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La mayoría de los países recopilan las estadísticas de mortalidad de la población en general a partir de los certificados de defunción. Esta información estadística es utilizada para muchos propósitos importantes, tales como el seguimiento de la salud de la población o la orientación en la asignación de fondos para las iniciativas de salud pública y para la investigación médica. Por lo tanto, es esencial que sea tan certera como sea posible. A pesar de que la mayoría de los médicos reconocen la importancia de mantener estadísticas de mortalidad precisas, las investigaciones han documentado que no reciben el adecuado entrenamiento en la aptitud para realizar los certificados de defunción.1-4La calidad de las estadísticas de mortalidad es sensible a los errores que pueden ocurrir en el proceso de confección del certificado de defunción. Los médicos pueden malinterpretar la información clínica y ello conducir a un diagnóstico inadecuado premortem. En algunas series de autopsias, el porcentaje de discrepancias importantes entre los diagnósticos premortemy postmortem ha alcanzado el 30%.5-9 En un reciente estudio con información de la base de datos de Framingham, los investigadores compararon las causas de muerte listadas por el médico asistente con la causa de muerte determinada por un panel de 3 médicos expertos.10 Utilizando los certificados de defunción como prueba diagnóstica con el panel de expertos como estándar de referencia, ellos establecieron que el valor predictivo positivo del certificado de defunción fue bajo, tanto para las coronariopatías (67.4%) como para el accidente cerebrovascular (58.7%), mientras que resultó bastante elevado para el caso del cáncer (95.1%). El valor predictivo negativo fue alto en las 3 situaciones mencionadas. Los autores de ese estudio concluyeron que las coronariopatías están significativamte sobrerrepresentadas en los datos de mortalidad, especialmente en el anciano.Es difícil aseverar cuán a menudo los médicos reconocen falsear la información en los certificados de defunción. Sin embargo, en una invstigación inglesa de 1993, Maudsley y Williams establecieron que casi el 20% de los médicos considerarían la modificación de la información de un certificado de defunción para ocultar diagnósticos que pudieran afectar a los miembros de la familia.1 El paso final del proceso de certificación es la codificación de la información a partir del certificado de defunción. Una persona entrenada en esta habilidad (un nosologista) emplea la información completada por el médico que certifica el deceso para asignar la causa de muerte a una enfermedad, dentro de las 17 categorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). Este paso se considera relativamente confiable11 pero, no obstante, la certeza de esta etapa está limitada por la de la información recibida a partir á9É3 del médico que efectúa la certificación.Diversas investigaciones han documentado que los errores médicos al completar la sección de causas de muerte tienen lugar hasta en la tercera parte de los certificados de defunción de la muestra analizada.12-15 En una auditoría hospitalaria en Canadá, Jordan y Bass evaluaron la precisión en la forma de completar el certificado según la especialidad del médico. Ellos revisaron los principales errores en los certificados de defunción, que fueron aquellos lo suficientemente significativos como para inducir a equivocación en la causa de muerte a un nosologista. Los departamentos de Oncología y de Medicina Familiar fueron los que presentaron menores porcentajes de error, mientras que los Medicina Interna tuvieron los más altos (hasta un 40% de los certificados). Estas variaciones pueden ser explicadas en parte por las diferencias en la población de pacientes tratados por estos grupos de especialistas. Los pacientes oncológicos a menudo disponen de diagnósticos confirmados histológicamente, lo cual puede facilitar el proceso de asignación de la causa de muerte. Los enfermos asistidos por el Departamento de Medicina Interna padecen frecuentemente problemas múltiples y complejos, lo cual conduce a mayores imprecisiones diagnósticas. La auditoría en nuestro propio hospital sobre los certificados de defunción completados por un médico residente del Departamento de Medicina Interna confirmó el alto porcentaje de errores documentado por Jordan y Bass.13Causas de inadecuada realización de los certificados de defunciónLa mayoría de los médicos nunca ha recibido una capacitación formal para la realización de un certificado de defunción.1-4,16 Los médicos consideran que el certificado de defunción es complicado y difícil de comprender. No tienen claro la terminología que acompaña a ese proceso ni comprenden los principios de redacción de una precisa declaración de la causa de muerte. Todos los que acordaron con la Organización Mundial de la Salud deben emplear un certificado de defunción similar al de la figura 1, para permitir la concordancia en la información recolectada. La sección «causa de muerte» comprende 2 partes. La Parte I se utiliza para la causa de muerte subayacente, así como la causa inmediata de muerte y otros antecentes que causen la muerte. La Parte II es usa para registrar otras situaciones médicas significativas y en algunas juridicciones se utiliza para consignar los factores de riesgo de la enfermedad, tales como tabaquismo.El concepto de «causa subyacente de la muerte» es uno de los que pueden provocar confusión entre los médicos. Las causas subyacentes de muerte son las enfermedades que desencadenan la sucesión de eventos que eventualmente conducen a la muerte del paciente y sin las cuales la muerte podría no haber ocurrido. Esta mención debe aparecer en el renglón inferior de la Parte I y debe ser tan específica etiológicamente como sea posible. Una situación o mecanismo de muerte inespecífico (cuadro 1) no debería nunca ser citado como una causa subyacente de muerte.17En nuestra auditoría, detectamos 3 tipos de errores importantes cometidos por los médicos cuando completan los certificados de defunción. El uso inapropiado de mecanismos («paro cardíaco») o ­7É3 afecciones («sepsis») inespecíficas como causas subyacentes de muerte son un error frecuente (15.8% de los certificados). El segundo tipo de error es invertir las causas inmediata y subyacente de muerte (error en la secuencia), que ocurre con la misma frecuencia que el anterior. Finalmente, algunos médicos enumeran diversas enfermedades específicas las cuales no están relacionadas de manera causal en la Parte I del certificado de defunción, todo lo cual podría ser interpretado por un nosologista como una causa subyacente de muerte (7.5% de los certificados). Los errores menores incluyeron el uso de abreviaturas y la ausencia de intervalos de tiempo. A pesar de que muchos médicos no completan el intervalo de tiempo, el nosologista encuentra muy útil esta información para interpretar la precisión del certificado de defunción y, en caso de una declaración de «causa de muerte» deficientemente completada, darle una interpretación apropiada. Los errores menores fueron extremadamente comunes en nuestra muestra, de modo que la mayoría de los certificados contenían por lo menos un error menor.Propuestas para mejorar la habilidad de los médicos para completar en forma precisa los certificados de defunciónSe han propuesto varios métodos para mejorar la precisión de la información procedente de los certificados de defunción (cuadro 2).Está claro que la experiencia por sí sola no mejora la pericia del médico en esta área. En 1996, Messite y Stellman usaron 6 esquemas clínicos para evaluar la precisión de los médicos al asignar causas de muerte.2 Compararon la respuesta de los estudiantes de medicina, los residentes de Medicina Interna y los facultativos de Medicina Interna. En general, el nivel de coincidencia entre la causa correcta de muerte y las causas citadas por los participantes fue de sólo el 56% y no existieron diferencias en la precisión lograda entre los 3 grupos.El mejoramiento en la calidad de los equipos hospitalarios se describió como un método que mejora la precisión de la información de los certificados de defunción. Los equipos revisaron los certificados de defunción; cuando se identificaron errores, se citó al médico que emitió el documento y se le solicitó que lo corrigiera. En un estudio, muy pocos de los médicos que realizan certificados respondieron a la solicitud de modificar sus certificados, lo cual limita la eficacia de esta estrategia.18A pesar de que algunas escuelas médicas incluyen el tema «certificación de la muerte» en sus programas, la importancia clínica de la cuestión se reafirma mediante intervenciones educativas dirigidas a los médicos en ejercicio de la profesión y a los de reciente graduación. Las intervencies educativas han comenzado en diversos países a lo largo del mundo.12,19 En nuestro centro, implementamos una serie de seminarios de 90 minutos para médicos residentes en Medicina Interna. La reunión de trabajo focalizó sobre la importancia de consignar información precisa en los certificados de defunción, la terminología de los certificados y el proceso de redacción de la declaración de causas de muerte. El componente didáctico del procedimiento se extendió durante 15 minutos y en el tiempo restante se siguió una ­7É3 modalidad interactiva. Nosotros desarrollamos viñetas clínicas basadas en errores que habíamos observado en la auditoría de certificados de defunción. El juez de Instrucción en Primera Instancia regional asistió a los seminarios siempre que fue posible de modo tal de actuar como un refuerzo en el desarrollo de los casos. Los participantes debieron completar un simulacro de certificado de defunción para completar cada viñeta. Se identificaron los errores comunes y el grupo discutió la causa correcta de muerte en cada caso.En una audiencia a ciegas para evaluar la precisión de la información disponible a partir del certificado de defunción, antes y después del seminario educativo, nosotros detectamos una mejoría significativa en el porcentaje de errores mayores. Por lo menos un error importante había sido detectado en el 32.9% de los certificados completados antes del cursillo, mientras que en los certificados posteriores se observó una disminución de errores mayores que alcanzó al 15.7% (p=0.01; prueba de Chi cuadrado). Existió una reducción significativa en el uso de «mecanismos» como causa de muerte y de secuencia inapropiada de la información. No detectamos reducciones significativas en los errores menores y a pesar que comentamos los potenciales efectos adversos de este tipo de fallas sobre la calidad de los datos, nuestros cursos focalizaron sobre errores importantes, lo cual puede explicar la ausencia de cambios.Nuestra investigación tiene varias limitaciones. No aleatorizamos los médicos residentes en el estudio: todos los médicos que formaban parte de los servicios de Medicina Interna de nuestro hospital duante un período de 6 meses fueron invitados a participar de la reunión del encuentro. Además, debido al rápido recambio de médicos residentes en nuestro hopital, fuimos incapaces de estudiar la persistencia en los cambios en la práctica de certificación de los médicos que asistieron a las reuniones de trabajo. Por último, no podemos excluir un efecto Hawthorne como posible explicación de nuestros resultados favorables. A pesar de que no informamos a los residentes acerca de nuestra intención de revisar los certificacdos de defunción luego de la realización del encuentro, los residentes avanzados son miembros del Comité de Revisión de Mortalidad de nuestro hospital, donde el proyecto había sido discutido.Pocas intervenciones educativas han intentado medir los cambios en la práctica de certificados médicos. Weeramanthri y colaboradores entregaron material escrito a los médicos de domicilio de un hospital escuela de Australia y compararon las tasas de error de los certificados de defunción del mes previo y del posterior de la intervención.19. A pesar que mejoraron los porcentajes de error, las diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Dado que los intentos de cambios en las conductas médicas a partir de información escrita son a menudo poco exitosos, nosotros ensayamos aumentar el logro de dichos cambios utilizando un método de aprendizaje interactivo e involucranado la opinión de un experto (juez de Instrucción regional) en el proceso.20Perspectivas futurasLa necesidad de mejorar la calidad de las bases de datos sobre ­7É3 mortalidad es reconocida en todo el mundo. El organismo responsable de recoger las estadísticas de mortalidad de Canadá ha reconocido la necesidad de incrementar la educación médica en esta área. Con su apoyo, nosotros esperamos ofrecer seminarios a todos los médicos en el primer año de su capacitación de posgrado, cuando la información tiene mayor importancia clínica. Eventualmnete, esperamos extender esta actividad para incluir médicos practicantes como parte de un programa de educación médica permanente. El desarrollo e implementación de programas educacionales en el mundo debería ser recomendado para mejorar la precisión de las estadísticas de mortalidad de la población general.Nota del autorPara aquellos lectores interesados en probar sus cualidades en la emisión de certificados de defunción, yo sugeriría 2 sitios de la Web. Ambos contienen viñetas clínicas en las que puede escribirse la correspondiente causa de muerte. Las declaraciones correctas de causa de muerte, así como las explicaciones de las respuestas, son proporcionadas también en dichos sitios.1) www.thename.org2) www.cma.ca/cmaj/vol-158/issue-10/1317-case.htm******************************************* (CUADRO 1; 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 1. Mecanismos de muerte y afecciones inespecíficas.(COLUMNA 1)Mecanismos de muerte Paro cardíacoParo respiratorioEMD/PEAAsistolia(COLUMNA 2)Afecciones inespecíficasDeshidratación SepsisInsuficiencia multiorgánica Cirrosis e insuficiencia hepáticaUremia e insuficiencia renalInsuficiencia cardíacaHemorragiaHernia del uncusOtras**************************************** (CUADRO 2)(TITULO)Cuadro 2. Métodos para mejorar la precisión del médico en el certificado de defunción. ­7É3 (COLUMNA UNICA)Cambios en el formato de la sección «causa de muerte». Atender a la complejidad del equipo.Mejoramineto en la caliad de equipos hospitalariosTemario médico en el pregradoExámenes con preguntas sobre certificaciónSeminarios internos obligatorios de educación************************************************ (FIGURA 1)(EPIGRAFE)Figura 1.(PEGOTES)Causa de muerteParte ICausa inmediata de muerteAntecedentes causales, si existen, que desembocan en la causa inmediata, estableciendo la causa subyacente posteriormenteParte IIOtras afecciones significativas que contribuyen a la muerte pero no se encuentran causalmente relacionadas a la causa inmediata (a)debido a, o como consecuencia de(b)debido a, o como consecuencia de(c)Intervalo aproximado entre la aparición y la muerte*********************************