Artículo completo
El problemaEl carcinoma de mama es la neoplasia mas común en la mujer. Relacionada probablemente con la mayor ingestión de grasas en la dieta en los países occidentales, su frecuencia es creciente.1 Como, al mismo tiempo, la esperanza media de vida en estos países aumenta y el cáncer se trata mejor, se origina un número cada vez mayor de posmeopáusicas sobrevivientes de cáncer de mama.2,3 Por si ello fuera poco, en las carcinomatosas mamarias jóvenes se practica la castración. Por lo tanto, las sobrvivientes (unas 95 mil al año en Estados Unidos) se encuentran en una situación de déficit estrogénico4,5,6 que requiere o bien terapia hormonal sustitutiva (THS) u otra solución paralela.Los trastornos de estas mujeres son los siguientes:ý Øä Sofocos, sudoresý Øä Trastornos nerviososý Øä Atrofia urogenitalý Øä Enfermedad coronaria, aterosclerosisý Øä OsteoporosisEstas mujeres sobreviven muchos años, pero requieren acciones para mantener la calidad de vida. –Qué hacer En una reciente «conferencia de consenso»1 se han hecho las siguientes recomendaciones: ää  Hay hoy en día medios de mejorar los trastornos anteriores, sin emplear THS ää  Se recomienda un tratamiento a la medida de cada paciente ää  La enfermedad coronaria y la osteoporosis se pueden prevenir sin estrógenos ää  La clonidina y el acetato de megestrol alivian los sofocos y sudores ää  Los síntomas nerviosos de la carencia de estrógenos responden a los antidepresivos, si bien son necesarios más estudios en este campoTamoxifenoUna extensa revisión sobre el tamoxifeno (TMX) justifica su empleo como tratamiento adyuvante y hasta como tratamiento curativo del cáncer de mama.5,6 Sin embargo, el TMX (un antiestrogénico en la mama) es débilmente estrogénico sobre el endometrio y el miometrio, lo que obliga a una revisión del útero en cada mujer en tratamiento.8,9Sobre la masa ósea y sobre el metabolismo del colesterol actúa como antiestrógeno, es decir que aumenta el riesgo de ­7É3 osteoporosis y de enfermedad coronaria. Toda paciente de más de cincuenta años tratada con TMX, por una parte debe ser vigilada periódicamente (ecografía, histeroscopia, biopsia) en previsión de un carcinoma endometrial y por otra recibir un tratamiento estro-progestativo (add-back treatment) en previsión de osteoporosis o enfermedad coronarla.7RaloxifenoHa sido por lo tanto un gran avance la introducción del raloxifeno (RLX) a principios de los años noventa (10). Esta sustancia, por otra parte muy similar al TXM actúa como antiestrógeno en el carcinoma mamario y hasta según algunos con mayor eficacia que éste.9 Pero es antiestrógeno también sobre el endometrio, lo que le da una gran ventaja inicial, al no haber riesgo de proliferacion endouterina y (o) carcinoma endometrial. En cambio, no se sabe por qué frente la masa ósea es estrogénico, aumenta la actividad de los osteoblastos11 y previene la osteoporosis. Igualmente eleva el HDL y rebaja el LDL con lo que el riesgo de infarto miocárdico baja.12 Estos hallazgos, bien confirmados en estos últimos tres años, hacen del RLX una droga llamada a substituir al TMX con ventaja. Lo único que no mejora son los sofocos y la atrofia urogenital. Los sofocos pueden tratarse bien con acetato de megestrol13 o bien con clonidina,14 dos substancias recomendadas por la conferencia de consenso, tal como fue mencionado.Se ha podido ver también, y lo hemos ya indicado antes, que las cremas estrogénicas o los anillos liberadores de estrógenos aplicados a la vagina15 ejercen un efecto local satisfactorio, pero no elevan la tasa de estrógenos en sangre periférica.Digamos por fin que las mujeres gorditas, que son las que tienen más riesgo de carcinoma mamario,16 tienen en cambio escasos riesgo de osteoporosis y de enfermedad coronaria. Por otra parte, los modernos metaanálisis nos han permitido conocer que la THS estroprogestativa y con bajas dosis de estrógeno, que es como se practica hoy día, no tiene o tiene muy escaso riesgo sobre el cáncer mamario.17No dar esteroidesAunque el raloxifeno y otros compuestos análogos parecen cubrir nuestra preocupación en las menopáusicas tratadas de cáncer de mama, no debemos olvidar que se las puede tratar sin recurrir a THS. Nosotros18 hemos insistido ya en que no se debe dar estrógenos a todas las climatéricas, sino solamente a aquellas que lo necesiten.Otra cuestión relacionada con el tratamiento de estos casos es el empleo de la soja, cuyas proteínas parecen tener, independientemente de cualquier acción endocrina, un efecto favorable sobre el depósito de colesterol en la placas de ateroma. Recientemente Levrier19 nos hace un extenso informe de como tratar a las menopáusicas sin THS.SERMsTodas estas sustancias de la familia TMX y RLX actúan unas de ellas como frenadoras de la acción estrogénica y otras son ellas débiles estrógenos. El antiguo término «antiestrógenos» ha sido ­7É3 sustituidos por «selective estrogens receptor modulators» (SERMs), que modulan la acción estrogénica de un modo variable de unos tejidos a otros. Se les puede emplear así en cada caso a la medida de la paciente haciendo lo que se ha llamado un «tratamiento a la medida» (taylored therapy)(1). Actualmente hay una docena de moléculas de SERMs en el comercio, y cada oncólogo mamario tendrá que componer su paleta especial en cada caso.Referencias bibliográficas1) ä «Consensus conference on the treatment of estrogen deficiency simptoms in patients surviving breast cancer therapy», Obstet Gynecol Surv (1998) 33 suppl 1:S1-S85.2) ä Quiet CA, Ferguson DJ, Wechselbaum RR et al. «Natural history of node-negative breastcancer: study of 816 patients with long-term follow-up» Journ Cfin Oncol (1995) 13:1144-51.3) ä Saphner T, Tormey DC & Gray R. «Annual hazard rates of recurrence of breast cancer after primary therapy» Journ Clin Oncol (1996) 14:2738-46.4) ä Haagensen CD. «Diseases of the Breast», pág. 699 WB Saunders Filadelfia 1956.5) ä Chang J, Powles TJ, Asley SE et al. «The effect of tamoxifene and hormone replacement therapy on serum cholesterol, bone density and coagulation factors», Ann Oncol (1996) 7:671-5.6) ä Santen R, Pritchard K & Burger M. «Treatment of estrogen deficiency symptoms in women surviving breast cancer». Obst & Gynecol Surv (1998) 53 suppl S1O-S83.7) ä Vassilopoulos-Sellin R. «Estrogen replacement therapy in women with risk on breast cancer», Breast Cancer Res and Treat (1993) 28:167-77.8) ä Ragaz J, Coldman A. «Survival effect of coadyuvant tamoxifene on breast cancer survivors» J Clin Oncol (1998) 16:2018-24. 9) ä Botella Llusiá J. «Antiestrógenos (SERMs)», en prensa Acta Ginecológica (1999).10) hä Hol T, Cox MB, Bryant MU et al. «Selective estrogen receptors modulators (SERMS) and post-menopausal women health», J Women Health (1997) 6:525-31.11) hä Jordan VC. «Designer estrogens», Scientific American» (1998) 279:36-43.12) hä Zuckerman SH & Bryan N. «Inhibition of LDL oxydation and myeloperoxydase by selective estrogen receptor modulator», Raloxifene Atheroesclerosis (1996) 126:65-75.13) hä Loprinz CD, Mchalak J, Quella SK et al. «Megestrol acetate for the prevention of hotflashes», N Engl J Med (1994) 331:347-52.14) hä Goldberg R, Loprinz CD, O\'Fallon J et al. «Transdermal Clonidine for amelioration of Tamoxifene-induced hot-flashes», J Clin Oncol (1994) 12:155-8.15) hä Sniith P, Helmer G, Lindskog M et al. «Oestradiol-releasing vaginal ring for treatment of postmenopausal urogenital atrophy», Maturitas (1993) 16:343-52.16) hä Botella Llusiá J. «Gordas y flacas en el climaterio», Acta Ginecológica (1995) 52:1-8.17) hä Stanford JL, Weiss NS, Vogt LF et al. «Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in relation to breast 8É3 cancer», JAMA (1995) 274:137-42.18) hä Botella Llusiá J. «–Se deben dar estrógenos a todas las postmenopáusicas», Acta Ginecológica (1995) 52:177-82.19) hä Leyrier M. «Que faire chez une femme menopausee lorsque la prescriptiion d\' oestrogenes est impossible», Actualités en Reprod Hum (1998) 3:35-43.20) hä Anderson J, Johnston B & Cook-Newell M. «Metanalysis of the effects of soy proteins intake on serum lipids», N Engl J Med (1995) 333:276-82