Artículo completo
IntroducciónLa esquistosomosis mansoni es una enfermedad parasitaria endémica, que tiene como vehículo el agua y es causada por el helminto Schistosoma mansoni. Sus huéspedes intermediarios son moluscos de la familia Planorbidae y el hombre es el principal huésped definitivo. La enfermedad posee amplia distribución geográfica; se la encuentra en los continentes africano, americano y asiático, con un importante número de personas que la padecen. Clínicamente se caracteriza por una fase aguda, la mayoría de las veces asintomática, y otra crónica, con diferentes manifestaciones e implicaciones para el enfermo. Además de la prevalencia elevada, presenta gran importancia por ser una enfermedad con posibilidades de cura, en caso de que el tratamiento específico sea implementado precozmente, y por la elevada morbilidad en aquellos casos en que el diagnóstico y el tratamiento son postergados.Otros esquistosomas pueden también causar enfermedad humana, tales como el Schistosoma haematobium y el Schistosoma japonicum, causantes de las esquistosomosis haematóbica (genitourinaria) y japónica, respectivamente. Sin embargo, ambas enfermedades no son descriptas en el Brasil y, por consiguiente, no serán abordadas aquí. La discusión de las características generales y de impacto sanitario de la esquistosomosis mansoni constituyen el objetivo del presente capítulo.Breve historiaLa esquistosomosis mansoni es una enfermedad muy antigua entre los pueblos; las primeras referencias se originan en el antiguo Egipto (se admite como probable origen biológico del Schistosoma mansoni la desembocadura del río Nilo). En el inicio del siglo XX, Patrick Manson identificó dos helmintos en Africa, los cuales causaban dos enfermedades distintas que quedaron conocidas como esquistosomosis mansoni y haematóbica, de acuerdo con el órgano blanco afectado (sistema venoso porta y tracto genitourinario, respectivamente). Importantes trabajos de descripción del helminto, de la enfermedad y de la epidemiología fueron tambiém llevados a cabo por los investigadores brasileños Pirajá da Silva y Adolfo Lutz; este último estableció el ciclo biológico del parásito, después de tener identificadas las cercarias y hacer otros estudios con el Schistosoma mansoni.EtiologíaLos esquistosomas son platelmintos tremátodos, dioicos (con sexos separados), que poseen diferentes estados de desarrollo (vermes adultos, huevos, miracidios, esporocistos, cercarias y esquistosómulos), cada uno de ellos con características particulares. Los vermes adultos tienen por hábitat el sistema porta hepático, principalmente la vena mesentérica inferior. Su longevidad es en general de 3 a 5 años, pudiendo llegar a 25 años. El número de vermes encontrados en el hombre puede llegar a 2000 especímenes. (INSERTAR CUADRO 1) El helminto adulto posee tegumento constituido por una capa sincicial de células anucleadas y está recubierto por una citomembrana hepatolamelar espesa, la cual es constantemente renovada. El tubo digestivo se comunica con el exterior únicamente a través de la boca (no posee ano) y carecen de aparato circulatorio. La excreción es realizada por células especializadas denominadas solenócitos. Se nutren de sangre, consumiendo cerca de 300 mil hematíes por hora. Los productos no aprovechables en la digestión son eliminados por la boca.En lo que se refiere al ciclo evolutivo, el helminto alterna fases asexuadas y sexuadas de reproducción, y es heteroxénico (necesita de más de un huésped para que la evolución se procese).En el huésped vertebrado, cuando el S. mansoni evoluciona a su forma adulta a nivel del sistema vascular del plexo venoso mesentérico (principalmente la vena mesentérica inferior), macho y hembra copulan (el primero mide cerca de 1 cm de longuitud, presenta forma foleácea y color blanquecino, poseyendo el canal ginecóforo en el cual se encuentra la hembra cilíndrica, con 1,2 a 1,6 cm de largo y coloración más oscura) y tiene lugar la fecundación de la hembra. Las hembras fecundadas, aisladas o acopladas al macho, migran contra la corriente sanguínea e inician la postura de los huevos en la submucosa de los vasos de menor calibre de la pared intestinal. Algunos huevos son lanzados en la corriente sanguínea y otros llegan a la luz intestinal. La edad del parásito condiciona la cantidad de huevos por postura; las hembras con 1 a 2 años ponen cerca de 400 huevos por día en la pared de los capilares y vénulas (5 años es la vida media del parásito; algunos pueden llegar a los 30 años, eliminando pocos huevos).Los huevos colocados demoran 6 a 7 días en madurar y poseen en su interior el miracidio formado. De la submucosa, los vermes llegan a la luz intestinal; el período que va desde la postura de los huevos hasta el momento de entrar en la luz intestinal es de aproximadamente 20 días. En este caso, los huevos van para el exterior junto con el bolo fecal y, en contacto con el agua, liberan el miracidio dependiendo de factores como temperatura (28 °C), luminosidad intensa y niveles de oxigenación del agua. Son huevos muy sensibles al agua salada y a la orina, factores éstos que acaban por impedir su eclosión. Así, en condiciones ambientales desfavorables, el miracidio muere rápidamente. Si los huevos no alcanzan la luz intestinal, también ocurrirá la muerte de los miracidios.Los miracidios formados, después de ser liberados en el agua, pueden penetrar indistintamente en cualquier molusco vector. Los que penetren en las especies susceptibles de Biomphalaria, los huéspedes intermediarios, se desarrollarán. El tiempo total de penetración es de 10 a 15 minutos. En éstos, el miracidio, después de perder sus cilios, se transforma en esporocisto primario que, por poliembrionia, origina esporocistos secundarios, los cuales migran hacia las glándulas digestivas, ovario y testículo del planorbídeo. Allí cada esporocisto dará origen a numerosas larvas -cercarias- por reproducción asexuada (un único miracidio puede originar más de 100.000 cercarias). La fase en el huésped intermediario (invertebrado) lleva de 3 a 5 semanas.Las cercarias salen a través de la formación de vesículas en el tegumento del molusco, que se rompen y liberan estas formas larvarias. Muestra mayor actividad en el agua en las horas más calientes y luminosas del día, principalmente de 11 a las 17 horas; el factor luminosidad parece ser el más importante. La sobrevivencia de las cercarias en el agua va poco más allá de 2 días; muchas mueren después de algunas horas de su liberación del huésped intermediario. Libres en la agua, nadan activamente hasta ser atraídas por un huésped definitivo, que no siempre representa el preferido (pueden penetrar en varios mamíferos, aves, etc.). Al alcanzar la piel del hombre, se fijan entre los folículos pilosos con auxilio de sus dos ventosas y penetran gracias a sus movimientos activos y a la acción de las secreciones histolíticas de las glándulas de penetración. Esa se da en aproximadamente 15 minutos y produce irritación de la piel.Las cercarias son capaces de penetrar no sólo a través de la piel sino también de las mucosas. Cuando son ingeridas con el agua, las que llegan al estómago son destruidas, pero las que penetran en la mucosa bucal se desarrollan. Duespués de la penetración, las larvas resultantes de este proceso -denominadas esquistosómulos- se adaptan a las condiciones fisiológicas del medio interno, migran por el tejido subcutáneo y, al penetrar en un vaso, son llevadas pasivamente de la piel hasta el corazón derecho, pulmones (a esta altura ha transcurrido un día), venas pulmonares, corazón izquierdo, sistema porta, venas mesentéricas, hasta alcanzar las asas intestinales del sigmoide y del recto. Este circuito se da, principalmente, por el sistema vascular sanguíneo, pudiendo haber, en menor escala, migración por vía linfática. Los esquistosómulos se dirigen al sistema porta, sea por vía sanguínea, sea por vía transtisular. Una vez en el sistema porta intrahepático, se alimentan y desarrollan, transformándose en formas unisexuadas, machos y hembras, 28 a 30 días después de la penetración. A partir de este punto migran, unidos, vía sistema porta, hasta el territorio de la arteria mesentérica inferior, donde harán la oviposición. Los primeros huevos son vistos después de 40 días de la infección del huésped. Se completa, así, el ciclo evolutivo del helminto.EpidemiologíaLa esquistosomosis se encuentra distribuida en varias regiones tropicales del mundo y se observa en más de 50 países -continentes americano y africano-: la prevalencia mundial se estima en 200 millones de individuos. Los principales países latinoamericanos asolados son Brasil, Venezuela, Puerto Rico, Antillas y Surinam.Las estimaciones apuntan 12 millones de individuos afectados en Brasil (aproximadamente 1% de la población), en su mayoría localizados en los estados del nordeste. Los principales estados afectados son Alagoas, Sergipe, Bahía, Minas Gerais y Pernambuco. Los estados de Río de Janeiro, SËo Paulo, Espírito Santo, Paraná, Pará, MaranhËo, Piauí, Paraíba, Ceará y Río Grande del Norte tambiém poseen una gran incidencia, pero en menor escala que los anteriormente mencionados. En los estados no citados, la incidencia es baja y con focos bastante dispersos. La enfermedad parece estar en franca expansión, no sólo en virtud de la migración nordestina para los estados del sur y sudeste del país, sino también por receptividad ecológica (presencia del planorbídeo), condiciones sanitarias precarias y bajo nivel socioeconómico. Son considerados factores importantes para que la enfermedad se torne endémica: * la presencia de una persona suceptible; * existencia del huésped intermediario (planorbídeo); * gran distribución y alta resistencia del huésped intermediario (molusco) a los períodos de seca. * existencia de colecciones de agua adecuadas para el desenvolvimiento del huésped intermediario, en las cuales la población tenga el hábito de bañarse, lavar sus ropas y utensilios domésticos; * vertido de aguas servidas (de los domicilios) en las colecciones de agua o próximo a ellas;El S. mansoni puede infectar, en condiciones de laboratorio, primates, roedores, marsupiales, carnívoros silvestres y rumiantes. Pero no existen evidencias concretas de la importancia epidemiológica de estos reservorios, y se considera que el hombre es el único que contribuye en el ciclo epidemiológico. Entre tanto, más recientemente, se ha señalado que especies de ratas de agua (género Nectomys) podrían actuar como reservorios en el municipio de Sumidouro, en Río de Janeiro.Los huéspedes intermediarios de S. mansoni son invertebrados del filo Mollusca, clase Gastropoda, orden Pulmonata, familia Planorbidae, subfamilia Planorbinae, género Biomphalaria. La especie más importante por su distribución y por sus características biológicas favorables al desarrollo del helminto es la Biomphalaria glabrata. Biomphalaria tenagophila Biomphalaria straminea son tambiém importantes; la primera especie se encuentra principalmente en el sur del país, estado de SËo Paulo y sur de Bahía, y la segunda, en casi todas las cuencas hidrográficas del país. La Biomphalaria tenagophila posee una tasa de infección natural por el S. mansoni muy baja. En condiciones de laboratorio, otras dos especies, Biomphalaria peregrina y Biomphalaria amazonica, son susceptibles a la infección. Para que los individuos sean infectados, es necesario que haya contacto con colecciones de agua contaminadas. Esto ocurre principalmente donde no hay abastecimiento público de agua potable y saneamiento, hecho que obliga a la población a utilizar ríos, lagos, pequeñas represas, entre otros, para la realización de sus actividades rutinarias, como bañarse, lavar ropas y utensilios de cocina, y hasta utilizar estas aguas para consumo, sin tratamiento previo alguno. Los mayores focos ocurren en las áreas de irrigación y en colecciones de agua peridomiciliarias, contaminadas por heces humanas y ricas en materia orgánica que proporcionan, así, un ambiente propicio al caracol.Los focos endémicos ocurren en mayor cantidad en las áreas rurales y constituyen un problema grave en comunidades de bajos ingresos, en las periferias de las grandes ciudades, principalmente donde no hay saneamiento básico y los desechos son lanzados directamente en canales que irán a desembocar en ríos y lagos.Los moluscos eliminan las cercarias principalmente entre las horas 11 y 13, horario en que el sol calienta más y la frecuencia de baños en estos ambientes se intensifica. Antes de las 9 (inicio de la eliminación) el riesgo de contaminación es muy bajo, y a partir de las 11 (pico de la eliminación) el riesgo es extremamente alto.El período del año de mayor índice de transmisión es el verano. En regiones de estación lluviosa y seca bien definidas, este período ocurre en el inicio del estiaje. En aguas estancadas, la contaminación se verifica muy cerca de las colonias de moluscos; en los ríos, esta contaminación puede ocurrir hasta unos cien metros de estas colonias, debido a las corrientes.En general, el grupo etario con mayores tasas de infección está comprendido entre 15 y 20 años, pues estos individuos van acumulando continuas infecciones desde los dos años de edad, período en que tambiém hay una mayor eliminación de huevos en las heces. La carga parasitaria tiende a bajar a partir de los veinte años, debido al envejecimiento y muerte natural de los parásitos. Este hecho puede ser atribuido tambiém al aumento de la resistencia de los individuos en el transcurso de estas reinfecciones.Inmunología y patogeniaComo en otras enfermedades infectoparasitarias, la patogenia de la esquistosomosis mansoni es dependiente de la interacción parásito-huésped. Con relación al S. mansoni son importantes la cepa, la fase evolutiva, la intensidad y el número de infecciones. Del lado del huésped, participan la constitución genómica, órgano predominantemente comprometido, patrón alimentario, raza, reactivación de la enfermedad, tratamiento específico, infecciones asociadas (enterobacterias, virus de las hepatitis B y C,) y, sobre todo, el perfil inmunitario antes, durante, y después de la infección (tal vez el factor más importante en la determinación y evolución de las formas anatomoclínicas).Durante la migración del S. mansoni por el organismo del huésped vertebrado (hombre) ocurren marcadas alteraciones bioquímicas y morfológicas del helminto, que le sirven como mecanismos de «escape» ante la respuesta inmunitaria. Sin embargo, ya en las primeras 72 horas después de la penetración de las cercarias, obsérvase importante reacción inflamatoria, la cual es capaz de destruir importante número de cercarias y esquistosómulos todavía en la piel (primera «línea de defensa» contra la infección). Esta reacción inflamatoria está predominantemente constituida por mononucleares y polimorfonucleares, originando la dermatitis cercariana. Reacción inflamatoria tambiém ocurre en el pulmón, surgiendo una neumonitis esquistosomótica. En términos inmunológicos, en esta fase se observa una respuesta con perfil Th2 (secreción de interleuquinas 4, 5, 6 y 10). Al contrario, los esquistosómulos producen potente respuesta Th1 con producción de interleuquina 2 e interferón î. Estas estructuras parecen evocar, igualmente, aumento de la expresión de las moléculas de adhesión (ICAM-1) del endotelio, permitiendo así mayor flujo de células inflamatorias. Curiosamente, los vermes adultos y los huevos inducen una respuesta Th2, con producción de interleuquina 10. La producción de interleuquina 5 estimula la producción y maduración de eosinófilos, tal vez con importante participación de esas células en la respuesta al helminto; en cuanto interleuquina 4, parece estar implicada en el estímulo para la síntesis de IgE. Otro aspecto interesante es la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), con acción efectora sobre esquistosómulos pero aparentemente inocua para los vermes adultos.El evento patogénico más importante en la esquistosomosis es la formación del granuloma. Es mediada por varias subpoblaciones linfocitarias, induciendo respuesta inflamatoria y fibrótica en torno de los huevos alojados en los diferentes tejidos. En la oviposición cerca de 60% de los huevos alcanzan la luz intestinal. El resto queda retenido en los capilares de la mucosa intestinal, con el miracidio muerto. Algunos huevos permanecen allí, otros son acarreados por la circulación mesentérica hasta el hígado, donde «encajan» en los sinusoides hepáticos. La liberación de antígenos solubles a partir de los huevos induce a movilización de macrófagos, eosinófilos, linfocitos y plasmocitos; el proceso es mediado por el factor de necrosis tumoral (TNF), células CD4+ Th1 y Th2 y linfocitos T CD8+. Los macrófagos se colocan en contacto con el huevo, formando masas sinciciales multinucleadas; algunas de estas células se transforman en fibroblastos, orientándose a la organización de camadas concéntricas en toda la espesura del granuloma, con amplia formación de colágeno. La estructura fibrosa del granuloma «maduro» presenta aspecto laminar. Estudios recientes muestran que la respuesta granulomatosa observada en la esquistosomosis mansoni es capaz de inducir la ocurrencia de hematopoyesis extramedular; no se conoce la importancia de este hecho.La formación de los granulomas en diferentes órganos explica las manifestaciones de la enfermedad, como la hipertensión portal (granulomas hepáticos con la desorganización de la arquitectura sinusoidal hepática), la forma pseudotumoral (granulomas en el epiplón y en la pared intestinal), la neurológica (granulomas en el sistema nervoso central, principalmente en la médula) y vasculopulmonar (granulomas en los vasos pulmonares).Otro mecanismo fisiopatogénico interesante es la reacción antígeno-anticuerpo; ésta puede ocurrir en elevados niveles con formación de inmunocomplejos circulantes que se depositan en los vasos renales produciendo la nefropatía esquistosomótica.Es importante señalar otros mecanismos de «escape» de un parásito «inteligente», altamente adaptado al huésped: * incorporación de antígenos del huésped a su membrana plasmática, dificultando su reconocimento como non self; * descamación continua de la porción externa del tegumento, con sustitución por nuevas «capas» de membrana celular; * presencia de proteasas capaces de clivar inmunoglobulinas e inhibidores de proteínas del sistema de complemento; * los antígenos de huevos pueden producir un tipo de respuesta mediada por células T auxiliares, llevando a la producción de IL-4 y eosinófilos. Esta interleuquina tiene actividad inactivadora de macrófagos y desarrolla inhibición de la actividad de mononucleares fagocíticos. Al mismo tiempo reduce la estimulación de la respuesta mediada por células Th1 con actividad efectora citotóxica, por producción de IL-2 y î-interferón (IFN-î); * adaptación de las larvas, que después de determinado período de tiempo, dejan de fijar anticuerpos y moléculas del sistema de complemento, en su tegumento.En una visión general de la patogenia de la esquistosomosis y de los aspectos patológicos, los determinantes de mayor importancia en el desenvolvimiento de las alteraciones en la esquistosomosis son los siguientes: * liberación de antígenos de los vermes en las diferentes fases evolutivas (huevos, esquistosómulos y vermes adultos); * formación de imunocomplejos (a partir de los antígenos del parásito), que se depositan en diferentes tejidos, como por ejemplo el riñón (causando la nefropatía esquistosomótica). La esquistosomosis aguda tiene presentación similar, en muchos aspectos, a la enfermedad del sueño; * reacción inflamatoria al parásito, con la formación de granulomas en varios órganos: piel (dermatitis cercariana), pulmón (neumonitis y arteritis obliterante con formación de cor pulmonale), hígado (hepatitis, hepatomegalia), bazo (esplenomegalia) y sistema nervioso central (mielitis transversa); * fibrosis, con especial papel en el surgimiento de masas o pólipos intestinales (simuladores de neoplasias) y de la fibrosis de Symmers (fibrosis periportal nodular inducida por el huevo).Evolución clínica Esquistosomosis agudaLa fase inicial de la enfermedad (fase prepostural) suele ser asintomática. Cuando es sintomática, el primer evento es la dermatitis cercariana, caracterizada por erupción micropapular eritematosa y discretamente edematosa. En las zonas endémicas, estos fenómenos generalmente pasan despercibidos por los pacientes. En este estadio no se encuentran huevos en las heces, y la intradermorreacción es positiva. En relación al diagnóstico diferencial, tenemos la infección por cercarias de esquistosomas que no parasitan al hombre (dermatitis por Trichobilharzia, Microbilharzia, Austrobilharzia, Ornithobilharzia y Giganthobilharzia), dermatitis por larvas de otros helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma brasiliensis - larva migrans cutánea) y dermatitis por substancias químicas (por ejemplo, el vinhoto puede provocar crisis pruriginosas intensas).Después de la desaparición de los síntomas cutáneos sobreviene un período de incubación, en el cual se produce el desarrollo de las formas inmaduras del parásito (esquistosómulos) y su posterior liberación en la corriente sanguínea. Esta puede variar entre 40 y 60 días.Coincidiendo con la postura de huevos (fase postural) surge, abruptamente, fiebre elevada acompañada de escalofríos y sudoración profusa, malestar general, lasitud, astenia, tos no productiva -eventualmente con crisis asmatiforme-, anorexia, náuseas y vómitos que pueden ser intensos, mialgias y cefalea. Paralelamente a esos síntomas suele observarse diarrea con numerosas evacuaciones. Pueden ocurrir fenómenos alérgicos, como urticaria y edema de Quincke. El examen físico denota adelgazamiento, deshidratación, hepatoesplenomegalia, microadenomegalias, taquicardia e hipotensión arterial. La ictericia surge apenas en las formas más graves. En la mayoría de los pacientes, la forma aguda dura en promedio cuatro a ocho semanas; la hepatoesplenomegalia puede persistir por dos a tres años después del tratamiento específico aunque este haya sido efectivo. Leucocitosis con hipereosinofilia, discreta elevación de aminotranferasas y de bilirrubinas pueden ser detectados en los exámenes de laboratorio.Para el diagnóstico diferencial tenemos el kalazar, la fiebre tifoidea, mal de Chagas agudo, mononucleosis infecciosa, brucelosis, malaria, hepatitis virales y enterobacteriosis septicémica prolongada (la cual puede ocurrir en la esquistosomosis crónica, por la existencia de enterobacterias en el tracto digestivo del helminto, principalmente Salmonella sp.). Esquistosomosis crónicaCon relación a la fase crónica de la enfermedad, ésta se puede presentar de manera polimórfica. Comprende las formas digestivas, vasculopulmonares, ectópicas y la nefropatía esquistosomótica.Formas digestivasForma intestinal y forma hepatointestinal. Las formas intestinal y hepatointestinal son estudiadas conjuntamente, pues esta última no es sino la primera asociada a hepatomegalia. Es muy raro el encuentro de la forma intestinal pura.Estas formas clínicas son observadas con mayor predilección entre los niños y los adultos jóvenes, época en la cual los baños en aguas poluidas por cercarias se tornan más frecuentes y en que, generalmente, se inicia la enfermedad. La forma hepatointestinal es la más frecuentemente observada en la esquistosomosis mansoni crónica.Con respecto al sexo, no existe concordancia entre los autores. Algunos admiten que el sexo femenino es el más afectado y otros no encuentran diferencias en la prevalencia. En cuanto a la raza, algunos autores verifican que la raza negra es más resistente a la infección y, cuando está presente, hay predominio de las formas asintomáticas u oligosintomáticas, aun cuando no haya consenso establecido sobre esta afirmación.La presentación clínica es muy variada, muchas veces con síntomas y signos que son difíciles de atribuir a la etiología esquistosomótica. En general, son relatados síntomas dispépticos, tales como eructos, sensación de plenitud gástrica, náuseas, vómitos, pirosis, flatulencia y anorexia. Estas manifestaciones clínicas generales se asocian con dolor abdominal de tipo cólico, difuso o localizado en la fosa ilíaca derecha, acompañado por pequeños episodios diarreicos -heces líquidas o pastosas, en número de 3 a 5 evacuaciones por día, o disentéricas (heces líquidas con moco y sangre)- asociado a tenesmo. Los cólicos abdominales preceden a la defecación y después desaparecen.Al examen físico son escasos los hallazgos, excepto el adelgazamiento -presente en algunos enfermos- y la hepatomegalia, con el hígado palpable 2 a 6cm abajo del reborde costal derecho (hipertrofia predominante del lóbulo izquierdo, que se proyecta abajo del apéndice xifoide), indoloro, de consistencia dura y de superficie irregular. El bazo no es percutible ni palpable. La palpación abdominal puede aun revelar alteraciones en la fosa ilíaca izquierda, con el sigmoide doloroso y endurecido.Las condiciones que necesitan ser excluidas comprenden: colitis granulomatosa crónica (rectocolitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), colitis parasitarias (amebosis, balantidosis, isosporosis, etc.), micóticas (blastomicosis, candidiasis, etc.), shigelosis, enterobacteriosis septicémica prolongada, síndrome de colon irritable, diverticulitis y poliposis intestinal. Todas estas entidades clínicas deben ser recordadas e investigadas, pues actualmente disponemos de colonoscopia que permite la biopsia de cualquier área del colon.Forma hepatoesplénica. La evolución de la forma intestinal o hepatointestinal a la hepatoesplénica está sujeta a la influencia de diversos factores, pertinentes al paciente y al parásito, a saber: (1) grado de infección parasitaria («carga» parasitaria); (2) estado de desnutrición proteica; (3) asociación con hepatitis virales, sobre todo hepatitis B; (4) alcoholismo crónico; (5) estado inmunológico del huésped; (6) tipo de huésped intermediario (transmisor); (7) asociaciones con otras condiciones morbidas (calazar, tuberculosis, colagenosis, micosis viscerales, salmonelosis).Conforme vimos, la forma hepatointestinal es la más encontrada, y la hepatoesplénica menos observada, en los esquistosomóticos. En su estudio, podemos subdividirla en formas compensada y descompensada.En la forma hepatoesplénica compensada, al lado de los síntomas digestivos y generales ya relatados en la forma intestinal y hepatointestinal se asocia la hipertensión portal y la esplenomegalia, y ambas pueden estar asociadas a fenómenos hemorrágicos (epistaxis, petequias, hematemesis y melena). En la forma hepatoesplénica descompensada podemos encontrar al examen físico, además de la ascitis voluminosa, edema de miembros inferiores, ictericia, telangiectasias (arañas vasculares), «aliento hepático», eritema palmar, ginecomastia y caída de pelos (sobre todo torácicos, axilares y pubianos). La encefalopatía portosistémica puede detectarse después de episodios hemorrágicos, tratamiento excesivo con diuréticos, ingestión proteica acentuada y constipación intestinal, caracterizándose por la presencia de alteraciones de personalidad (irritabilidad, violencia y agresividad), insomnio, temblores musculares, clonus, aliento hepático, flapping, estupor y coma. Es más observado en las cirrosis y en fase avanzada de la esquistosomosis, principalmente cuando esta última se asocia a hepatitis B y al alcoholismo. (INSERTAR FIGURA 2)En algunas ocasiones, la esquistosomosis mansoni hepatoesplénica se asocia a glomerulopatía (15% de los casos), pancreatitis, hepatitis crónica, infecciones por enterobacterias (enterobacteriosis septicémica prolongada, caracterizada por cuadro febril prolongado superpuesto a la hepatoesplenomegalia esquistosomótica) y desórdenes hematológicos como el linfoma.En el diagnóstico diferencial se debe excluir, necesariamente, la cirrosis hepática micronodular (cirrosis de Laennec o cirrosis alcohólica). La cirrosis es más frecuente después de la cuarta década de vida, siendo la esquistosomosis hepatoesplénica vista más comúnmente entre los adultos jóvenes, de 16 a 30 años. Además de eso, la cirrosis hepática tiene una evolución insidiosa con inapetencia, astenia, cuadro dispéptico, en todo semejante a la esquistosomosis hepatoesplénica; sin embargo, las arañas vasculares, ictericia, eritema palmar, ascitis e hipotrofia muscular son más comunes en la cirrosis hepática, surgiendo apenas en los casos de esquistosomosis muy avanzada. Los cirróticos no soportan bien las hemorragias digestivas y muchos fallecen en el primer episodio de sangrado; esto no ocurre con los esquistosomóticos, que presentan repetidos episodios de hematemesis y melena.Otras posibilidades que deben ser recordadas son leucemia mieloide crónica compensada (se ha observado, en el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de la UFPE, que varios pacientes enviados por médicos del interior de Pernambuco con diagnóstico de esquistosomosis mansoni hepatoesplénica para realizar tratamiento quirúrgico, padecían leucemia mieloide crónica, diagnóstico revelado a través de la biopsia de médula ósea), linfomas (linfosarcoma o Hodgkin), enfermedades de almacenamiento (Gaucher, Niemann-Pick y Hand-Schuller-Christian) y sarcoidosis.Forma pseudoneoplásicaLa forma tumoral o pseudoneoplásica es bastante rara y simula adenocarcinoma de colon, en muchas situaciones. Se puede presentar como pólipos únicos o múltiples, estenosis o vegetaciones tumorales, las cuales crecen hacia la luz intestinal. Los hallazgos clínicos en esos casos incluyen la enterorragia y el dolor abdominal intenso y difuso (forma polipoide), además de la obstrucción intestinal, adelgazamiento progresivo, anorexia, tumoración palpable y distensión abdominal. La colonoscopia con biopsia puede esclarecer el diagnóstico.Formas vasculopulmonaresEl compromiso pulmonar en la esquistosomosis mansoni es más común de lo imaginado. Los estudios de necropsia han demostrado una incidencia de 20% a 30% de compromiso pulmonar, incluso en ausencia de signos. Esta forma clínica no se presenta como una manifestación aislada, a pesar de que en algunos enfermos ella pueda ser dominante. La mayoría de los pacientes también exhibe, asociada, la forma hepatoesplénica de la parasitosis.Clínicamente, se individualizan dos formas vasculopulmonares: la hipertensiva y la cianótica.Hipertensiva. Es la más comúnmente observada y se caracteriza por disnea de esfuerzo, palpitaciones, tos seca y dolor torácico constrictivo. Pueden ser igualmente observados astenia o fatiga extrema, adelgazamiento rápido, anorexia y signos de insuficiencia cardíaca.Al examen físico se encuentra un estado general comprometido, dedos en palillo de tambor, ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, auscultación respiratoria con roncus, sibilancias, frémito torácico disminuido y áreas de submatidez, además de edema de miembros inferiores. En la auscultación cardíaca se tiene hiperfonesis de P₂ con desdoblamiento constante, ritmo de galope y soplo sistólico.La evolución de los casos sigue un curso natural hasta la progresión al cor pulmonale. (INSERTAR FIGURA 3)Cianótica. Es curiosamente más observada en individuos de sexo femenino (proporción 2:1) y en portadores de esplenomegalias o pacientes ya esplenectomizados. Se presenta con cianosis generalmente discreta -atribuida a microfístulas arteriovenosas-, sobre todo en las extremidades, y dedos en palillo de tambor.Nefropatía esquistosomótica El compromiso renal en la esquistosomosis mansoni es más frecuente en la forma hepatoesplénica de la enfermedad. Aproximadamente 12% a 15% de las personas infectadas por el S. mansoni que presentan esta forma desarrollan una nefropatía esquistosomótica, que afecta a ambos sexos, con mayor prevalencia en adultos jóvenes en la tercera década de vida: la expresión clínica más importante de la enfermedad es el síndrome nefrótico.Podemos clasificar la nefropatía esquistosomótica en: (1) incipiente (fase I), en la cual las alteraciones sólo son observables con microscopia eletrónica; (2) proliferación mesangial (fase II), sin evidencia clínica y de laboratorio, aunque detectable a través de la microscopia óptica; (3) síndrome edemagénico (fase III), con alteraciones de laboratorio como proteinuria, cilindruria y hematuria; sin embargo, raramente con piuria; (4) síndrome nefrótico (fase IV), frecuentemente acompañada por grados variables de insuficiencia renal.El mecanismo fisiopatogénico es distinto. En las otras formas clínicas de la esquistosomosis, la formación de granulomas en torno de los huevos sería el evento más importante; en la nefropatía, la reacción inmunológica mediada por la formación de inmunocomplejos depositados en los glomérulos representa el probable mecanismo patogénico.Formas ectópicasSon consideradas como aquellas en las cuales la presencia del elemento parasitario -huevos o vermes adultos- se localizarían fuera del sistema porto-cava, el hábitat natural del helminto. Entre éstas se destaca la neuroesquistosomosis, y puede haber otras localizaciones para el parásito.Neuroesquistosomosis. Se conocen tres mecanismos por los cuales los huevos del S. mansoni se localizan en el sistema nervioso central (Malta, 1994): (1) embolización de huevos a través de la red arterial, por la presencia de anastomosis arteriovenosas previas; (2) migración de huevos a través de anastomosis entre los sistemas venosos portal y de Batson; (3) oviposición in situ, después de la migración anómala de los helmintos.A pesar de que la presencia de huevos es importante para el desencadenamiento de anormalidades neurológicas, no siempre éstas ocurrirán (hay relatos de necropsias de pacientes previamente asintomáticos que tenían huevos en su sistema nervioso central). Además, pueden encontrarse vermes adultos.El cuadro clínico dependerá, obviamente, de la localización de los huevos o vermes. Con frecuencia se refieren síntomas neurológicos que comprometen la médula espinal a nivel lumbar, con cuadro de mielitis transversa. En términos de diagnóstico diferencial, se hace importante la exclusión de otras causas, como por ejemplo neoplasias, para la enfermedad neurológica.Otras localizaciones. Son bastante raras, clínicamente no sospechadas, y en general establecidas por biopsia o necropsia. La mayoría de los casos son de exiguo interés clínico, con excepción de la neuroesquistosomosis, que reviste gran importancia médica. Otros ejemplos de ectopía en la esquistosomosis mansoni incluyen la apendicular, vesicular, pancreática, peritoneal, genitourinaria, miocardio, cutánea, esofágica, gástrica, tireoideana y suprarrenal.Esquistosomosis y sidaNo se tienen muchos datos en relación a la asociación entre esquistosomosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Algunos estudios parecen demostrar la existencia de una reacción inmunológica cruzada entre un factor infeccioso del virión de HIV-1 (vif) y un antígeno de superficie del S. mansoni. Así, la esquistosomosis determinaría también una alteración sensible de la función inmunitaria que podría interferir en la propensión del esquistosomótico al HIV y viceversa. En aquellos pacientes simultáneamente infectados por el HIV y parasitados por S. mansoni, la formación de granulomas es rara. Entre tanto, una reacción inmunológica perihuevo es observada en aquellos pacientes con sida en fase terminal y en aquellos pacientes portadores del HIV-1 y que están infectados por el S. mansoni.DiagnósticoAnte la sospecha clínica de esquistosomosis mansoni, basada en datos clínicos y epidemiológicos, está indicada la realización de diagnóstico por laboratorio. Pueden emplearse métodos parasitológicos e inmunológicos.Métodos parasitológicosEn el diagnóstico parasitológico es fundamental el examen de heces, con especial importancia para las técnicas de Lutz y Kato-Katz (esta última es una técnica cuantitativa, con gran aplicabilidad en la inferencia de la carga parasitaria). Detecta la presencia de huevos en las heces, lo que ocurre después del 45• día de infección. Hay importantes variaciones en la positividad del examen de heces, según factores tales como carga parasitaria, experiencia del laboratorista y tiempo de infección (cuanto más antigua la infección, en general, menor es la oviposición).La biopsia rectal, técnica indolora y de rápida ejecución, es también útil, y es de mayor positividad que el examen parasitológico de heces. Es muy importante en el control de cura y puede ser sistemáticamente adoptada con esta finalidad. También puede emplearse el raspado rectal, pero no presenta ventajas sobre la biopsia rectal. Las biopsias de tejido (intestino, hígado) también ofrecen el diagnóstico en el anáslisis histopatológico, y representan, sin embargo, más hallazgos que los métodos diagnósticos propiamente dichos.Pruebas inmunológicasLas reacciones inmunológicas son más empleadas en la fase crónica de la enfermedad (son positivas a partir del 25• día). Su importancia aumenta con la progresión (cronicidad) de la enfermedad. Las principales son la intradermorreacción (apropriada para investigaciones epidemiológicas y para el diagnóstico del paciente no oriundo de áreas endémicas con cuadro que sugiere la presencia de alteraciones relacionadas a la fase prepostural), reacciones de fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta, técnica inmunoenzimática (Enzyme linked immunosorbent assay [ELISA]) y ELISA de captura. Otros exámenes, tales como el test de aglutinación cercariana, reacciones circunovular o periovular (reacción de Oliver-Gonzalez), pericercariana (reacción cercariana de Vogel y Minning), de inmovilización del miracidio, radioinmunoensayo y hemaglutinación indirecta, se usan con menor frecuencia.Evaluación inespecíficaEn el hemograma encontramos, eventualmente, leucopenia y eosinofilia discreta a moderada y plaquetopenia. La anemia hemolítica C(hiperesplenismo) es poco común. Hay hipoalbuminemia leve en la forma compensada e intensa en la descompensada, con acentuada elevación de la gammaglobulinemia (en la fase crónica de la parasitosis se verifica elevación de IgG). En las pruebas de función hepática (en la fase compensada de la forma hepatoesplénica) las reacciones que prueban la función del hígado son normales excepto la fosfatasa alcalina y la î-GT, que se encuentran aumentadas. En la fase descompensada, verificamos discretas elevaciones de las transaminasas (100-200 UI), bilirrubinas (2 a 5 mg%) y tiempo de actividad de protrombina. Las pruebas de función renal, como dosaje de urea y creatinina se encuentran, en general, dentro de los valores de referencia, salvo en los casos de nefropatía esquistosomótica avanzada.Métodos complementariosAlgunos métodos deben ser empleados para la evaluación satisfactoria de los esquistosomóticos en las diferentes formas clínicas. Así, tienen importancia la telerradiografía de tórax (evaluación de la forma vasculopulmonar), el ecocardiograma (evaluación de la forma vasculopulmonar), la ultrasonografía abdominal (evaluación de la forma hepatoesplénica), endoscopia digestiva alta y baja (evaluación de la forma patoesplénica) y la esplenoportografía (evaluación de la forma hepatoesplénica), esta última en desuso después del advenimiento de la ultrasonografia con Doppler de flujo. (INSERTAR FIGURAS 4 Y 5)TratamientoAdemás del tratamiento específico, se deben considerar ciertas particularidades en la terapéutica de los diferentes estadios evolutivos de la esquistosomosis mansoni. En la fase aguda, la dermatitis cercariana se trata con antihistamínicos locales y corticosteroides tópicos asociados a los fármacos específicos. Los cuadros de fiebre toxémica pueden requerir internación, debiéndose indicar reposo, hidratación adecuada, uso de antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos. En la fase crónica, en las formas intestinal, hepatointestinal y hepatoespl„nica, se deben comtemplar medidas para disminuir el cuadro diarreico (cuando está presente) y los fenómenos dispépticos. En la forma hepatoesplénica, las conductas para reducción del riesgo de hemorragias digestivas, como la escleroterapia de várices de esófago y el uso de ß-bloqueadores, también son extremadamente relevantes.El tratamiento específico es realizado con los fármacos praziquantel y oxaminiquine.El praziquantel es un derivado del núcleo isoquinoleínico-pirazínico que actúa a nivel de la permeabilidad del calcio en las células del helminto y produce aumento de la concentración de ese ión con vacuolización y destrucción tegumentaria. Actúa contra las tres especies del género Schistosoma que parasitan el hombre (Quintas et al, 1993), y tambiém sobre Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana (inclusive las formas larvarias), Diphyllobothrium latum, Opisthorchis viverrini, Paragominus westermani, Dipylidium caninum, Fasciolopsis buski, Heterophytes heterophytes, Metagonimus yokogawai, Nanophyetus salmincola yClonorchis sinensis. El uso contra la Fasciola hepatica se encuentra en estudios. La dosis utilizada es de 40 mg/kg, en toma única, con curación en el 80% a 90% de los casos.Las reacciones adversas incluyen náuseas, dolores abdominales, cefalea, vértigos, somnolencia, palpitaciones, prurito, urticaria, vómito, cinetosis, diarrea, hipoacusia, hiporreflexia, alteraciones visuales y tremor. Estos síntomas y signos generalmente duran de 24 a 48 horas, desapareciendo espontáneamente.A pesar de que en investigaciones recientes no se le ha demostrado mutagenicidad o teratogenicidad, el fármaco no debe ser empleado en gestantes. Es excretado por la leche materna, siendo recomendado que las mujeres no amamanten el día en que el praziquantel va a ser administrado y durante las 72 horas subsecuentes. Está contraindicado en las insuficiencias hepática, renal y cardíaca graves, así como en la forma hepatointestinal descompensada.Oxaminiquine es un derivado tetraidroquinoleínico, con actividad estricta sobre el S. mansoni, que actúa en todos sus estadios evolutivos (Quintas et al, 1993). El mecanismo de acción es poco conocido (aparentemente se liga al material genético del parásito). La dosis es de 15 mg/kg en toma única para los adultos y de 20 mg/kg en toma única para niños.Los efectos colaterales más comunes atribuidos a la droga son vértigo, somnolencia, cefalea, manifestaciones neuropsíquicas (excitación, irritabilidad, convulsión, alucinaciones, etc.). Tambiém pueden ocurrir fiebre, hipertensión arterial, leucopenia y linfopenia transitorias. Para aliviar tales síntomas, se recomienda administrarla después de las comidas (café matinal o merienda).Está contraindicado en embarazadas, en los lactantes, en niños con menos de dos años de edad, en las insuficiencias renal, hepática y cardíaca descompensadas, y en casos de hipertensión portal descompensada. Además de eso, no debe ser utilizado en personas con epilepsia.Para el control de cura se realizan seis exámenes parasitológicos de heces (1 por mes o dos a cada dos meses) y/o una biopsia rectal en el sexto mes después del tratamiento (la cual debe ser, de preferencia, siempre realizada). La resistencia a los fármacos está descripta en la literatura. Entre tanto, en Brasil, no constituye un problema. Hay informes de una cepa resistente al oxaminiquine, sin descripción de resistencia al praziquantel.El tratamiento quirúrgico se realizado por diferentes técnicas, principalmente la esplenectomía (para la hipertensión portal con hiperesplenismo), anastomosis portocava (esta última en desuso por la mayor ocurrencia de encefalopatía hepática), anastomosis esplenorrenal y técnicas de reparación de las varices esofágicas. El transplante hepático viene siendo utilizado con buenos resultados, a pesar de las dificuldades técnicas relacionadas a falta de donantes e inherentes al procedimento.Profilaxis y controlEl control de la esquistosomosis en el país depende, principalmente, de la voluntad política de la clase dirigente, lo que es, de por sí, improbable en un país en que históricamente se acostumbró a relegar las migajas a los menos favorecidos (Siqueira-Batista, 1996). Es importante recordar que la evolución de la enfermedad no es generada sólo por la pobreza e ignorancia de la población, sino tambiém por el progreso desenfrenado y desorganizado. Se hace necesario que los médicos comprendan que el tratamiento completo de esta parasitosis incluye tanto la explicación del modo de infección como las medidas preventivas de la reinfección que estén a su alcance. Se ha de tener en mente -sin olvidarlo jamás- que el estado de privación cultural en el cual vive grande parte de la población pobre no debe ser confundido con deficiencia intelectual.Es en este contexto que los programas de control de la enfermedad han de ser desarrollados, tomando en consideración:* quimioterapia efectiva, en masa o individual;* control del huésped intermediario;* reducción de la contaminación del agua o del contacto con ésta;* vacunación;* modificación de las condiciones de vida de las poblaciones expuestas;* educación para la salud.Los medicamentos utilizados para eliminar los parásitos no impiden la reinfección, y de allí la necesidad de desarrollar una vacuna eficaz. Se debe considerar, entre tanto, que los esquistosomas son parásitos multicelulares que no se multiplican ni se dividen en el organismo humano; es decir, en caso de que no haya reinfección, y exceptuándose algunos parásitos que mueren «de vejez», una población de esquistosomas permanece relativamente estable y los parásitos adultos, cuyo papel patogénico específico es extremadamente débil, son los que inducen la inmunidad.En modelos experimentales y matemáticos se concluye que para reducir prácticamente a cero la incidencia de la enfermedad bastaría reducir de manera significativa la «masa» parasitaria. Así, existen perspectivas promisorias en cuanto a la posibilidad de desarrollar una vacuna eficaz y efectiva, siendo que para este fin están envueltos aproximadamente 15 grupos de pesquisa en todo el mundo.La Organización Mundial de la Salud, a través de la formación de un comité de especialistas de la enfermedad, elaboró un documento, publicado en 1993, con las siguientes conclusiones sobre las estrategias para el control de la enfermedad:* control de la morbilidad por medio de la utilización de quimioterapia; otras intervenciones, basadas en la educación para la salud y el establecimiento de fuentes de agua no contaminadas, representan medidas factibles y eficaces;* el control de la endemia es eficaz cuando forma parte del sistema de atención integral de salud de la población y cuando el sistema de atención primaria a la salud está bien desarrollado y capacitado para atender las necesidades de esta población;* los avances difieren en relación al control de las varias formas de esquistosomosis y deben ser adaptados de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad, los recursos y la cultura de los diferentes países;* el control de la esquistosomosis debe ser encarado como una meta a largo plazo, con elementos humanos comprometidos seriamente en su implementación. En cuanto los objetivos a corto plazo para la reducción de la prevalencia, éstos pueden ser alcanzados en 2 años en muchas áreas; un sistema de vigilancia epidemiológica debe ser mantenido y conducido por 10 a 20 años.Existen numerosas evidencias acumuladas de que las condiciones socioeconómicas están fuertemente asociadas a las tasas de morbilidad y de invalidez para enfermedades como la esquistosomosis, entre otras varias. Asociado a este hecho, la implementación de la asistencia primaria a la salud -con el reconocimiento de que la salud de una población está influenciada no sólo por los servicios de salud sino también por una serie de factores ambientales, sociales y económicos- se presenta como importante factor para la consolidación de estrategias de control. Condiciones básicas de sobrevivencia y de educación deben ser los alicientes de todo proyecto que vislumbre el control de la esquistosomosis, para el cual la participación de la población en todo el proceso de control de la enfermedad constituye un factor de irrefutable importancia.********************************* (CUADRO 1; 1 COLUMNA)(TITULO)Cuadro 1. Clasificación taxonómica del Schistosoma mansoni (Rey, 1992).(COLUMNA UNICA)Reino: AnimaliaSubreino: MetazoaFilo: Platyhelmintes Subfilo: PlatodaSuperclase: AcercomermorphaClase: DigeneaSubclase: ProsostomataSuperorden: FasciolideaOrden: SchistosomatidaSuborden: SchistosomatinaSuperfamilia: SchistosomatoideaFamilia: SchistosomatidaeSubfamilia: SchistosomatinaeGénero: SchistosomaEspecie: Schistosoma mansoni****************************************(EPIGRAFES DE LAS FIGURAS 1 A 4; SON FIGURAS ESCANEADAS, SIN PEGOTES)Figura 1. Ascitis voluminosa de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma hepatoesplénica descompensada (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 2. Radiografía de un paciente portador de esquistosomosis mansoni en la forma vasculopulmonar (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 3. Radiografía contrastada de esófago que muestra la presencia de várices voluminosas (fotografía del Prof. Donald William Huggins).Figura 4. Esplenoportografía que muestra las venas porta y esplénica con los calibres significativamente aumentados y la recanalización de la vena umbilical (fotografía del Prof. Donald William Huggins).*****************************************