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En el trabajo «Tratamiento de la diverticulitis de colon» (Revista Argentina de Cirugía 1999; 77:35-44 )2 se destacó que el tratamiento de la perforación diverticular colónica es motivo de controversia,11 ya que no se han efectuado trabajos prospectivos dirigidos a determinar el mejor procedimiento terapéutico para cada complicación de la enfermedad. Se presentó la experiencia de los Servicios de Cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires y de la Clínica Güemes de Luján con la diverticulitis colónica y se propusieron normas para regular el tratamiento de la enfermedad.Material y métodosDesde el 1• de enero de 1993 al 31 de diciembre de 1997 se operaron 71 pacientes afectados por complicaciones inflamatorias de la enfermedad diverticular del colon. De ellos, 39 (55%) correspondían al sexo masculino y 32 (45%) al femenino. Las edades oscilaron entre 32 y 83 años, con una media de 63.8 años.Se clasificaron los pacientes de acuerdo con la estadificación posoperatoria de Hinchey7 modificada que se muestra en cuadro 1, donde se observa también el número de pacientes que se halló en cada estadio.Las operaciones efectuadas figuran en el cuadro 2. Se consideró tiempo de incapacidad al transcurrido entre la primera internación para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad y el último día de ese tratamiento. En caso de operaciones en etapas, el período se extendió hasta el último día de su internación con cierre de ostomía que, de no realizarse, se considera incompleto el tratamiento.El estudio estadístico se efectuó mediante el test de chi-cuadrado y el test de Fisher (Fisher exact test), considerándose significativos resultados en que p fue menor o igual que 0.05.ResultadoLa duración de la internación en relación con la operación efectuada se observa en el cuadro 3. El período promedio de incapacidad obtenido en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular fue de 83.4 días. El período de incapacidad promedio en relación con la operación efectuada figura en el cuadro 4. Las operaciones efectuadas en los distintos estadios de la enfermedad se muestra en el cuadro 5. Cuando se efectuó estudio estadístico, teniendo en cuenta la diferencia en el tiempo de internación entre las operaciones en que se efectuó o no anastomosis primaria, la misma fue significativa (p = 0.02). Asimismo, la diferencia resultó significativa cuando se tuvo en cuenta en las mismas condiciones el tiempo de incapacidad (p = 0.001).Estas cifras se refieren a pacientes que completaron los tratamientos en etapas. No las completaron 3 pacientes con cirugía planeada en tres tiempos y dos fallecidos.Murieron 2 pacientes (2.8%), ambos correspondían al Estadio IV de la enfermedad. A uno se le efectuó una operación de Hartmann y falleció en sepsis 4 días después. El otro sólo fue laparotomizado y falleció durante el procedimiento. DiscusiónEl tratamiento de la diverticulitis colónica depende, en primera instancia, de una decisión a favor o en contra de la operación. En segundo término, de la elección o no de cirugía resectiva y por último de la confección o no de anastomosis inmediata.9Indicación operatoriaNo existe acuerdo sobre la indicación operatoria en la diverticulitis crónica y en la remisión del episodio agudo. La frecuencia de los ataques recurrentes agudos de la enfermedad y su gravedad podrían ser la clave de la decisión, pero los datos en la literatura son contradictorios. En esta serie, 22 pacientes operados por diverticulitis en distintos estadios de la enfermedad, presentaron antecedentes de episodios recurrentes y 10 de ellos necesitaron internación para su tratamiento médico. En 7 oportunidades la recurrencia obligó a la intervención quirúrgica de urgencia; en los demás la indicación fue electiva. Por lo tanto, se sugiere la conveniencia de efectuar cirugía electiva en el episodio severo del paciente joven y en la primera recurrencia en los pacientes con riesgo aceptable.También es motivo de discusión la indicación quirúrgica en el episodio agudo. La evidencia clínica de peritonitis, opina Krukouski,9 es la indicación principal de cirugía. Hay que ser conservador, agrega, cuando los signos permanecen confinados al abdomen inferior. Esa opinión no parece ser compartida por la mayoría de los cirujanos. En efecto, en más de la mitad de los casos por ellos referidos, la estadificación de la enfermedad mostró enfermedad localizada sin compromiso peritoneal difuso. En esta experiencia, de los pacientes que se internaron durante el período en estudio el 24% necesitó tratamiento quirúrgico. Ese porcentaje está de acuerdo con el que se observa en la literatura. Para clasificar los pacientes operados se modificó la clasificación de Hinchey,7 a la que se le encontraron algunos inconvenientes: no considera las formas crónicas de la enfermedad, las fístulas, ni el estado de flemón, entendido como el estado inflamatorio agudo o inicial de evolución incierta y modificable por el tratamiento. La clasificación de Hinchey, por otra parte, no distingue la peritonitis difusa regional, generalmente pelviperitonitis, de la peritonitis purulenta generalizada. La resección del foco inflamatorioEn 1981 Liebert10 afirmó que la resección del foco inflamatorio era el avance más significativo en el tratamiento de la enfermedad diverticular. Pero comparar la diverticulitis aguda con la apendicitis perforada puede no ser correcto. En la diverticulitis sigmoidea, la isquemia se observa sólo en el estadio IV (peritonitis fecal) y algunos estadio III (peritonitis purulenta). En el resto de los casos la resección inmediata del foco no parece indispensable.5 Esto se comprueba observando la rápida recuperación de las diverticulitis cuando se les drena un absceso mesocolónico o pélvico en forma percutánea. Drenaje con o sin ostomíaLa derivación ostómica y drenaje en esta experiencia no tuvo mortalidad, lo que debe atribuirse al buen avenamiento y al tratamiento poco agresivo en una población muy frágil. De todos modos, esta operación no se vio libre de serias complicaciones y en el 50% de los pacientes no se pudo restablecer el tránsito. A menos que la peritonitis sea comunicante, hecho no frecuente, no se cree que la columna de materias fecales entre el foco sigmoideo y la ostomía transversa tenga importancia alguna. Es más, si no hay signos de oclusión total o parcial, se estima que el buen drenaje es suficiente y la colostomía puede evitarse. De todos modos esta operación se indica cada vez con menor frecuencia. Es de indicación razonable en el paciente anciano y debilitado con obstrucción intestinal, o cuando el cirujano se siente incapaz de movilizar el colon.5 El drenaje transcutáneo o laparoscópico está indicado en la infección localizada, donde proporciona excelentes resultados.13 En nuestra experiencia, en los 7 casos en que se efectuó este tipo de drenaje, la evolución fue buena y rápida. Hasta este momento ninguno de esos enfermos recibió tratamiento resectivo definitivo.La anastomosis inmediataUna vez resecado el colon comprometido por la enfermedad diverticular complicada, el cirujano debe decidir entre efectuar una anastomosis primaria inmediata, protegida o no, o dejar los cabos separados, postergando el restablecimiento para otro tiempo operatorio. Esta decisión es también motivo de controversia.Cierto consenso indica que en la peritonitis comunicante, con derrame fecal y componente isquémico, y en peritonitis purulentas generalizadas con compromiso del estado general, se debe efectuar la resección sin anastomosis. Esa operación debería estar reservada para las formas más graves de la enfermedad: peritonitis purulenta difusa con compromiso del estado general y peritonitis fecal. Ello representa en muchos estudios entre el 25%1 y el 50%5 de los casos. En nuestra experiencia, los estadios III y IV de la enfermedad se observaron sólo en el 15% de toda la serie y en el 22% de los episodios agudos. Está demostrado que la operación de Hartmann es, en este momento, el mejor tratamiento de la peritonitis fecal; pero se discute que lo sea en todas las circunstancias en la peritonitis purulenta, y parece demostrado que no lo es en los abscesos pericolónicos y pelvianos. Es posible pensar que se podría evitar esa operación en el 75% de los casos, ya que ocasiona numerosos problemas: alta morbilidad, elevados costos y frecuente abandono del restablecimiento de la continuidad intestinal.3,4 En esta experiencia la operación de Hartmann, o su similar con fístula mucosa distal, tuvo un buen resultado: mortalidad del 6%, restablecimiento del tránsito en todos los casos, pero alta morbilidad. Si bien es cierto que el promedio de los días de internación de los pacientes que recibieron esta operación no fue muy diferente de la internación en los pacientes con resección y anastomosis inmediata, el período de incapacidad fue significativamente mayor.En nuestro uso la anastomosis protegida presentó muy buen resultado, ya que la media de la internación, contando el cierre de la ostomía, fue menor que la de anastomosis primaria sin protección. Ello indicaría que cuando esta última operación se complica, se origina un problema serio que ocasiona un posoperatorio largo y muchas veces tormentoso. La protección ostómica de la anastomosis primaria estaría especialmente indicada en la peritonitis regional, para casos en que el cirujano no confía totalmente en los aspectos técnicos de la intervención o por condiciones locales o generales del paciente.1,6,11 Del total de 3 peritonitis comunicantes fallecieron dos, el 66%, lo que indica la gravedad del proceso. La mortalidad total de esta serie fue del 2.8%, que está de acuerdo con la exhibida en la literatura, pero la consecutiva a peritonitis fecal, fue demasiado elevada. Se debe siempre intentar convertir al paciente en emergencia en un paciente en urgencia o en condiciones de recibir tratamiento electivo.4 En ausencia de peritonitis fecal ese objetivo, por lo general, se puede cumplir. Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el estado general del paciente, el equipo quirúrgico actuante y el medio en que se actúa, se propone, para cada forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad: Estadio 0. Diverticulitis crónica sin obstrucción. Fístula crónica.Tratamiento ideal. Resección y anastomosis primaria. Tratamiento opcional o de necesidad. Resección, anastomosis y colostomía proximal. Estadio I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada, absceso paracólico o mesocolónico. Fístula aguda. Diverticulitis crónica con obstrucción.Tratamiento ideal. Para el absceso drenable: drenaje transcutáneo. Para los procesos inflamatorios no drenables: resección y anastomosis con o sin colostomía. Para la obstrucción: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.Tratamiento opcional. Resección sin anastomosis. Tratamiento de necesidad. Drenaje y colostomía. Estadio II. Absceso pelviano. Pelviperitonitis.Tratamiento ideal. Drenaje transcutáneo o laparoscópico.Tratamiento opcional. Resección, anastomosis y colostomía temporaria.Tratamiento de necesidad. Drenaje quirúrgico con o sin colostomía, de acuerdo a la existencia o no de obstrucción intestinal. Estadio III. Peritonitis generalizada purulenta.Tratamiento ideal. Resección, anastomosis y colostomía temporaria.Tratamiento opcional. Resección sin anastomosis. Tratamiento de necesidad. Drenaje y colostomía. Estadio IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrótica.Tratamiento ideal. Resección sin anastomosis.5,8Tratamiento opcional. No existe.Tratamiento de necesidad. Colostomía y drenaje laparostómico como aconseja Schein, y acompañada de relaparotomías programadas.Cabe señalar que en el 70• Congreso de Cirugía, Buenos Aires 1999, el Dr. Robin Phillips, decano del Saint Mark\'s Hospital de Londres, Reino Unido, adhirió a la resección y anastomosis primaria aun en casos seleccionados de peritonitis fecal.Bibliografía1. Alanis A, Papanicolau GK, Tadros R, Fielding LP. «Primary resection and anastomosis for treatment of acute diverticulitis», Dis Colon Rectum, 32:933-939, 1989.2. Astiz JM, Heidenreich A, Capitanich P. Chau O, Tinghitella G, Beraudo M. «Tratamiento de la diverticulitis de colon», Rev Argent Cirug, 77:35-44, 1999.3. Berry AR, Turner WH, Mortensen NJ, Ketewell MG. «Emergency surgery for complicated diverticular disease. A five-year experience», Dis Colon Rectum, 32:849-854, 1989.4. Elliot TB, Yego S, Irvin TT. «Five years audit of acute complications of diverticulitis», Br J Surg, 84:535-539, 1997.5. Gordon PH. Diverticular disease. In Nicholls Rj, Dozois RN. «Surgery of the colon and rectum»m, Churchill Livingstone, 691-708, New York 1997.6. Gregg RO. «An ideal operation for diverticulitis of the colon», Am J Surg, 153:285-289, 1987.7. Hinchey EJ, Schnall PGH, Richards GK. «Treatment of perforated disease of the colon», Adv Surg, 12:88-109, 1978.8. 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Diverticulitis crónica sin obstrucción. Fístula crónica.2332(FILA 3)Estadio I. Diverticulitis flegmonosa u abscedada; absceso paracolónico o mesocolónico. Fístula aguda. Diverticulitis crónica con obstrucción. 2839(FILA 4)Estadio II. Absceso pelviano; pelviperitonitis913(FILA 5)Estadio III. Peritonitis generalizada purulenta.811(FILA 6)Estadio IV. Peritonitis fecal; diverticulitis necrótica.34(FILA 7)Total 71100************************************************** (CUADRO 2; 8 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 2. Tipo de operación efectuada.(COLUMNA 1)Operación Res. y anast.Res. sin anast.3 tiempos Lap. laparosc.2 tiempos Dren. transc.Total(COLUMNA 2)N•3717753271(COLUMNA 3)%52.1241074.22.8100(AL PIE DEL CUADRO)Res. y anast.: resección y anastomosis inmediata. Res. sin anast.: resección sin anastomosis inmediata, tipo Hartmann o Lahey. 3 tiempos: operación planeada en tres tiempos con colostomía, resección y cierre de la colostomía. Lap. laparosc.: laparotomía o laparoscopia con limpieza o toilette como única maniobra. 2 tiempos: operación planeada en dos tiempos con resección y anastomosis inmediata, ostomía de protección y posterior cierre de ésta. Dren. transc.: drenaje transcutáneo.****************************************************** (CUADRO 3; 5 FILAS × 2 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 3. Operación y tiempo de internación.(COLUMNA 1)Operación Res. y anast. Res. sin anast.3 tiempos 2 tiempos(COLUMNA 2)Días15.320.429.613**************************************************** (CUADRO 4; 5 FILAS × 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 4. Operación y tiempo de incapacidad.(COLUMNA 1)Operación Res. y anast. Res. sin anast.3 tiempos 2 tiempos(COLUMNA 2) Días15.3165.228952(AL PIE DEL CUADRO)Se consideraron sólo los pacientes que completaron los tratamientos.********************************************* (CUADRO 5; 7 FILAS × 8 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 5. Estadio y tipo de operación.(FILA 1)EstadioRes. y anast.Res. sin anast. 3 tiempos2 tiemposLapDrenTotal (FILA 2)02111---23(FILA 3)I127134128(FILA 4)II43119(FILA 5)III448(FILA 6)IV213(FILA 7)Total3717735271*****************************