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Material y métodos Entre el 1• de julio de 1990 y el 30 de junio de 1995 se trataron 133 eventraciones y pudieron controlarse 60, que fueron la base de esa presentación. Los tipos de eventraciones y sus respectivos porcentajes figuran en el cuadro 1. El tipo de plástica efectuada para reparar el defecto y el material empleado figuran en los cuadros 2, 3 y 4. Se comparó a 37 (62%) pacientes reparados mediante procedimiento anatómico con 23 (38%) operados con utilización de malla de polipropileno.El estudio estadístico se efectuó mediante el test del chi-cuadrado y el test de Fisher (Fisher exact test), considerándose significativos resultados en los que p¾0,05.Técnica. La plástica sin malla consistió en una sutura anatómica, con material no absorbible, sintético con mayor frecuencia, en sutura continua. Cuando se usó prótesis, ésta se ubicó entre los músculos o en el espacio preperitoneal.En la línea media, la malla se colocó entre el músculo recto y la hoja posterior de la vaina del recto, espacio llamado retromuscular prefascial (figuras 1 y 2).En las incisiones laterales o lumbares, la prótesis se ubicó intermuscular, generalmente entre el oblicuo mayor y el menor.En las eventraciones subcostales, la malla se situó en la parte interna, por detrás de los músculos rectos en la vaina, y en la parte externa, entre ambos oblicuos (figura 3).3Los grandes espacios creados por la colocación del implante fueron drenados. Se colocaron uno o dos drenajes aspirativos por delante de la prótesis y otros dos en el celular, por delante de la capa aponeurótica, que salieron por contraabertura.Resultados El control de los resultados se efectuó entre los 12 y los 72 meses, con una media de 42 meses. Se halló que había recidivado la hernia incisional en 43,2% de las reparaciones anatómicas y el 4% de las reparadas con malla, diferencia estadísticamente significativa (p=0.001) (cuadro 5).Las localizaciones de las recidivas luego de plásticas anatómicas figuran en el cuadro 6. La recidiva de la eventroplastia con malla fue secundaria a plástica mediana infraumbilical.Discusión ­7É3 En este estudio, los resultados las reparaciones con malla fueron muy superiores a las reparaciones anatómicas. En un estudio retrospectivo es de esperar que en los casos más graves se haya colocado prótesis, con lo que la ventaja de la malla podría ser mayor que la demostrada en el trabajo. Por otra parte, las buenas mallas no son demasiado caras, están disponibles en cualquier momento y son seguras. Sus índices de supuración son actualmente muy bajos.5Los resultados del tratamiento quirúrgico de las eventraciones referidos en la literatura son dispares, pero en la mayor parte de los estudios actuales se han hallado porcentajes altos de recidiva cuando se usaron procedimientos anatómicos para tratar la hernia incisional. Sin embargo, por el temor a la infección de la malla, no prosperó la indicación sistemática de su uso en todas las eventraciones.El uso mallas fue muy resistido porque en las experiencias iniciales se asociaron con muchos problemas: seromas, infecciones, trayectos supurantes y fístulas intestinales La nueva generación de mallas sintéticas y su uso racional mejoraron notablemente los resultados, por lo que hoy en día no se debe dudar en su utilización cuando esté indicado6,7En la actualidad los dos materiales más usados son la fibra de poliéster y el polipropileno. Los dos problemas principales de los materiales sintéticos no absorbibles continúan siendo su capacidad de agravar, potenciar o prolongar las infecciones y las serias complicaciones que se derivan si se permite su contacto con las vísceras abdominales. Cuando se usa malla es conveniente efectuar profilaxis antibiótica en forma sistemática, pero faltan estudios controlados que confirmen dicha indicación.El mejor conocimiento del proceso de cicatrización de la plástica herniaria con malla hace comprender que la prótesis se convierte en el esqueleto de una lámina fuerte de colágeno y fibras conjuntivas que no depende del amarre de la prótesis para resultar eficaz. Basta que la malla supere ampliamente los bordes del defecto. En 6 semanas la prótesis está incorporada a los tejidos. Las prótesis deben ser proscriptas ante el menor riesgo de infección.Este trabajo fue presentado a la Academia Argentina de Cirugía2 y, en su discusión, la mayoría de los miembros que lo comentaron apoyaron el uso de prótesis para el tratamiento de las eventraciones abdominales, destacándose la opinión del Dr. Vicente Gutiérrez, quien opinó que ese procedimiento es la primera opción para el tratamiento de las eventraciones.En 1999 se publicó nuestra experiencia con la infección de la malla protésica hasta 1997.1 Sobre un total de 174 mallas colocadas supuraron 5 (2,9%), niveles que coinciden con los hallados en la literatura internacional. Desde entonces se continuó colocando mallas en casi todas las eventraciones y en las hernias inguinales según los procedimientos de Lichtenstein y Rutkov-Robbins, con un persistente descenso en el índice de supuraciones. Cuando se produjo ese accidente se pudo recuperar la malla sin extraerla en todas las ocasiones. ­7É3 ConclusionesEn nuestro medio es conveniente tratar la mayoría de las hernias de incisiones quirúrgicas mediante el uso de mallas sintéticas irreabsorbibles. Los factores principales del fracaso de la plástica anatómica son la sutura a tensión y los tejidos inadecuados, como se observa en la mayoría de las eventraciones grandes y en las recidivadas. Debe también usarse malla en las eventraciones lumbares y del abdomen superior porque la proximidad de los rebordes óseos dificulta la sutura sin tensión.Según nuestra experiencia, se puede optar por el procedimiento anatómico en las eventraciones menores de 4 cm ubicadas en el abdomen inferior y que puedan ser efectuadas sin tensión. Coincidimos con Barroetaveña4 en que la eventración de la incisión de Mc Burney debe ser tratada en primera instancia en la mayoría de los casos con plásticas anatómicas. En el resto de las eventraciones somos partidarios de la plástica mediante malla de polipropileno.Bibliografía1. Astiz JM, Chau O, Beraudo M, Bergé S, Dunogent J. «Malla infectada». Rev Argent Cirug 1999; 76:172-176 2. Astiz JM, Chau O, Deveaux G, Beraudo M, Dunogent J, Bergé S. «Resultado del tratamiento de las eventraciones abdominales». Rev Argent Cirug 1998; 74:183-1943. Astiz JM, Deveaux G, Chau O, Beraudo M, Dunogent J, Bergé S. «Técnica de la reparación de la eventración subcostal». Pren Méd Argent 1998; 85:533-5394. Barroetaveña J. «Eventración a través de incisión de Mc Burney». Pren Méd Argent 1969; 56:3965. Berliner SD. «Biomaterials in hernia surgery». Probl Gen Surg. 1995; 12:696. Donahue D. «Surgery of groin and ventral hernia». Advances in Surgery 1981; 15:937. Larson GM, Vandertoll DJ. «Approaches to repair of ventral hernia and full-thickness losses of the abdominal wall». Surg Clin North Am 1984; 64:335-349.******************************************** (CUADRO 1; 10 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO; EN TODOS LOS CASOS, EN LA PARTE SUPERIOR DEL CUADRO)Cuadro 1. Tipos de eventraciones.(COLUMNA 1)EventraciónMed. infra Subcostal Umbilical Paramediana Mediana total Lumbar Med. supra FID Total ­7É3 (COLUMNA 2)N•241265552160(COLUMNA 3)%4020108.38.38.33.31.6100(PIE DEL CUADRO)Umbilical: se refier a la eventración o recidiva luego de hernoplastia umbilical. Med. infra: mediana infraumbilical. Med. supra: mediana supraumbilical. FID: fosa ilíaca derecha. ****************************************** (CUADRO 2; 4 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 2. Tipos de plástica. (FILA 1)PlásticaN•%(FILA 2) Anatómica3762 (FILA 3)Malla2338(FILA 4) Total60100******************************************* ­7É3 (CUADRO 3; 7 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 3. Material usado en la reparación de la eventración mediante plástica anatómica.(FILA 1)MaterialN°%(FILA 2) Polipropileno2369,6(FILA 3) Nylon412,1(FILA 4) Poliglicolato412,1(FILA 5) Lino13(FILA 6) Seda13 (FILA 7)Total33100****************************************** (CUADRO 4; 4 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 4. Material usado en las plásticas con malla.(COL 1)MaterialMarlexProleneTotal(COL 2)N•19 ­7É3 827(COL 3)%70.329.7100******************************************* (CUADRO 5; 3 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 5. Resultado del tratamiento de la eventraciones mediante procedimiento anatómico y con malla (p¾0.001).(FILA 1)PlásticaBuenoRecidiva(FILA 2)Anatómica (37)21 (56.7%)16 (43.3%)(FILA 3)Malla (23)22 (95.7%)1 (4.3%)**************************************************** (CUADRO 6; 9 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 6. Recidivas en las plásticas anatómicas.(COL 1)LocalizaciónLumbarMed. infraSubcostalUmbilicalMedianaParamedMcBurneyTotal(COL 2)N•318663 ­7É3 2137(COL 3)Recidivas3 (100%)8 (50%)2 (30%)2 (33%)1 (33%)0 (0%)0 (0%)16 (AL PIE DEL CUADRO)Med. infra: mediana infraumbilical. Paramed: paramediana. **************************************************** (EPIGRAFES DE LAS 3 FIGURAS)Figura 1. Eventración mediana. La prótesis se colocó en el espacio retromuscular prefascial. Figura 2. Malla hendida para permitir su colocación. Fijación lateral con tres puntos de material de reabsorción lenta.Figura 3. Malla en eventración subcostal. **************************************************