Estas mujeres presentan ciclos ovulatorios hasta avanzada la perimenopausia, con lo cual el riesgo de embarazo persiste, y lo que es más importante, el riesgo de mortalidad por complicaciones del embarazo y parto en esta edad es claramente mayor que el producido por la toma de anticonceptivos hormonales.Se sabe que las mujeres perimenopáusicas pueden presentar síntomas climatéricos antes del cese definitivo de la menstruación clínica relacionada con el déficit estrogénico. Sin embargo, estas mujeres pueden menstruar regularmente y la mayoría son sexualmente activas, por lo que nadie niega la necesidad de anticoncepción a estas edades. Asimismo, existe consenso en cuanto a la necesidad de administrar gestágenos junto con los estrógenos en el tratamiento hormonal sustitutivo en las pacientes de esta edad con útero íntegro que perciben como intolerable la sintomatología climatérica. El gestágeno no sólo protege al endometrio, sino que también tiene un papel en el metabolismo óseo. Esta administración combinada a dosis adecuadas también protegería frente a una gestación no deseada. Tal como indica Virgina Upton,1 a estas mujeres frecuentemente se les sugiere que eviten los anticonceptivos hormonales porque tienen más de 40 años, y sin embargo poco después se le prescribirán hormonas similares en un tratamiento hormonal sustitutivo.En este artículo se revisa la experiencia actual de los diversos sistemas de anticoncepción de que dispone la mujer perimenopáusica, así como aspectos de la fisiología y reproducción que influyen en la elección del método en esta época de la vida.Consideraciones sobre la anticoncepción en la perimenopausiaA lo largo del climaterio se suceden una serie de cambios metabólicos que deben ser considerados antes de indicar cualquier ­7É3 tratamiento o método de anticoncepción. Aparecen modificaciones en el perfil lipídico que favorecen la aterosclerosis y con ella la hipertensión y las coronariopatías,2 son notorios los cambios hormonales con un mayor riesgo de enfermedades degenerativas (osteoporosis y cáncer),3 y también se detectan cambios a nivel de los factores de coagulación.4,5 Además, la mayoría de las mujeres perimenopáusicas sufren la angustia, añadida a la del embarazo, del riesgo cromosómico relacionado con la edad.La menopausia se caracteriza a nivel del perfil lipídico por un aumento del colesterol total y de la fracción LDL y VLDL del mismo.6 Los triglicéridos también pueden observarse elevados así como la apolipoproteína B.6,7 Estas mujeres presentan además descensos de la fracción HDL.6,7 Todos estos cambios, que son desde el punto de vista del riesgo cardiovascular claramente negativos,8,9 empiezan a manifestarse en los años inmediatamente previos a la menopausia y se relacionan con el descenso de la estrogenemia. El tratamiento hormonal con estrógenos y gestágenos es capaz de revertir el perfil lipídico posmenopáusico a los valores premenopáusicos6,10-13 así como de normalizar el riesgo cardiovascular.14-16 Independientemente de la edad, la mujer que presenta niveles de estrógenos bajos exhibe asimismo aumentos en los niveles de antitrombina III, plasminógeno y antígeno alfa-antitripsina, los cuales favorecen la inhibición de la coagulación y disminuyen el riesgo de trombosis vascular.17 Se sabe que la administración de dosis elevadas de estrógenos producen disminuciones de las cifras de antitrombina III,18 por lo que dentro de los objetivos de cualquier tratamiento hormonal en la perimenopausia y posmenopausia deben considerarse sus efectos sobre la coagulación. El cáncer de mama es la neoplasia que más muertes causa en la mujer y representa el 25% de todas las neoplasias femeninas. Una mujer tiene un 10% de riesgo de desarrollar un cáncer de mama durante su vida, riesgo que se incrementa con la edad, historia familiar de la enfermedad, nuliparidad y primer embarazo a término por encima de los 30 años.19 La asociación de la estrogenoterapia sustitutiva en la posmenopausia con el cáncer de mama es uno de los temas más ampliamente debatido y controvertido en la literatura médica, así como también el posible papel protector de los gestágenos.20-22La relación estrogenoterapia-cáncer de endometrio es conocida desde los ya clásicos trabajos de Ziel23 y Smith;24 y desde entonces se asume que el uso de tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos sin oposición de gestágenos puede producir un aumento en el riesgo de esta neoplasia. Por otro lado, existen evidencias razonables de que la adición del gestágeno no sólo disminuye el riesgo sino que incluso lo reduce por debajo del observado en la población que nunca realizó tratamiento hormonal.25En otro orden, y tal como se apuntaba con anterioridad, se detecta en las mujeres que quedan embarazadas durante la perimenopausia un aumento de las cromosomopatías fetales. Además, la tasa de embarazos no evolutivos a partir de los 40 es dos veces superior a la observada a los 20. Como quiera que durante la perimenopausia persiste la capacidad de procrear, obtener una ­7É3 eficaz anticoncepción constituye para este grupo de mujeres una de sus principales necesidades. Finalmente, desde un punto de vista psicosociológico, los requerimientos de anticoncepción a estas edades son un indicador fiable de la actividad sexual.26 Métodos anticonceptivosDistinguiremos entre métodos hormonales y no hormonales, y dentro de estos últimos, los permanentes y los reversibles. ää Métodos hormonales Muchas mujeres de más de 35 años desean mantener su fertilidad; por lo tanto, necesitan un método reversible de reglación de la misma. Todos los métodos hormonales de anticoncepción cumplen este requisito y básicamente son combinaciones de estrógenos con gestágenos o sólo estos últimos.Progestágenos solos. El efecto anticonceptivo del gestágeno, con la excepción de los DIU medicados, depende de los niveles plasmáticos del mismo. Los anticonceptivos orales que sólo llevan gestágenos en su formulación ofrecen una seguridad anticonceptiva razonable, pero dista de ser una buena terapéutica de sustitución. Su utilidad se limita a mujeres perimenopáusicas fumadoras y con alguna contraindicación para los estrógenos. El DIU liberador de gestágeno es también un eficaz anticonceptivo a la par que disminuye el sangrado menstrual; sin embargo, requiere la administración suplementaria de estrógenos para una correcta sustitución hormonal. El anillo de silastic, las formas inyectables y los implantes proporcionan un medio razonablemente seguro y cómodo de anticoncepción, pero, como en los casos anteriores, su utilidad en la sustitución hormonal es limitada.Progestágenos más estrógenos. Existen varias vías de administración combinada: oral, anillos vaginales y transdérmica. De las tres sólo la oral se comercializa en España. Los anticonceptivos orales combinados se hallan en constante evolución desde su aparición en los años 60. Las dosis hormonales cada vez son menores, se han introducido las formulaciones trifásicas, los gestágenos son menos androgénicos (desogestrel, gestodene) y, con todo, la eficacia anticonceptiva se mantiene. Un inconveniente de los anticonceptivos orales consiste en la necesidad de su administración diaria, con lo que aumenta el riesgo de incumplimiento. El empleo de anticonceptivos trifásicos en estas edades se ha demostrado seguro tanto desde el punto de vista de la anticoncepción como del alivio de la sintomatología climatérica.27 Los anticonceptivos trifásicos modifican favorablemente el perfil lipídico también en estas edades, así como proporcionan prevención frente a la pérdida ósea. Algunos anticonceptivos tienen una dosis baja de etinilestradiol y elevada levonorgestrel; esto se traduce en un descenso de los niveles de HDL2, pero igualmente la fracción de etinilestradiol es suficiente para conseguir una eficaz protección sobre la aterosclerosis. En términos generales, la utilización de anticonceptivos hormonales de baja dosis de etinilestradiol ­7É3 (30mcg/dma) no se asocia con un aumento del riesgo de patologías cardiovasculares graves en mujeres sanas, no fumadoras y sin otros factores de riesgo para dichas patologías. Sin embargo, parece lógico emplear las mínimas dosis y productos más fisiológicos,28 por lo que muchos autores proponen usar valerianato de estradiol o 17ß-estradiol en lugar del etinilestradiol.29 Aunque las dosis de estrógeno en los modernos anticonceptivos orales es cada vez más baja, conservan su capacidad para estimular las proteínas hepáticas y entre ellas el sustrato de la renina y el angiotensinógeno, por lo que a las mujeres con tensión arterial elevada no se debería administrar anticonceptivos orales después de los 35 años.Otro aspecto es la relación entre el empleo de anticonceptivos orales y los procesos neoplásicos. Estudios recientes han revelado que el riesgo global de cáncer de mama diagnosticado entre los 20 y 54 años no está aumentado en mujeres que han tomado anticonceptivos orales en comparación con las que nunca los han tomado.30 Otro de los procesos neoplásicos en los que la toma de estos preparados puede tener influencia es el cáncer de endometrio. Existe evidencia cierta de que la administración de anticonceptivos orales posee un efecto protector frente al carcinoma endometrial, efecto que perdura hasta 15 años después de su uso. La acción protectora sobre el cáncer de endometrio es más marcada en las mujeres nulíparas, que son precisamente uno de los grupos de riesgo para desarrollar esta patología.Otra de las ventajas del consumo de anticonceptivos orales viene pareja de su acción anovulatoria. Así son menos frecuentes la dismenorreas, el síndrome premenstrual, el cancer de ovario y los quistes funcionales del ovario. ää Métodos no hormonalesSe comentan las ventajas, inconvenientes e indicaciones de los métodos de barrera y los dispositivos intrauterinos, así como de la anticoncepción quirúrgica. Dentro de este apartado se discutirán también los DIU liberadores de levonorgestrel.Métodos no permanentes. Los métodos de barrera (preservativos, diafragma, capuchón cervical, esponjas) tratan de prevenir mecánica y localmente la entrada del esperma en el canal cervical. Solos o en combinación con cremas espermicidas son de un uso cada vez más extendido entre las mujeres por encima de los 40 años. Estos métodos están indicados en parejas maduras con escaso número de coitos. El uso de espermicidas solos no se recomienda por su menor seguridad anticonceptiva comparada con otras alternativas. En general, se acepta que los métodos mecánicos son inocuos, aunque el número de infecciones urinarias está significativamente aumentado en las mujeres que utilizan diafragmas por la obstrucción mecánica al flujo de orina que éste representa. Una ventaja importante de estos métodos es la protección que su empleo representa frente a las enfermedades de transmision sexual.El Ogino y el coitus interruptus no son métodos recomendables, a causa de su escasa seguridad en un período en el que la anticoncepción debe ser lo más eficaz posible.Los dispositivos intrauterinos (DIU) son, entre los métodos no ­7É3 hormonales no permanentes, los más seguros. Esto, junto con la comodidad para la usuaria, quizá expliquen su alta utilización en la perimenopausia. Además, la mayoría de las mujeres en la última década de su vida reproductiva requieren anticoncepción segura y a largo plazo, y en este sentido los DIU liberadores de cobre, con una vida media entre los 3 y 5 años y con tasas de embarazo muy bajas en estas edades (0,8-2,1 por 100 mujeres en 5 años) cubren perfectamente estos requisitos. Como inconveniente, puede aparecer un sangrado excesivo; sin embargo, la tasa de extraccciones de DIUs por dolor o hemorragia en estas edades no es superior a la observada en la población más joven, por lo que su empleo estaría indicado en mujeres de más de 35 años que no presenten previamente trastornos hemorragíparos del ciclo. Para subsanar este último inconveniente se desarrollaron los DIU liberadores de levonorgestrel, que inhiben el crecimiento endometrial mediante la liberación local de este potente agente progestagénico; además, al convertir el moco cervical impermeable no sólo añade un efecto anticonceptivo adicional, sino que comparado al tradicional DIU de cobre confiere una cierta protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica. La reducción de la cantidad y duración de las menstruaciones con el DIU de levonorgestrel es significativa y se refleja en un aumento de las concentraciones de hemoglobina y ferritina.Métodos permanentes. La anticoncepción quirúrgica, oclusión tubárica o vasectomía, es probablemente el método más eficaz y seguro. La oclusión tubárica está indicada cuando el deseo de la mujer es una seguridad anticonceptiva máxima; sin embargo, no proporciona, al igual que todos los métodos descriptos en este apartado, sustitución hormonal en un período crítico de la vida de la mujer, en el que empieza el cese de la función ovárica.Uso práctico de los métodos anticonceptivos en la perimenopausiaA modo de conclusión, las mujeres sanas, no fumadoras ni obesas, y sin antecedentes personales o familiares de patología cardiovascular pueden emplear anticonceptivos orales hasta los 45 años siempre y cuando sea posible llevar un control eficaz de estas pacientes. Cuando la paciente es fumadora, presenta exceso de peso o cifras de tensión arterial elevadas, puede beneficiarse de los DIU liberadores de cobre. En las mujeres perimenopáusicas que presenten trastornos del ciclo con menstruaciones abundantes están indicados los DIU liberadores de levonorgestrel. Los métodos de barrera estarían indicados en dos situaciones contrapuestas: por una parte, en parejas de más edad y con escasa actividad sexual, al ser métodos cuya eficacia es claramente menor a la de los anticonceptivos orales y el DIU; y por otra, estarían indicados en las mujeres perimenopáusicas con gran número de parejas, porque son eficaces en la protección de las enfermedades de transmisión sexual.Finalmente, cabe recordar que, exceptuando los anticonceptivos orales, ninguno de los demás métodos proporciona sustitución hormonal a este grupo de mujeres, en las que empieza o empezará en breve el declinar de su función ovárica. ­7É3 Bibliografía1.- Upton GV. Contracepción en la mujer por encima de los cuarenta. En Studd JWW, Whitehead MI (Eds). Menopausia. Barcelona. Carlos Alejandra Ed. 1990: 321 - 3382.- Hazzard WR. Estrogen replacement and cardiovascular disease: serum lipids and blood pressure effects. 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