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Este artículo, que actualiza un trabajo previo de nuestro grupo,1 describe las principales evidencias sobre la relación de la ingesta de cantidades moderadas de alcohol con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. A partir de dichas evidencias se realizan recomendaciones relativas al consumo de bebidas alcohólicas. Muchas de las evidencias proceden de estudios realizados en España, Francia y países anglosajones, pero la mayoría de las conclusiones probablemente también son aplicables a la comunidad latinoamericana.Las acciones para prevenir la enfermedad y mejorar la salud pueden clasificarse en dos grandes tipos. Las de salud pública, dirigidas a grupos de sujetos o poblaciones, y las de medicina preventiva, realizadas de forma individual en el curso de una entrevista entre un paciente y un profesional sanitario. Entre las acciones de salud pública se encuentran las legislativas, como las que regulan la publicidad, venta o fiscalidad de productos, y las informativas y educativas, a través de los medios de comunicación social. Las principales actividades de medicina preventiva son las vacunaciones, la quimioterapia, el cribado de enfermedades y factores de riesgo, y el consejo médico-sanitario. Esta última es las más importante en el tema que nos ocupa. Por todo ello, organizaremos este artículo en dosgrandes secciones, la que afecta a las poblaciones y la que concierne a los individuos.El alcohol y sus efectos en las poblacionesLas evidenciasLa mortalidad por enfermedad isquémica del corazón (EIC) en España es de las más bajas del mundo. El efecto combinado de una dieta rica en frutas, verduras, carbohidratos complejos y grasas monoinsaturadas, y pobre en grasas saturadas y carbohidratos simples (azúcares) probablemente es responsable, en parte, de esta mortalidad tan baja. El consumo moderado y regular de alcohol, generalmente en forma de vino con las comidas, es un componente tradicional de la dieta mediterránea y es posible que contribuya a sus efectos saludables.2 ­7É3 Entre las evidencias más sugerentes sobre el efecto del alcohol de la dieta mediterránea se encuentran las relacionadas con la llamada «paradoja francesa» de la mortalidad por EIC. La mortalidad por EIC en diferentes países aumenta con el consumo de grasas saturadas. Sin embargo, Francia tiene una mortalidad por EIC mucho más baja de la que sería de esperar por su elevado consumo de grasas saturadas. Uno de los factores que podrían contribuir a esa menor mortalidad es el importante consumo de vino. Esta hipótesis se formuló porque la correlación entre el consumo de grasas procedentes de productos lácteos y la mortalidad por EIC se elevó, pasando de r=0,73 a r=0,87, cuando fue ajustada por el consumo de vino. Es decir, cuando se excluye el efecto del consumo de vino, la mortalidad francesa se eleva hasta acercarse a la esperada por su consumo de grasas.3 En España, el mayor consumo de vino en el norte y oeste del país se asocia a menor mortalidad por EIC y enfermedad cerebrovascular (ECV), en relación a las regiones del sur y levante (figura 1). En concreto, la correlación entre el consumo de vino y la mortalidad por EIC y enfermedad cerebrovascular a nivel provincial, ajustada por varios factores dietéticos y otros hábitos de vida, es respectivamente -0.31 y -0.32.4,5 Además en España se ha producido un importante descenso de la mortalidad por ECV en el período 1975-1993. Este descenso, que ha afectado más a las provincias del norte del país, se ha asociado a una disminución del consumo total de vino y a un aumento del consumo moderado en especial en dichas regiones.6,7 Todas estas evidencias pueden contribuir a explicar la «paradoja española» de la mortalidad cardiovascular. Las regiones del norte son las que tienen menor mortalidad por EIC a pesar de su mayor consumo de grasas saturadas, y esta menor mortalidad podría deberse en parte a la acción de factores «protectores» como el consumo de vino.Sin embargo, hay que interpretar estas evidencias con prudencia pues es posible que la asociación entre el consumo de alcohol y la menor mortalidad por EIC se deba a otros componentes de la dieta, hábitos de vida o factores ambientales que se asocian tanto al consumo de alcohol (sobre todo en forma de vino) como a la EIC2. También se ha sugerido que la explicación de estos patrones geográficos de la mortalidad cardiovascular pueden ser debidos a influencias ambientales en el período perinatal y la primera infancia, en particular mala nutrición.8 Por otro lado, los estudios no siempre son consistentes. Un análisis reciente del estudio de «los siete países», con una cuidadosa medida del consumo de alcohol y otras variables dietéticas, no consiguió observar el efecto protector del alcohol sobre la mortalidad por EIC.9 También es posible que la aparente protección del alcohol sea sólo consecuencia de que los recientes aumentos del consumo de grasas saturadas, que nos alejan de nuestra dieta tradicional, no se hayan traducido todavía en aumentos de la mortalidad por EIC en los países mediterráneos, pero lo hagan en el futuro.2,10 Por otro lado, los países que más alcohol consumen, y los que han aumentado su consumo recientemente, son los que más efectos nocivos del alcohol están sufriendo.11,12 Además estos países ­7É3 tienen mayor número de bebedores excesivos y de personas con dependencia alcohólica, los individuos que con más frecuencia presentan los efectos nocivos del alcohol.12Implicaciones para la salud públicaEl consumo de alcohol no debe aumentar en la mayoría de los países del mundo, y en concreto en los que, como España, ya tienen un consumo elevado.13 En primer lugar, porque produciría un aumento de bebedores excesivos y personas dependientes del alcohol. En segundo lugar, por las todavía débiles evidencias del efecto del consumo de vino, incluso moderado, reduciendo la mortalidad cardiovascular española en relación a la de otros países, o de unas regiones españolas en relación a otras. En tercer lugar, porque la población española ya tiene un bajo riesgo cardiovascular en el contexto internacional pero tiene una elevada accidentalidad (por tráfico y accidentes laborales) y mortalidad por cirrosis en relación a otros países europeos, que podría verse agravada por el aumento en el consumo de alcohol.14 Por último, creemos que los mensajes a la población general promoviendo el consumo incluso moderado de alcohol son peligrosos, porque pueden elevar el consumo de alcohol en el seno de la población y ser nocivos para su conjunto. Además, dichos mensajes pueden elevar el número de bebedores excesivos. En un estudio reciente hemos observado que en las regiones españolas en las que el consumo moderado de alcohol es mayor, la prevalencia de bebedores excesivos también es más alta (cuadro 1).15 Asimismo, el descenso del consumo de alcohol en España en los últimos años nos ha permitido comprobar que las regiones donde la disminución del consumo moderado ha sido más importante también han experimentado una mayor reducción de la proporción de bebedores excesivos.16 El alcohol y sus efectos en los individuosLas evidenciasMás de 50 estudios de casos y controles y de cohortes sugieren que el consumo moderado de alcohol reduce el riesgo de EIC en varones y en mujeres. El descenso del riesgo en bebedores moderados en relación a los abstemios de toda la vida es del 30% al 50%.17,18 Por consumo moderado se entiende el consumo habitual de 10 a 30 gramos de alcohol/día. Dado que las mujeres metabolizan el alcohol más lentamente que los varones, y que como media tienen menor volumen corporal, el límite superior del consumo moderado en las mujeres es 20 gramos/día. El consumo de 20-30 gramos de alcohol es aproximadamente el de dos-tres bebidas alcohólicas, sean envases de cerveza de 330 ml, vasos de vino de 80 ml, o las cantidades habituales en una copa de bebidas espirituosas (anís, cognac, whisky, etc.).Los estudios sobre los efectos del consumo de mayores cantidades de alcohol no son consistentes. En muchos trabajos se ha observado un menor riesgo de EIC en comparación con los abstemios (relación dosis-respuesta negativa, gráfico en forma de «L»), pero en otros trabajos el mayor consumo de alcohol se ha asociado a una elevación del riesgo de EIC (relación en forma de "J").19 ­7É3 Hay varios mecanismos posibles del efecto protector del alcohol sobre la EIC. En primer lugar, el consumo de alcohol eleva las fracciones HDL₂ y HDL₃ de las lipoproteínas plasmáticas de alta densidad, que a su vez reducen el riesgo cardiovascular. Este efecto, reductor del mecanismo ateromatoso de la EIC, parece dar cuenta de al menos el 50% de los efectos protectores del consumo de alcohol. Además hay evidencias de que el alcohol disminuye la agregación plaquetaria y aumenta los niveles de plasminógeno tisular. Por tanto, el alcohol también actuaría reduciendo el mecanismo trombótico de la EIC.17,18Aunque se ha especulado mucho sobre los mayores beneficios del consumo de vino en relación al consumo de cerveza y bebidas espirituosas, parece que los principales beneficios derivan de la ingesta de alcohol y no de los otros componentes de las bebidas alcohólicas, que son los que varían según el tipo de bebida.20 El efecto más favorable del consumo de vino en algunos estudios puede deberse a que es la bebida que aporta la mayor parte de alcohol en los países mediterráneos, su patrón de consumo (con las comidas y poco compulsivo), y a otros hábitos de vida y factores psicosociales favorables para la salud que se asocian más al consumo de vino que al de cerveza o bebidas espirituosas. El alcohol también parece reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular de origen isquémico, la más frecuente en los países occidentales. Sin embargo, parece que eleva el riesgo de hemorragia intracerebral y subaracnoidea.21-23 Además, incluso cantidades moderadas de alcohol elevan la presión arterial. Sin embargo, este efecto nocivo del alcohol sobre la presión arterial no parece contrarrestar más del 20% de la reducción del riesgo de EIC atribuible al alcohol.24 Es bien sabido que el alcohol también tiene efectos no cardiovasculares. El consumo moderado de alcohol aumenta el riesgo de enfermedades hepáticas, pancreatitis, gastritis, el cáncer orofaríngeo, de esófago, estómago y páncreas, la miocardiopatía, y las muertes violentas (accidentes de tránsito, homicidios y suicidios).11 Además ya hay evidencias de que el consumo moderado de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres jóvenes25 y, posiblemente, también el de cáncer de colon26. Teniendo en cuenta todo lo anterior, no parece que globalmente ni siquiera cantidades moderadas de alcohol se asocien a una reducción de la mortalidad general.27 Por último, un aspecto clave por sus implicaciones preventivas es que los beneficios y perjuicios del consumo moderado de alcohol varían con la edad y el riesgo basal de EIC (figura 2). En los menores de 50 años los beneficios del consumo moderado de alcohol son relativamente pequeños y son superados por los importantes perjuicios no cardiovasculares (muertes violentas y enfermedades digestivas fundamentalmente, y cáncer de mama en mujeres) asociados a consumos de alcohol de incluso 10 gramos/día. En estas personas el consumo moderado de alcohol aumenta la mortalidad general. Por el contrario, en las personas de 50 o más ­7É3 años la relación beneficios cardiovasculares-riesgos no cardiovasculares del consumo moderado de alcohol suele ser favorable, reduciéndose la mortalidad general. Esto también es cierto cuando se considera a las personas de 50 y más años como de alto riesgo cardiovascular y al contrario. La mortalidad general aumenta con el consumo de alcohol de forma más rápida entre los que carecen de factores de riesgo cardiovascular que entre los que tienen un riesgo cardiovascular alto (figura 2).28 Implicaciones para la medicina preventiva–Debe el médico recomendar el consumo moderado de alcohol a sus pacientes para mejorar su salud29-32 Ni el consumo ni la abstinencia deben recomendarse de forma generalizada. El consejo debe ser individualizado, prudente, basado en el sentido común y en las preferencias de los pacientes. Recomendamos abstinencia de alcohol a niños, mujeres embarazadas, pacientes con enfermedades agravables por el alcohol (trastornos digestivos, hemorragia cerebral, etc.), en el trabajo, conduciendo un vehículo a motor o en cualquier actividad potencialmente dificultada por el alcohol. No recomendamos el consumo de alcohol a quien le desagrada, pues es posible conseguir los mismos y mayores beneficios de otras formas, como el ejercicio físico regular y de intensidad moderada, la baja ingesta de grasas saturadas y sal, etc. Tampoco lo recomendamos a personas jóvenes o de bajo riesgo cardiovascular. Además en las mujeres debemos informar sobre el posible riesgo de cáncer de mama, incluso con consumos moderados. También advertimos, especialmente a los varones jóvenes, del aumento de riesgo de accidente de tráfico incluso con consumos moderados de alcohol. Sin embargo, las personas mayores de 50 años o con varios factores de riesgo cardiovascular que consuman con agrado cantidades moderadas de alcohol, especialmente con las comidas, pueden mantener el hábito y obtener beneficios para la salud. Pero deben ser informados de los riesgos, sobre todo no cardiovasculares, de consumos más altos. Por último, probablemente los médicos, y los pacientes, no estamos todavía preparados culturalmente para estimular el consumo de alcohol en personas de edad avanzada que no lo hayan hecho espontáneamente. Bibliografía1. Rodríguez Artalejo F, Villar Alvarez F, Juan del Rey Calero J. El alcohol y la enfermedad cardiovascular. JANO 1998; 54:208-211.2. Rimm EB, Ellison RC. Alcohol in the Mediterranean diet. Am J Clin Nutr 1995; 6 (Supl):1378S-1382S.3. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary disease. Lancet 1992;339:1523-1526.4. Rodríguez Artalejo F, Banegas JR, García Colmenero C, del Rey Calero J. Lower consumption of wine and fish as a possible explanation for higher ischaemic heart disease mortality in Spain\'s Mediterranean region. Int J Epidemiol 1996; 25: 1196-1201.5. Rodríguez Artalejo F, Guallar Castillón P, Gutiérrez-Fisac JL, Banegas JR, del Rey Calero J. Socioeconomic level, sedentary lifestyle and wine consumption as possible explanationsfor geographical distribution of cerebrovascular disease ­7É3 mortality in Spain. Stroke 1997; 28: 922-928.6. Rodríguez Artalejo F, Guallar-Castillón P, Banegas Banegas JR, de Andrés Manzano B, del Rey Calero J. Consumption of fruit and wine and the decline in cerebrovascular disease mortality in Spain (1975-1993). Stroke 1998; 29: 1556-1561.7. Rodríguez Artalejo F, Guallar-Castillón P, Banegas Banegas JR, de Andrés Manzano B, del Rey Calero J. Wine consumption and cerebrovascular disease mortality in Spain. Stroke1999; 30: 187-188.8. Barker DJP. Commentary: intrauterine nutrition may be important. BMJ 1999; 318:1477-1478.9. Kromhout B, Bloemberg BPM, Feskens EJM, Hertog MGL, Menotti A, Blackburn H. Alcohol, fish, fibre and antioxidant vitamins intake do not explain population differences in coronary heart disease mortality. Int J Epidemiol 1996; 25: 753-759.10. Law M, Wald N. Why heart disease mortality is Spain (1975-1993). Stroke 1998; 29: 1556-1561.11. Salleras Sanmartí L, Bach Bach L. Alcohol y salud. En: Piédrola Gil G, del Rey Calero J, Domínguez Carmona M, et al. Medicina Preventiva y Salud Pública, 9¦ ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1991: 1278-1293. 12. Oficina Regional para Europa. Organización Mundial de la Salud. Plan Europeo de Actuación sobre el Alcohol. Rev Esp Salud Pública 1995; 69: 361-383. 13. Robledo T, Rubio J, Gil E. Alcohol y salud. En: Navarro C, Cabasés JM, Tormo MJ. La salud y el sistema sanitario en España: Informe SESPAS 1995. Barcelona: SG-SESPAS, 1995: 101-111. 14. Alonso I, Regidor E, Rodríguez C, Gutiérrez-Fisac JL. Principales causas de muerte en España, 1992. Med Clin (Barc) 1996; 107: 441-445. 15. Rodríguez Artalejo F, de Andrés Manzano B, Banegas Banegas JR, Guallar-Castillón P, del Rey Calero J. The association of moderate consumption of alcohol with rates of heavy drinking and abstinence in Spain. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23 (9): 1-5. 16. Rodríguez Artalejo F, de Andrés Manzano B, Banegas Banegas JR, Guallar-Castillón P, Villar Alvarez F, del Rey Calero J. La disminución del consumo moderado de alcohol se ha asociado a un descenso de los bebedores excesivos en España en el período 1987-1993. Med Clin (Barc) 1999. En prensa. 17. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM, Satterfield S, Herbert P, O\'connor GT, et al. The primary prevention of myocardial infarction. N Engl J Med 1992; 326: 1407-1416. 18. Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1995; 332: 1758-1766. 19. Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev 1993;1 5: 328-351. 20. Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, Stampfer MJ. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits BMJ 1996; 312: 731-736. 21. Camargo CA Jr. Case-control and cohort studies of moderate alcohol consumption and stroke. Clin Chim Acta 1996; 246: 107-119. ­7É3 22. Caicoya M, Rodríguez T, Corrales C, Cuello R, Lasheras C. Alcohol and stroke: a community case-control study in Asturias, Spain. J Clin Epidemiol 1999; 52: 677-684. 23. Lepp"l" JM, Paunio M, Virtamo J, Fogelholm R, Albanes D, Taylor PR, Heinonen OP. Alcohol consumption and stroke incidence in male smokers. Circulation 1999; 100: 1209- 1214. 24. Klatsky A. Blood pressure and alcohol intake. En: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2¦ ed. Nueva York: Raven Press, 1995: 2649-2667. 25. Longnecker MP. Alcoholic beverage consumption in relation to risk of breast cancer: meta-analysis and review. Cancer Causes Control 1994; 5: 73-82. 26. Kune GA, Vitetta L. Alcohol consumption and the etiology of colorectal cancer: a review of the scientific evidence from 1957 to 1991. Nutr Cancer 1992; 18: 97-111. 27. Leino EV, Romelsj" A, Shoemaker C, Ager CR, Allebeck P, Ferrer HP, et al. Alcohol consumption and mortality. II. Studies of male populations. Addiction 1998; 93: 205-208. 28. Klatsky AL, Armstrong MA, Friedman GD. Alcohol and mortality. Ann Intern Med 1992; 117: 646-654. 29. Friedman GD, Klatsky AL. Is alcohol good for you health N Engl J Med 1993;329:1882-1883. 30. Pearson TA, Terry P. What to advise patients about drinking alcohol. The clinician\'s conundrum. JAMA 1994; 272: 967-968. 31. Jackson R, Beaglehole R. Alcohol consumption guidelines: relative safety vs absolute risks and benefits. Lancet 1995; 346: 716. 32. Pearson TA. Alcohol and heart disease. Circulation 1996; 94: 3023-3025. ******************************* (CUADRO 1; 22 FILAS × 5 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 1. Relación de la media y la mediana del consumo moderado de alcohol con la prevalencia de consumo excesivo en las 17 regiones de España, por sexo y tipo de bebida. Tomado de la cita 15. (TIPEADO POR FILAS)(1)MediaMediana(2)Definición de bebedor excesivo Coeficiente de correlación de Pearson (p) Coeficiente de regresión (95% CI)**Coeficiente de correlación de Pearson (p) Coeficiente de regresión (95% CI)**(3) Varones (unidades/semana [prevalencia]) ­7É3 (4)Vino(5)>49 (10%)*0.74 (0.001)4.4 (2.2-6.6)0.84 (<0.001)1.3 (0.8-1.7) (6)>21 (12%)0.77 (0.001)6.8 (3.7-10.1)0.87 (<0.001)1.5 (1.0-1.9)(7)Cerveza(8)>12 (10%)*0.57 (0.016)5.0 (1.9-8.1)0.76 (<0.001)2.0 (1.1-3.0)(9)>21 (7%)0.61 (0.004)3.0 (0.6-5.4)0.68 (0.003)1.6 (0.7-2.5)(10)Espirituosas(11)>14 (10%)*0.45 (0.068)3.8 (-0.3-8.0)0.85 (<0.001)0.9 (0.6-1.2)(12)>21 (6%) 0.43 (0.086) 2.5 (0.4-5.4)0.87 (<0.001)0.8 (0.5-1.1)(13)Mujeres (unidades/semana [prevalencia])(14) ­7É3 Vino(15)>5 (10%)*0.27 (0.298) 25.7 (-25.2-76.6)0.79 (<0.001)2.2 (1.3-3.1)(16)>14 (5%) 0.62 (0.007)8.8 (2.8-14.8)0.84 (<0.001)1.5 (1.0-2.1)(17)Cerveza (18)>2 (10%)*0.52 (0.032)53.4 (5.4-101.3)0.61 (0.009)4.2 (1.2-7-2)(19)>14 (1%)0.59 (0.016)1.5 (0.4-2.6)0.43 (0.083)0.4 (-0.5-0.9) (20)Espirituosas (21)>1 (10%)* 0.31 (0.225)98.4 (-67.1-263.9)0.36 (0.151)1.3 (-0.5-3.0) (22)>14 (1%) 0.43 (0.088)2.9 (-0.5-6.2) 0.77 (<0.001) 0.8 (0.4-1.2)(NOTA AL PIE DEL CUADRO)* Percentil 90 para cada sexo. Una unidad contiene 10 g de alcohol puro. ** Intervalos de confianza 95%******************************* ­7É3