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El diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión se ha basado en las mediciones casuales de la presión arterial (PA). Sin embargo, este enfoque está limitado por una variedad de factores relacionados al pequeño número de determinaciones: escasa reproducibilidad, el denominado «efecto del guardapolvo blanco», el sesgo por observador y dilución de regresión. El monitoreo ambulatorio de PA (MAPA), que permite múltiples determinaciones de la PA fuera del hospital, está libre del sesgo relacionado con el observador y del efecto del guardapolvo blanco, y provee de información más fácil de reproducir que las mediciones casuales. Por lo tanto, el MAPA presenta una característica única que consiste en la posibilidad de monitorear la PA durante el sueño y poder de esta manera establecer las variaciones circadianas de la PA.El MAPA se usa ampliamente en la actualidad para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión en Japón y en los países occidentales. En efecto, se estima que en Japón actualmente se utilizan 10 000 dispositivos para MAPA.1 Diversos estudios han confirmado también que el daño de los órganos blanco estuvo más estrechamente correlacionado con las determinaciones ambulatorias de PA que con las casuales. No obstante, no se ha obtenido un acuerdo en el empleo del MAPA como una herramienta habitual para el manejo de la hipertensión en el ámbito clínico. Por último, el costo económico del MAPA no está cubierto por el seguro nacional de salud en Japón, sino por instituciones médicas o por el paciente en forma individual. Estos problemas obedecen en parte a que el significado pronóstico y el valor de referencia de la PA ambulatoria para diferenciar individuos normotensos de hipertensos aún no ha sido establecido. Por lo tanto, nosotros efectuamos un estudio de cohortes prospectivo sobre la base del MAPA.Llevamos a cabo el estudio Ohasama, una investigación única basada sobre la población general de Japón, desde 1987 y en la comunidad rural de Ohasama (Prefectura de Iwate). Ohasama está localizada en la región nordeste de Japón y posee una población total de 8 500 habitantes. La mayoría de los adultos de Ohasama se ocupan del cultivo de frutas y los restantes son empleados en oficinas o fábricas en Ohasama o sus ciudades satélites. El pueblo de Ohasama está constituído por 4 regiones. El investigador principal de este estudio es el Dr. Yutaka Imai, profesor del Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica de la Escuela de Graduados de Mediciana y Ciencias Farmaceúticas de la Universidad de Tohoku. Se trata de un estudio colaborativo ­7É3 entre 4 departamentos de la Universidad de Tohoku y el hospital de Ohasama.Análisis transversalLos resultados del análisis transversal de 1 región habían sido informados previamente.2 Un total de 705 adultos (41% de la población total) 229 hombres con una edad promedio de 61 años y 476 mujeres con edad promedio de 58 años se sometieron al MAPA. La PA ambulatoria fue medida mediante el ABMP-630, con el método auscultatorio y oscilométrico, pero sólo las lecturas oscilométricas fueron utilizadas para el análisis. La PA ambulatoria promedio entre todos los sujetos fue de 122/71 en las 24 horas, 127/75 para el día y 112/64 para la noche, respectivamente. Entre aquellos que no tomaban medicación antihipertensiva (474 sujetos), 335 (edad promedio = 54 años) fueron identificados como normotensos y 30 (edad promedio = 61 años) como hipertensos en las determinaciones esporádicas de PA. Los valores promedio de PA ambulatoria, dentro de las 24 horas, durante el día y la noche entre normotensos e hipertensos correspondió a 116/69, 121/72 y 106/61 y 136/78, 141/82 y 124/69, respectivamente. La media más 1 desvío estándar y la media más 2 desvíos estándar en los valores de PA ambulatoria en sujetos considerados normotensos fueron de 127/75 y 137/82, rspectivamnte. La media más 1 y 2 desvíos estándar de PA ambulatoria de 24 horas de todos los sujetos libres de tratamiento fueron de 133/78 y 144/85, respectivamente.De acuerdo con la media más 2 desvíos estándar de los valores de PA ambulatoria de 24 horas en sujetos sin tratamiento (144/85), nosotros reevaluamnos aquellos considerados como hipertensos por las mediciones casuales de PA.3 El 39% de estos sujetos fueron clasificados como normotensos por el MAPA y no requirieron de tratamiento. De aquellos considerados como normotensos por las determinaciones esporádicas de PA, el 4% se identificó como hipertenso por el MAPA. Estos individuos requerirían de medicaión antihipertensiva.Si el MAPA es empleado en los más de 20 millones de hipertensoss en Japón, el impacto financiero sobre los programas de salud nacional sería grave. Sin embargo, si se establece la relación costo-beneficio, puede efectuarase una toma de decisiones con mejor asesoramiento. Es por ello que nosotros aplicamos los datos basados en la comunidad a aquellos habitantes de 30 o más años de Japón apara investigar el costo-beneficio del MAP. El costo directo de la medicación antihipertensiva podría reducirse en 25600 millones de yens (256 millones de dólares estadounidenses) con el MAPA. Si se toma en cuenta el costo médico del tratamiento y el de los cuidados de enfermería de las patologías cerbrovasculares e isquémicas cardíacas, el costo total en medicaciones podría reducirse en 140000 millones de yens (1400 millones de dólares estadounidenses). El equilibrio en los costos por persona se puede estimar en 2000 yens (20 dólares estadounidenses).4En esa investigación de Ohasama, nosotros informamos las características específicas para la edad de la declinación nocturna de la PA5 y los factores que afectan a dichos descensos tensionales,6 y la variabilidad de la PA,7 además de la ­7É3 discrepancia entre la detección esporádica y el MAPA en la detección de hipertensión.8Análisis prospectivosNosotros obtuvimos determinaciones de PA ambulatorias sobre una muestra representativa de 1542 sujetos con edades de 40 años o más en el barrio Ohasama, y establecimos el seguimiento clínico durante un promedio de 8 años.El primer objetivo fue el de investigar la relación entre MAPA y mortalidad e identificar los valores de referencias para la PA ambulatoria de 24 horas en relación con el riesgo de mortalidad. Las relaciones entre presión distólica y sistólica en el MAPA y la mortalidad en general siguió más un modelo de ecuación de segundo grado que el de una ecuación de primer grado. Basados sobre este análisis, nosotros identificamos los valores de referencia para la hipertensión como aquellos por encima del intervalo de confianza del 95% para un riesgo relativo de 1.0, es decir, 134 para la sistólica y 79 mm Hg para la diastólica. El riesgo de mortalidad cardiovascular en hipertensos, definido de acuerdo a los valores de referencia, fue significativamente más alto que en normotensos, lo cual indica que estos valores de referencia resultaban válidos en la predicción de un pronóstico.9El segundo objetivo fue comparar el poder predictivo de mortalidad cardiovascular entre las determinaciones casuales de PA y el MAPA. El riesgo de mortalidad cardiovascular se incrementó en forma significativa en los quintilos más elevados de PA ambulatoria de 24 horas, mientras que no pudo establecerse una asociación significativa entre la detección de hipertensión al azar o mortalidad cardiovascular. Cuando ambas metodologías de determinación de la PA fueron incluidas en un modelo de Cox, sólo la PA ambulatoria sistólica se relacionó de manera significativa con un incremento en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares. Estos resultados indican que la PA ambulatoria es superior a la casual en la predicción del riesgo de mortalidad.10El tercer objetivo fue investigar la relación entre la declinación nocturna de la PA y la mortalidad cardiovascular. Dado que el MAPA ha hecho posible monitorear a la PA a través de la totalidad del día, se pudo reconocer la importancia del ritmo circadiano en las variaciones de la PA. La mayoría de los individuos exhiben una variación circadiana de la PA, caracterizada por un descenso nocturno. Los individuos que presentan un ritmo circadiano normal se denominan dippers y aquellos en los cuales se pierde este tipo de oscilaciones en las 24 horas, no dippers. Diversos estudios transversales han demostrado que el daño orgánico cardiovascular es más frecuente entre no dippers que entre dippers. No obstante, la relación entre la declinación nocturna en la PA y pronóstico no ha sido investigada en la población gneral. Para examinar este tipo de relaciones, nosotros clasificamos a los sujetos en 4 grupos basados sobre el porcentaje de descenso nocturno de las presiones sistólica y diastólica: dippers invertidos (ausencia de declinación nocturna), no dippers (descenso nocturno inferior al 10%), dippers extremos (declinación nocturna mayor del 20%) y dippers (el resto de los individuos). El riesgo relativo de ­7É3 mortalidad cardiovascular, ajustada para posibles factores de confusión, fue más alto en los dippers invertidos y le siguieron los no dippers, sin que se evidenciaran diferencias entre los dippers y dippers extremos. Es decir, existió una relación lineal entre declinación nocturna de la PA y la mortalidad. Por último, después del ajuste a los niveles tensionales diurnos y nocturnos, la relación entre mortalidad y declinación nocturna de la PA no se modificó, y el riesgo en los dippers invertidos y los no dippers permaneció significativamente más alto que en los dippers. Estos resultados indican que la relación entre el descenso nocturno y la mortalidad es independiente de los niveles tensionales nocturnos y diurnos. También demuestran que el riesgo entre los no dippers, así como el riesgo entre los dippers invertidos, fue significativamente más alto que el de los dippers, y que el resultado en dippers y dippers extremos no fue significativamente diferente. Este hecho sugiere que un decenso nocturno del 10% es un valor razonable para diferenciar la declinación nocturna normal de la disminuida desde el punto de vista del significado pronóstico. Por lo tanto, nosotros clasificamos a los sujetos en dippers y no dippers sobre la base de un descenso de la PA en horas de la noche correspondiente al 10%.11Nuestro objetivo final fue investigar la interacción entre la PA ambulatoria y la declinación nocturna normal con la mortalidad cardiovascular, usando valores de referencia para PA de 24 horas y declinación nocturna de PA, como se propuso en el primer y tercer objetivo analizados. Nosotros clasificamos a los sujetos en 4 grupos de acuerdo con una presión de PA de 134/79 mm Hg y un porcentaje de declinación del 10%, en normotenos dippers, normotenos no dippers, hipertensos dippers e hipertensos no dippers. El riesgo de mortalidad cardiovascular ajustado a posibles factores de confusión fue más elevado entre los hipertensos no dippers, seguido por el de los normotensos no dippers y los hipertensos dippers, comparado con el de los normotensos dippers. No se observaron diferencias significativas entre los normotensos no dippers y los hipertensos dippers. El término interacción entre estado de hipertensión y el modelo de declinación nocturna tampoco resultó significativo. Estos resultados indican que los valores de PA de 24 horas y el descenso tensional nocturno se vinculan de manera independiente con el riesgo de mortalidad, independientemente de los valores de PA de 24 horas.En conclusión, la PA ambulatoria, la cual tiene 2 fuertes e independientes factores pronósticos, es sugerida como una herramienta útil para la predicción pronóstica en estudios de cohortes prospectivos.