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IntroducciónEn los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, la activación del sistema nervioso simpático es la variable de mayor importancia pronóstica y terapéutica. Hasta hace muy poco tiempo se pensaba que esta activación era tardía y generalizada. Hoy sabemos, gracias a estudios que permiten evaluar el grado de activación simpática hacia algunos de los órganos de la economía, que esta activación es preferencialmente cardíaca. Así se ha demostrado que el incremento de la actividad simpática hacia el corazón es hasta 600%; hacia el riñón, de 200%, y mínimo hacia el pulmón. Los resultados de los estudios cooperativos SOLVD indican que ésta aparece tempranamente en los pacientes con disfunción ventricular asintomática. Más aún, tiene lugar en ausencia de evidencias bioquímicas de activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRRA). Estudios clínicos muy recientes han comparado el grado de activación simpática cardíaca y renal de pacientes francamente sintomáticos (clase funcional III-IV. NYHA), con la activación de pacientes ligeramente sintomáticos (clase funcional I-II). La activación simpática hacia el riñón de estos últimos es igual a la de sujetos sanos. Por el contrario, la actividad simpática hacia el corazón está muy aumentada en los pacientes francamente sintomáticos. En otras palabras, la actividad del sistema nervioso simpático hacia el corazón, además de encontrarse aumentada de manera preferencial en tiempo y magnitud, está disociada de la activación del SRRA. Sin embargo, los niveles plasmáticos de vasopresina y del factor natriurético auricular están significativamente incrementados. Activación simpática y tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca. Estudios clínicosLos únicos tratamientos con resultados beneficiosos sobre la mortalidad y morbilidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica son los que incluyen a los inhibidores de la enzima convertidora, a los bloqueadores beta-adrenérgicos, a los digitálicos y a los antiarrítmicos del tipo de la amiodarona. El beneficio terapéutico de estos medicamentos deriva de su capacidad para reducir y contrarrestar el grado de activación del sistema nervioso simpático hacia el corazón. Se desconoce el mecanismo responsable de este favorable efecto. Sin embargo, se ha postulado que estos medicamentos podrían actuar directamente sobre los mecanismos que controlan la activación del sistema nervioso simpático. O por el contrario, el efecto descrito sería ­7É3 secundario a una mejoría global del síndrome de insuficiencia cardíaca. Estudios clínicos demostraron que estos medicamentos tienen la particularidad de reducir la activación simpática cardíaca. El efecto tiene lugar, en el caso de los digitálicos, aun antes de que se detecten cambios en la función cardíaca. De modo que la acción inicial de estos medicamentos, quizás, tiene lugar directamente sobre los mecanismos que controlan la actividad simpática hacia el corazón. El sistema nervioso autónomo cardíaco como mecanismo de control de la activación simpática en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónicaEl sistema nervioso simpático forma parte de un complejo mecanismo de control cardíaco que es el sistema nervioso autónomo cardíaco. Este sistema requiere información que le permita conocer el status funcional de los órganos bajo su control. Las condiciones anatómicas y funcionales de estos órganos determinarán, en parte, la respuesta del sistema. En otras palabras, debe haber un flujo de información hacia los órganos controlados (eferente) y desde éstos al sistema controlador (aferente). Para satisfacer estas necesidades, el sistema nervioso autónomo cardíaco dispone, además de las muy conocidas fibras nerviosas eferentes, de fibras aferentes dirigidas hacia el tallo cerebral en el nervio vago y de fibras aferentes que van hacia la médula espinal, en los nervios cardíacos simpáticos. Las primeras son conocidas como fibras aferentes cardíacas vagales y las segundas como fibras aferentes cardíacas simpáticas. Estas fibras se originan en sensores mecánicos y químicos que se encuentran en el miocardio auricular y ventricular.Las características anatómicas y electrofisiológicas de estas fibras aferentes fueron estudiadas de manera especial por investigadores suecos, italianos y americanos. Dichas fibras difieren en su localización y particularmente en su respuesta a situaciones en que aumentan el estado inotrópico del corazón, las presiones intracavitarias y el tamaño. Las aferencias vagales son fundamentalmente subendocárdicas. Aumentan su actividad ante estímulos inotrópicos positivos. Su acción sobre el centro vasomotor del tallo cerebral es inhibitoria. Por consiguiente, la función principal de estas fibras es informar al sistema nervioso central sobre condiciones de normalidad y reducir, de esta manera, la actividad simpática hacia el corazón y hacia otros órganos. Estas fibras controlan de manera selectiva el arco reflejo cardiorrenal y son, por lo tanto, responsables de regular indirectamente al SRRA. Este sistema neurohormonal es inhibido cuando se producen aumentos de la volemia. El factor natriurético auricular juega un doble papel en este mecanismo de control de los líquidos corporales. Por una parte, promueve directamente la diuresis; por otra, la facilita al estimular las aferencias vagales y reducir la actividad del SRRA. Por el contrario, las aferencias simpáticas, localizadas en el subepicardio, incrementan su frecuencia de descarga hacia la médula espinal, en presencia de isquemia, disminución de la contractilidad miocárdica, dilatación ventricular izquierda y ante ciertos mediadores químicos como la adenosina y la bradiquinina. La ­7É3 acción primordial de estas fibras consiste en desencadenar y perpetuar reflejos simpáticos positivos hacia el corazón. Su función es responder a situaciones de anormalidad que requieren un aumento permanente de la actividad simpática hacia el corazón.Activación simpática y tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca. Estudios experimentalesEn animales de laboratorio con insuficiencia cardíaca crónica, las fibras aferentes vagales no responden normalmente a los incrementos de la volemia. Su capacidad de respuesta se encuentra atenuada. La administración de digitálicos normaliza parcialmente esta respuesta. Así, permite que estas fibras aumenten su frecuencia de disparo ante incrementos de la volemia. Este efecto farmacológico va seguido de una reducción de la activación simpática hacia el corazón. De tal manera, hoy en día se considera a los digitálicos como drogas neuromoduladoras, más que como drogas con efecto inotrópico positivo.La frecuencia de disparo de las fibras aferentes simpáticas es mínima en condiciones fisiológicas. Sin embargo, durante el paro cardíaco (asistolia), durante la isquemia miocárdica y cuando las paredes de la aorta torácica son bruscamente distendidas, la frecuencia de disparo de estas fibras aumenta considerablemente. Bajo estas condiciones experimentales, la administración de bloqueadores beta-adrenérgicos disminuye de manera muy significativa la respuesta de las fibras aferentes simpáticas. Fibras aferentes cardíacas, activación simpática y tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca crónica Las características electrofisiológicas de las aferencias cardíacas permiten proponer una explicación, en primer lugar, para la disociación neurohormonal que se detecta en los estadios iniciales y tardíos del síndrome de insuficiencia cardíaca crónica; y, en segundo lugar, para el efecto beneficioso de los medicamentos señalados sobre los mecanismos que controlan la activación simpática. En efecto, Malliani y Pagani postularon, en los años 80, que la estimulación simultánea de estos dos sistemas de fibras aferentes cardíacas podría explicar la activación simpática progresiva y persistente de los pacientes con insuficiencia cardíaca. De acuerdo con estos autores, la dilatación ventricular activaría tanto las fibras vagales como las simpáticas. Así se explicaría la activación simpática. Sin embargo, la disfunción sistólica que acompaña a la dilatación ventricular tendría un efecto atenuante sobre las fibras vagales. No obstante, la estimulación simultánea de los dos sistemas de fibras aferentes sería posible al considerar la acción estimulante del factor natriurético sobre las fibras vagales. La disfunción sistólica y la dilatación ventricular serían responsables de la activación de las fibras aferentes simpáticas. Esta modificación que proponemos a la hipótesis original de Malliani y Pagani explicaría la activación simpática temprana y sobre todo la "normalidad" del SRRA observada en los pacientes con disfunción ventricular sistólica asintomática. En los estadios más avanzados -cuando la activación simpática y ­7É3 neurohormonal incluyen ahora al SRRA- la estimulación de las aferencias simpáticas y la atenuación de la capacidad de la respuesta de las aferencias vagales, por la dilatación de las cámaras cardíacas, acentuarían la activación del sistema nervioso simpático. Finalmente, la existencia de estos dos sistemas de fibras aferentes igualmente explicaría la acción neuromoduladora de los digitálicos, de los inhibidores de la enzima convertidora y de los bloqueadores beta-adrenérgicos. Los dos primeros actuarían sobre las aferencias cardíacas vagales y los últimos sobre las aferencias cardíacas simpáticas. Se desconoce dónde y cómo actúa la amiodarona. En síntesis, la estrecha relación anatómica y fisiológica entre la dilatación ventricular progresiva y el sistema nervioso autónomo cardíaco, permite explicar la activación simpática hacia el corazón y los efectos simpaticolíticos del tratamiento del síndrome de insuficiencia cardíaca congestiva crónica. BibliografíaRev Physiol Biochem Pharm, 86:1, 1979. Rev Physiol Biochem Pharm, 94:11, 1982. Am J Physiol, 255:R6, 1988. Circulation, 84:2181, 1991.J Am Coll Card, 33:1553, 1999. J Am Coll Card, 20:248, 1992.Circulation, 94:2285, 1996. Circulation, 97:169, 1997. J Auton Nerv Syst, 64:158, 1997. Medical Hypothesis, Feb, 2000 (en prensa).