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–Qué es la atención Esta pregunta básica no puede ser contestada con una definición simple, ni relacionada a una sola estructura anatómica, ni evaluada con un solo test (van Zomeren y Brouwer, 1994). La fenomenología de la atención es muy amplia. En esta presentación nos limitaremos a desarrollar la atención dirigida y su relación con la conducta del sujeto normal en el espacio. De toda la información disponible en el medio externo e interno, sólo una pequeña fracción puede ser procesada en un tiempo dado. Para dirigir el foco de la conciencia sobre una parte relevante, se postulan mecanismos que, concomitantemente, inhiban la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado atención (Mesulam, 1985). Según Mesulam, este proceso atencional se divide en dos clases mayores: una atención «tónica», responsable de la vigilancia y concentración, y una atención «selectiva», que se ocupa de la dirección de la atención. La atención selectiva es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración de estos mecanismos determina la conducta denominada «negligencia». La negligencia es la dificultad para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta del lado contralateral a la lesión cerebral (Heilman y cols., 1993).La heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho. Cuando son evaluadas sistemáticamente se encuentran en el 31 al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelergues, 1963; Gainotti, 1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971, Weintraub y Mesulam 1987).Los estudios experimentales en sujetos normales demostraron una desincronización del trazado electroencefalográfico en el hemisferio derecho ante la estimulación indistinta de uno de los dos hemicampos visuales, mientras que la desincronización electroencefalográfica izquierda se observa únicamente tras la estimulación del hemicampo derecho (Heilman y cols., 1980). En forma similar, los estudios realizados con tomografía por emisión de positrones muestran que el hemisferio izquierdo es activado por estímulos contralaterales y el hemisferio derecho por estímulos bilaterales (Reivich y cols, 1984). Estas observaciones sugieren que el hemisferio cerebral derecho contiene las unidades neurales necesarias para la modulación de la atención en ambos hemiespacios mientras que el izquierdo sólo contiene unidades que controlan el hemiespacio derecho. Clásicamente el estudio de la heminegligencia se hace a través de test de cancelación de letras o signos no lingüísticos (Mesulam, 1985).El concepto de dominancia cerebral entendido, en sentido amplio, como organización funcional diferencial de los dos hemisferios cerebrales tiene una importancia fundamental en la investigación 0²;É3 de los trastornos de las funciones cerebrales superiores. Esta asimetría funcional, característica de la especie humana, implica la existencia de «dos cerebros» morfológica y funcionalmente diferentes. El hemisferio izquierdo es, en el 96% de los sujetos diestros y en el 70% de los zurdos (Kandel y cols, 1995), responsable de las capacidades lingüísticas y de la lateralidad manual, por otro lado, el hemisferio derecho participa en la distribución espacial de la atención, en tareas perceptuales complejas, en el comportamiento emocional y en ciertos aspectos paralinguísticos (Mesulam, 1985). Durante 1997 desarrollamos un trabajo (Allegri y cols., 1998) cuyo objetivo fue estudiar la preferencia de los sujetos normales por la utilización de un hemiespacio mediante el test de cancelación de Mesulam (1985), a fin de poder establecer si ésta responde a factores innatos o adquiridos culturalmente, y determinar su posible relación con la dominancia cerebral y la teoría atencional de Weintraub y Mesulam (1990). Para estudiar la participación de factores innatos fueron evaluados sujetos diestros y zurdos. Para evaluar el efecto de infuencias culturales fueron examinados sujetos de lengua materna castellana (escritura de izquierda a derecha) y sujetos de lengua materna hebrea (escritura de derecha a izquierda). Se ingresaron en el estudio, en la República Argentina, 55 estudiantes universitarios sanos, con idioma materno castellano (41 diestros y 14 zurdos) y, en Israel, 16 sujetos normales diestros con idioma materno hebreo e inglés como segunda lengua. Fueron excluidos todos aquellos sujetos con antecedentes de enfermedades neurológicas o psiquiátricas y los que estuvieran tomando medicamentos relacionados con el sistema nervioso central. Los sujetos fueron divididos en 4 grupos: grupo 1 (n=14) conformado por sujetos argentinos zurdos, grupo 2 (n=27) sujetos argentinos diestros que comenzaron la prueba con el protocolo verbal, grupo 3 (n=14) sujetos argentinos diestros que comenzaron la prueba con el protocolo no verbal y grupo 4 (n=16) sujetos israelíes que utilizaron el protocolo verbal en hebreo. La preferencia de los sujetos normales en la utilización de un hemiespacio fue estudiada mediante una versión modificada del «Test de Cancelación» (Mesulam, 1985). Este test, utilizado habitualmente para estudios de heminegligencia, consta de cuatro protocolos: dos verbales (letras) y dos no verbales (figuras), con 15 estímulos clave por cuadrante distribuidos en una hoja en forma ordenada o desordenada. A instancias del investigador los sujetos deben marcar con un lápiz los estímulos clave que encuentren en la hoja. La modificación de la versión original consistió en la reducción del tiempo de la tarea a 30 segundos (por protocolo), a fin de poder evidenciar claramente el lugar de inicio y progresión de la búsqueda así como las omisiones cometidas (cantidad de estímulos clave que no fueron marcados en cada hemiespacio). Se agregó un protocolo de letras hebreas para los individuos de Israel. El puntaje fue asignado de acuerdo a la cantidad de omisiones en cada mitad del protocolo (izquierda o derecha). La dominancia manual fue evaluada mediante el test de Edimburgo (Oldfield, 1971). Los grupos de sujetos estaban apareados por ­7É3 edad y nivel de escolaridad. En los sujetos diestros con lengua materna castellano el mayor número de omisiones cometidas a la derecha y el lugar de comienzo de la prueba a la izquierda mostraron una clara preferencia hacia la utilización del hemiespacio izquierdo (asimetría direccional). No se observaron diferencias significativas entre los protocolos verbales y no verbales (p=no significativa) Al comparar los protocolos de diestros y zurdos notamos que en los zurdos existía una menor asimetría tanto en las omisiones como en el inicio de la búsqueda. La comparación entre los protocolos de los sujetos diestros con lengua materna castellana y los diestros con lengua materna hebrea demostró una gran asimetría en el primer grupo (argentinos) y ausencia de asimetría en el segundo grupo (israelíes). El lugar de comienzo de la prueba fue también significativamente diferente.Las conclusiones de ese trabajo fueron: ää 1. En los sujetos normales existe, en el test de cancelación, una preferencia operacional por un hemiespacio. ää 2. Los sujetos diestros manuales tienen el mayor grado de asimetría, con una clara preferencia atencional-intencional hacia el lado izquierdo. ää 3. En los sujetos zurdos manuales se mantiene la asimetría, aunque en menor grado. ää 4. Las variables culturales como el idioma (hebreo) modifican esta asimetría.Los resultados confirmaron que en los sujetos diestros existe un claro predominio de la dirección de la atención hacia el hemiespacio izquierdo. Esto podría deberse a una predisposición genética o a factores culturales como la escritura. Asimismo, esta asimetría ha sido vinculada a la mayor habilidad de uno de los dos hemisferios para procesar cierta clase de información (Elliot y col., 1986; Taylor y col., 1980). Otros investigadores han atribuido la preeminencia de la mano derecha en las pruebas motoras a una superioridad del hemisferio izquierdo para el procesamiento secuencial (Todor y col.1982).El hecho de que los zurdos mostraran una preferencia espacial menor y/o invertida podría interpretarse como resultante de una mayor facilidad, por parte de los diestros, para escribir de izquierda a derecha y de los zurdos para escribir de derecha a izquierda (sin embargo sólo el 29% de los zurdos evaluados iniciaron la búsqueda por la derecha).Annett (1964) ha propuesto un modelo hereditario mendeliano con un alelo de predominancia derecha dominante y un alelo de predominancia izquierda recesivo. Esta teoría admite la zurdera también como una mutación genética.La preferencia manual, sin embargo, parece depender de mecanismos plásticos y, por lo tanto, estaría determinada de manera decisiva por la educación y el aprendizaje. Este hecho tiene mucha relevancia en un «mundo de diestros» como éste. Por otro lado, las diferencias de los modelos gráficos de escritura propios de cada pueblo (de izquierda a derecha: castellano, inglés, francés, entre otros; de derecha a izquierda: hebreo, armenio, etc; de arriba hacia abajo: chino) podría ­7É3 postularse como factor adquirido/cultural interviniente.–Podría esto jugar un rol determinante sobre la preferencia hemiespacial como el aprendizaje «forzado» ejerció sobre la dominancia manualPara estudiar la injerencia del factor cultural sobre esta preferencia espacial, se eligió el idioma hebreo (escritura derecha/izquierda) como modelo de aprendizaje diferente / opuesto al del idioma castellano. Los resultados obtenidos en los protocolos de los sujetos israelíes fueron estadísticamente diferentes de los que se observaron en los diestros de nuestro medio: en los primeros, la asimetría prácticamente desapareció y el inicio de la prueba, si bien no se invirtió, no mostró una preferencia neta (56.3%). Esta pérdida de la asimetría podría deberse a que los estudiantes universitarios israelíes, tal como dijimos al comienzo, hablaban el hebreo y el inglés, habiendo estado pues sometidos a un aprendizaje doble (escritura derecha izquierda e izquierda derecha). Ya Provins (1958) había postulado que el aprendizaje y el entrenamiento intervienen de forma decisiva hasta la edad adulta influenciando y a veces modificando la asimetría manual. A título de hipótesis, la asimetría izquierda/derecha podría explicarse por el hecho de que el hemisferio derecho es dominante con respecto a las funciones atencionales y espaciales; la frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros respalda esta teoría.Si bien estos datos no alcanzan para elaborar una teoría acerca de la dominancia cerebral, podemos sin embargo destacar que existe, en sujetos normales, una lateralidad predominante para la atención intencional (tal como sucede con otras funciones cerebrales), que la misma es condicionada genéticamente (individuos zurdos tienen menor asimetría), pero influenciable o modificable por las prácticas culturales (individuos que utilizan idiomas que escriben de derecha a izquierda como el hebreo).Bibliografía ää Allegri RF., Harris P., Rymberg S., Paz J (+). Asimetría Funcional Cererbral Evaluada por el Test Atencional de Cancelación. MEDICINA (Buenos Aires) 1998; 58: 287-290. ää Annett M. 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