Artículo completo
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, debido a la tendencia a procrear a mayor edad maternal (cuando hay más probabilidad de embarazos múltiples naturales) y, especialmente, al tratamiento de las parejas estériles con inductores de la ovulación y técnicas de reproducción asistida, como la fertilización in vitro y transferencia embrionaria. De esta manera, la aplicación de la hipótesis de Hellin para el cálculo de embarazos múltiples concebidos espontáneamente ya no representa su incidencia real.A pesar de esta tendencia, los embarazos múltiples de más de dos fetos siguen siendo en la actualidad poco frecuentes. De modo que existen restricciones relacionadas con el tamaño de la población necesaria para estudiar sus resultados y complicaciones, lo que explica la escasez de publicaciones en la materia.En nuestro hospital, entre 1969 y 1994 (25 años) fueron atendidos un total de 149.397 partos, de los cuales 16 fueron de gestaciones múltiples de más de dos fetos (14 triples y 2 cuádruples). Esto supone una incidencia global de 0,107 por mil partos, siendo la incidencia de embarazos triples de 0,093 por mil y la de cuádruples de 0,013 por mil. De los 16 casos, 10 (62,5%) fueron concebidos de forma espontánea y 6 (37,5%), incluyendo los 2 cuádruples, tras inducción de la ovulación. En el período de 1995 hasta la fecha (casi 5 años), se han asistido 25 partos triples entre 20.773 partos. La incidencia aumentó a 1,2 por mil, lo que representa un gran incremento, debido al desarrollo del programa de reproducción asistida en nuestro centro. De los 25 casos, 23 (92%) se produjeron tras inducción de la ovulación y dos casos (8%) de forma espontánea.El aumento en el número de fetos de un embarazo va asociado a una mayor frecuencia de complicaciones obstétricas, así como a mayor morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas, principalmente, con la prematuridad y el bajo peso al nacimiento. No obstante, las definiciones tradicionales de bajo peso al nacer y parto pretérmino, aceptadas para embarazos con producto único, pueden no tener las mismas implicaciones en los multifetales. Los estudios realizados indican que el tipo de crecimiento intrauterino en embarazos múltiples difiere de los únicos, aunque el punto de diferenciación ha variado. Los estudios basados en poblaciones hospitalarias estadounidenses demostraron que el crecimiento intrauterino de los productos únicos y múltiples empieza a diverger a las 30 semanas, con diferencias que alcanzan significado estadístico a las 35-36 semanas. Por tanto, sería importante contar con curvas de crecimiento fetal diferentes para productos únicos, gemelos y gestaciones de orden superior, en el desarrollo de criterios específicos de pluralidad para el retraso del crecimiento intrauterino y la atención médica de los embarazos complicados.Asimismo, los embarazos multifetales contribuyen, 0²;É3 proporcionalmente en su progresión, a incrementar el riesgo de morbilidad grave y mortalidad materna por causas obstétricas directas (incremento de hemorragia posparto, tasa de cesáreas, etc.) o indirectas (especialmente derivadas de la hipertensión arterial). A pesar de las complicaciones de estos embarazos, la supervivencia neonatal ha mejorado mediante la adecuada vigilancia prenatal a la que son sometidas dichas gestaciones de alto riesgo. También, gracias a la calificada atención neonatal de sus recién nacidos. De manera que es cada vez más necesaria una preparación especializada al respecto de los profesionales que los atienden.En nuestra revisión, encontramos una tasa de mortalidad perinatal global de 22% en el primer período vs. 8% en el segundo. Como era previsible, la primera causa de mortalidad registrada fue la derivada directamente de las complicaciones de la prematuridad.Nuestros hallazgos confirman la necesidad de una estrecha vigilancia obstétrica de los embarazos múltiples de más de dos fetos para evitar la prematuridad y los bajos pesos al nacer, y así conseguir disminuir la mortalidad perinatal de dichas gestaciones. La prescripción profiláctica de agentes tocolíticos o la realización de cerclaje cervical no han demostrado ser eficaces en la prolongación del embarazo. Pero sí está indicado un reposo relativo, así como una educación maternal y seguimiento obstétrico adecuado para la detección de dinámica uterina precozmente, que permita la instauración de un tratamiento tocolítico intensivo, intentando de este modo prolongar el embarazo hasta alcanzar la madurez fetal.La mejor vía para el parto es un tema aún debatido. Hay autores que apoyan la vía vaginal siempre que se realice de forma rápida, atraumática y por personal experimentado. Otros, basándose en el número de orden de nacimiento como un posible factor de riesgo para los recién nacidos progresivamente, prefieren la programación de una cesárea electiva a la hora que se dispone de más personal que pueda atender simultáneamente a varios recién nacidos prematuros. En los buenos resultados maternos y perinatales obtenidos tras el parto abdominal, defienden la práctica de una cesárea.En nuestra casuística, durante el primer período revisado, la tasa global de cesáreas fue de 50%, mientras que en el segundo período se realizaron 24 cesáreas electivas (96%) y sólo un caso terminó en parto espontáneo a las 23 semanas de gestación, con el fallecimiento de los tres fetos.Las gestaciones múltiples de más de dos fetos tienen peores resultados perinatales que los gemelares. Por ello, se introdujeron técnicas de reducción selectiva del número de fetos que, aunque no exentas de riesgos y problemas éticos y legales, han mostrado mejorar el desenlace de estas gestaciones sin incrementar la tasa de pérdidas de la totalidad del embarazo, en comparación con las tratadas de forma expectante.Las mujeres y sus parejas que realizan tratamientos de infertilidad mediante fármacos para inducción de la ovulación y ­7É3 uso de técnicas de reproducción asistida deberían ser informadas de los riesgos y posibles complicaciones maternas y fetales inherentes a las gestaciones múltiples, especialmente las de orden fetal más elevado. Asimismo deberían conocer la posibilidad de técnicas de reducción embrionaria, pero dado que casi todos los casos de embarazos múltiples de más de dos fetos son yatrogénicos deberían intentar evitarse con un uso más racional de los fármacos para la fecundidad y mejor atención a la paciente. Una vez asumidas, las gestaciones de este tipo deberían ser atendidas por obstetras preparados, en hospitales dotados adecuadamente para la asistencia de estos casos.