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El carcinoma de vulva es una neoplasia relativamente rara (4-5% de los cánceres genitales). Se trata, básicamente, de una enfermedad de mujeres de edad avanzada. En efecto, la edad media de presentación es superior a los 60 años y el tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas, con una incidencia del 85%. La localización más común son los 2/3 anteriores de labios mayores.Aunque la incidencia de lesiones premalignas vulvares parece aumentar y se diagnostican en pacientes relativamente jóvenes, el cáncer de vulva es infrecuente en este grupo de edad.Presentamos el caso de una paciente de 37 años, fumadora de 20 cigarrillos día, que consultaba por prurito vulvar de larga evolución. Entre sus antecedentes ginecológicos refería ser nulípara, con edad de inicio del coito a los 25 años, haber tenido varias parejas sexuales y no usaba método anticonceptivo. Había sido diagnosticada de lúes a los 27 años que fue correctamente tratada. Asimismo, refería haber padecido diversas infecciones de transmisión sexual. Meses antes de la consulta había presentado lesiones ulcerosas catalogadas y tratadas como herpes. En el momento de la visita presentaba leucorrea y signos de colpitis y vulvitis; los cultivos vaginales que se practicaron fueron positivos para Trichomonas y Gardnerella. La citología cervicovaginal, en tanto, fue negativa para células malignas. Las serologías practicadas demostraron positividad para hepatitis B y resultaron negativas para hepatitis C y virus de la inmunodeficiencia humana.En genitales externos se evidenciaba una lesión ulcerada, indurada y enrojecida de 1,5 cm de diámetro a nivel de 1/3 superior de labio mayor derecho. El resultado de la biopsia practicada fue carcinoma escamoso infiltrante moderadamente diferenciado. Se realizó estudio de extensión cuyo resultado fue negativo y se practicó vulvectomía simple más linfadenectomía inguinal bilateral. El resultado anatomopatológico informaba de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado, infiltrante, con áreas de carcinoma in situ y con márgenes de resección libres de tumor. Se observaron, además, cambios focales de distrofia vulvar de tipo hipertrófico. El estudio de los ganglios linfáticos no mostraba evidencia de infiltración neoplásica.El posoperatorio transcurrió con normalidad; la enferma no presentó complicación alguna y fue dada de alta al décimo día tras la intervención.La paciente acude a controles periódicos y se halla hasta el momento libre de enfermedad, transcurridos 8 años de la intervención. Sin embargo requirió tratamiento psiquiátrico ­7É3 durante un período de 15 meses, luego de presentar un intento de autolisis a 3 años de la intervención. Actualmente sigue sin precisar tratamiento psiquiátrico. Refiere relaciones sexuales satisfactorias sin coito.El carcinoma de vulva se relaciona con antecedentes de tabaquismo, inmunosupresión y enfermedades de transmisión sexual. 1 Si bien el caso presentado evidenció presencia de infección por papillomavirus humano (HPV), en la literatura aparecen datos que indican que las pacientes con neoplasia vulvar que presentan positividad para HPV son pacientes más jóvenes y con lesiones en estadios más bajos que aquellas con lesiones HPV negativas.2 Otro factor a estudiar es la expresión de la proteína p53 que parece involucrada en la patogenia del carcinoma escamoso de vulva. Está asociada claramente a la supervivencia y el impacto pronóstico. Esto es evidente, sobre todo en pacientes con enfermedad avanzada.3 La expresión de la proteína p53 es independiente de la positividad o negatividad para HPV.4La incidencia de neoplasia vulvar intraepitelial se ha incrementado sustancialmente en los últimos 40 años. Sin embargo, el carcinoma invasivo de vulva no ha cambiado de manera apreciable5. Probablemente se debe, en parte, al diagnóstico y tratamiento de estas lesiones precursoras. Los resultados de varios estudios demuestran que el parámetro más importante en la predicción de recurrencias de la displasia vulvar o del carcinoma in situ es la ausencia de enfermedad en los márgenes de resección. La localización de la lesión, el grado o el tipo de displasia y el tipo de HPV parecen cumplir un papel menos importante. La excisión local y el control cuidadoso posterior con la extirpación de cualquier nueva lesión visible previene el desarrollo del carcinoma invasor6. La cirugía es el tratamiento de elección, tanto en los casos precoces como en los avanzados. El tratamiento clásico de la neoplasia de vulva es la vulvectomía radical más linfadenectomía inguinal bilateral, intervención que presenta una mortalidad del 1-2% y una morbilidad que oscila entre el 50-85%. La vulvectomía radical modificada se asocia a un número menor de complicaciones. La supervivencia, el período libre de enfermedad y las recurrencias se mantienen en porcentajes similares a la cirugía convencional. Es posible aplicar tratamiento conservador a pacientes en estadio T1 y en casos seleccionados de T2. Algunos autores han propuesto un régimen alternativo a la cirugía en el que se aplica radiación y quimioterapia (cisplatino y 5-fluoruracilo) para pacientes con carcinomas de vulva en estadios muy avanzados donde la práctica de una exenteración sería la única opción quirúrgica7.El tratamiento quirúrgico conservador proporciona unos resultados satisfactorios comparables, en cuanto a supervivencia, con los del tratamiento clásico radical, mientras que las complicaciones posoperatorias son mucho menores y, a largo plazo, se preserva la integridad anatomofuncional. Este hecho es de relevancia fundamental en la paciente joven, a la que además se le debe proporcionar soporte psicológico o psiquiátrico adecuado para ­7É3 prevenir -y tratar en su caso- las alteraciones de esta índole que se puedan presentar.Bibliografía1. Messing MJ, Gallup DG. «Carcinooma de vulva in young women», Obst Gynecol 1:51-54, 1995.2. Kagie MJ, Kenter GG, Zomerdijk Y et al. «Human papillomavirus infection in squamous cell carcinnoma of the vulva, in various synchronous epitelial changes in normal vulvar skin», Gynecol Oncol, 67(2):178-83, 1997.3. Scheistroen M, Trope C, Pettersen EO, Nesland JM. «P53 protein expression in squamous cell carcinoma of the vulv», Cancer, 85 (5):1133-8, 1999.4. Kagie MJ, Kenter GG, Tollenaar RA et al. «P53 protein overexpresion is common and independent of human papillomavirus infection in squamous carcinoma of the vulva», Cancer, 80(7): 1228-33, 1997.5. Iversen T, Tretli S. «Intraepithelial and innvasive squamous cell neoplaisa of the vulva: trends in incidence, recurrence, and survival rate in Norway», Obstet Gynecol, 91(6):969-72, 1998.6. Junge J, Poulsen H, HornT et al. «Prognosis of vulvar displasia and carcinoma in situ with special reference to histology and types of human papillomavirus (HPV)», APMIS, 105(12):963-71,1997.7. Magrina JF, González-Bosquet J, Weaver AL et al. «Basal cell carcinoma of the vulva. A clinicolpathologic study of 45 cases», Ginecol Oncol, 71(1):116-21, 1998.